多發傷救治及進展

趙鴻斌

黃石中心醫院醫院急診科

一、多發傷概況

1、定義

由于認識上的不一致，對多發傷有多種解釋。Doland醫學詞典說：凡多于一個機體系統的損傷均稱為多發傷。NATO野戰外科學指出：多發傷患者常有多個臟器或多個部位損傷，并有多個臟器功能系統的病理生理紊亂，休克發生率高，程度嚴重，常有致死性后果。我們現在對多發傷的理解是：多發、傷重、并發癥多、死亡率高，其定義為：同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，即使這些創傷單獨存在，也屬于較嚴重的創傷。該定義較為準確，但其不足是對“嚴重損傷”的界定不十分清楚。

1994年的全國首屆多發傷學術會議上，建議多發傷的定義如下：多發傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據AIS-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴重程度則視其ISS值而定，凡ISS＞16者定為嚴重多發傷。目前臨床上通常所說的多發傷實際上就是指的嚴重多發傷。公認多發傷定義多發傷是指在同一外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位；組織、器官、受到的嚴重創傷，其中之一是危及命的或伴有嚴重休克。

2、易混淆的概念

⑴多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發傷者不屬于多處傷，但戰傷統計時，常將多發傷與多處傷合稱為多處傷。

⑵多系統傷：多個重要生命系統同時發生損傷，嚴重的創傷仍屬多發傷。因多發傷常表現為多系統傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應用。

⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應用。

⑷復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。

⑸混合傷：兩種以上的機械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈、刃器等。

⑹聯合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續性損傷。常見的有胸腹聯合傷、眶顱聯合傷等。從廣義上講，聯合傷亦稱多發傷。

3、致傷因素創傷是當今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發達國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創傷已成為我國城市的第5位死因和農村的第4位死因，而對傷員生命威脅最大的是多發傷，占全部創傷的1%~1.8%，占爆炸事故的50%以上。多發傷常由各種機械性的鈍力和利器所傷，如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。目前交通事故已成為平時多發傷的主要原因，已被公認為當今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內瓦發表的“世界災難報告”稱，自汽車問世1個世紀以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。報告預測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數將高于呼吸道感染、結核病和癌癥造成死亡人數。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數的2.8%，至2020年將升至第3位。隨著我國機動車輛的迅猛增長，自2001年以后交通事故死亡人數每年增加10%，2002年發生交通事故77萬起，死約11萬人，傷56萬余人，今年上半年已死亡7萬余人，高居世界首位。因此，多發傷的救治已成為急診醫學一個具有挑戰性的重要課題。4、死因特點多發傷患者傷后通常有三個高峰：⑴第一死亡高峰是傷后數分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；⑵第二死亡高峰出現在傷后6-8小時以內，約占30%，主要死因為腦內血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；⑶第三死亡高峰約在傷后數天或數周出現，約占傷亡人數的20%，主要死因為嚴重感染膿毒癥和多器官功能衰竭。5、臨床特點多發傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷情變化快，傷情錯綜復雜，涉及多個部位和器官，其嚴重程度不僅僅是各專科損傷的簡單相加，而具有自身特點。

⑴生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高：多發傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內死亡。多發傷受傷部位越多，死亡率越高。據報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。頭、胸、腹多發傷占84.4%，顱腦傷伴休克者死亡達90%。

⑵休克發生率高：多發傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發生率一般為50%，胸腹聯合傷為67%。

⑶嚴重低氧血癥發生率高：多發傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：①呼吸困難型，缺氧現象較明顯，易于識別；②隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發生呼吸停止。

⑷容易漏診：由于多發傷創傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，多部位多系統的創傷同時存在，大多數傷員不能訴說傷情，如果醫師缺乏經驗，易于發生漏診，早期漏診率為15%左右。主要原因：①未能按多發傷搶救常規進行重點檢查；②專科醫生受專業限制只滿足于本專科診治，而忽略了其他部位創傷；③易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創傷；④某些閉合傷或內臟損傷的癥狀和體征早期表現不明顯，沒有引起重視。多發傷時如漏診胸、腹、腹膜后內出血，往往會失去搶救機會。這是多發傷搶救中一個值得注意的問題。

⑸多發傷存在處理順序上問題：多發傷約有半數以上需要手術治療。由于各個創傷的部位、嚴重程度和所累及的內臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴重但實際上足以威脅生命的創傷。

⑹傷后并發癥和感染發生率高：由于嚴重創傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導管的使用，使傷后感染發生率高，并發癥多，尤其多臟器功能衰竭發生率高。據統計，創傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。（7）MODS發生率高

損傷衰竭的臟器越多、死亡率越高。SIRS(全身炎癥反應綜合癥)MODS(多器官功能障礙綜合癥)MOF(多器官功能衰竭綜合癥)（8）致殘率、死亡率高

早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數分鐘至數小時多因窒息、呼吸循環衰竭以及不能控制的大出血；晚期常因嚴重感染、MODS等并發癥致殘或死亡。診斷標準顱腦傷顱內血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴克休、四肢骨折伴休克、神經系統損傷等脊柱骨折伴脊髓損傷、四肢骨折、臟器損傷休克軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發傷二、多發傷救治

1、現場搶救平時多發傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現。現場搶救方式主要有：①盡快離開現場，盡快后送；

②在現場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；

③在現場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉運。第一種方式適合于現場附近有醫院或稍晚救治不致危及患者生命時；第二種方式適用于患者數量不太多，現場有足量的醫療救助人員或現場離醫療單位較遠時；第三種方式適合于目前國內情況。特殊情況處理1）解除窒息、疏通氣道、有效給氧2）控制大出血，抗休克3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內壓。6）心跳驟停者立即CPR危重者優先傷情涉及多個專科需緊急處理時，以對生命構成威脅最大的學科優先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創固定，閉合性骨折可擇期進行。體表開放傷口可先加壓包扎，活動性出血鉗夾、止血帶，搶救穩定再行處理。

2、早期快速診斷多發傷可能發生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時存在，容易漏診。對多發傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關鍵。因此，必須做到：

⑴迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫務人員首先應對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據這些征象，可以立即發現危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。

⑵迅速進行全面檢查。

①病史采集：可通過多種途徑獲得，應盡可能詳細準確。

②體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，Freeland等建議急診醫師應牢記“CRASHPLAN”二字，以指導檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經）。這樣可以在數分鐘內對各系統作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。

③化驗及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規、血型和交叉配血，進行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根據需要查電解質、肝腎功能、動脈血氣分析等檢查。如果傷員全身情況允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩，不宜搬動，應做床旁拍片、床旁B超檢查。

⑶多發傷傷情再審定。多發傷是一種變化多端的動態損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結論是不全面的，必須進行動態觀察和再審定。重點應注意：①腹膜后臟器損傷；②隱性大出血；③繼發顱、胸、腹內出血。

⑷多發傷傷情嚴重度評估。由于多發傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統創傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區分多發傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據。目前較常用的評分方法是簡明創傷分度法（AIS）和創傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴重程度分為0~9度。

ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：

①輕度創傷；②中度創傷；③重度創傷；④嚴重創傷；⑤危重創傷；⑥極重創傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻資料表明：對單一部位創傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多發傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內評分方案，目前已廣泛應用于臨床和研究工作。

3、多發傷搶救治療原則

第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷

救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三

局部整體、輕重緩急、主次先后評估-評估再評估損傷控制及ICU技術

⑴急救順序-VIPC：

①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發傷時占有最優先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量多發傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

③P（pulsation）——心功能監測伴有胸部外傷的多發傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監測心臟搏動和心電圖變化，監測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。

④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的。控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。

⑵手術順序及方式：

①顱腦傷為主的多發傷：顱腦傷重于合并傷時，應先做顱腦手術減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時，應先做合并傷手術救命，再處理腦外傷；二者都重時，可分組同時進行手術。

②胸部外傷為主的多發傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續性胸腔大出血、膈肌破裂時，應優先手術；胸腹聯合傷時，應先行氣管插管或開胸解除呼吸循環障礙，再施行剖腹探查術。

③腹部外傷為主的多發傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應優先手術探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時受傷，如有嚴重活動性出血，應先做背部或臀部清創止血術，再施行腹部手術，如果腹部傷危及生命，則應先做腹部手術，待全身情況穩定后再為背、臀外傷做手術處理。

④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷：應分組進行手術，原則上優先處理腦、胸、腹危及生命的嚴重損傷，然后由第二手術組進行骨折復位內固定術、血管修復術及肌腱、神經修復術等四肢傷的手術。多數學者認為，越是嚴重多發傷，越應盡早施行骨折復位及內固定術。其優點是術后易于變換體位，便于護理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發生率。

⑶手術后的監測與處理：嚴重多發傷經手術后，治療并沒有結束。術后還必須進行嚴密監測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術后應送入ICU病房，進行全面監測和分析治療。防止嚴重并發癥的發生，尤其是感染和MODS。三、多發傷救治進展

1、急救模式分診分科收治：院前、急診科、專科→創傷病房集中收治：急診科→創傷病房→整體化、系統化、專業化救治：

院前救治、院內救治、手術、重癥監護及康復治療連接一體，由專業化急診創傷救治隊伍進行救治。

2、液體復蘇（限制性液體復蘇）

⑴輸液量大量輸液——死亡率較高（33.2%）限制輸液——死亡率較低（23.6%）

ARDS、腎衰等并發癥少

⑵輸液種類晶體液——有利于復蘇代血漿——對凝血功能和腎功能有一定損害白蛋白可能增加病死率全血或血漿——可降低病死率

在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發再出血；血稀釋會造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等；血液稀釋血管內大量有效活性物質消耗、減少、失活，代謝功能失衡；國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點；3、損傷控制學說DCO

DCO是近二十年來創傷外科領域中涌現出來的一個極有實用價值的外科原則，他不是一種治療而是一種原則，包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創傷，進一步復蘇，計劃分期手術處理非致命性創傷處理模式。DCO的目的是救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗竭至極限；為計劃確定性手術贏得時機。在嚴重低體溫的傷員，應該迅速止血、盡快關腹，并將傷員立即送返ICU

DCO只做大出血的止血、引流，臟器破碎的縫合這樣的直接危害病人生命的創傷。損傷控制方法（damagecontrol，DC）嚴重創傷和多發傷除創傷打擊（第一次打擊）外，還因創傷引發的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規處理，將導致嚴重代謝性酸中毒、凝血障礙和低體溫（創傷致死三聯征），使病情逐漸惡化最終導致死亡。尤其生理狀態極不穩定的多發傷大出血者極易出現這種結局。

1983年，Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等于90年代根據腹部穿透傷的救治經驗，明確提出了救治嚴重創傷和多發傷損傷控制方法。

基本目標：快速停止體腔內出血，階段性生理復蘇，以逆轉傷者死亡。

DC適應癥：目前還沒有一個嚴格的適應癥，1998年Moore等提出的DC適應癥為：⑴凝血障礙不能止住出血；⑵手術操作不能到達的靜脈損傷；⑶對復蘇反應不佳的長時間手術患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。

具體步驟：分三個階段：初始簡化手術，控制出血和污染；入ICU進行復蘇；再進手術室對所有損傷實施確定性手術。

第一階段，初始簡化手術

——簡捷復蘇后進行止血和控制污染手術。

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結扎、修補、分流及栓塞。

⑵控制污染：防止腸內容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時關閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續縫合；修復材料填補缺損。

第二階段，繼續復蘇

——入ICU復蘇，重點為迅速復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。

⑴復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。

⑵進行傷情再檢查。

⑶如有未能控制的出血，應再手術止血。

⑷監測重要指標，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內壓、血氣分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。

第三階段，確定性手術

——再入手術室進行確定性手術，修復、重建和閉合傷口。

⑴時機：何時進行手術仍有爭議，一般主張經ICU復蘇36~72h內進行。其必備的條件為：低溫狀態糾正、凝血功能恢復正常。最佳條件為：①氧運輸正常；②血液動力學狀態穩定；③酸中毒糾正；④出血已經控制；⑤無威脅生命的其他因素存在。

⑵內容：①去除填塞，徹底止血；②探查與重建，次序是：血管、泌尿系統、胃腸道；

③關閉胸、腹腔，原則：無張力、保護內臟。胸部創傷DCO手術腦外傷胸部外傷腹部創傷DCO手術

DC效果：經DC處理的嚴重創傷和多發傷死亡率為33%-70%，隨著DC的進步，現在的生存率為80%-90%。對有致命性出血的嚴重創傷和腹內傷患者實行DC處理是有效的，在不具備條件的醫院可先完成第一階段處理后轉院。目前國內大多數醫療單位沒有建立專業的急診創傷救治體系，缺少整體救治方案。收治多發傷的專科常只關注本專業創傷，而忽略其他專業創傷的監測和處理，出現顧此失彼，不合要求的救治過程，對患者的預后造成不利影響。因此，建立一支完善的急診創傷救治隊伍十分必要。臨床損傷控制實例肝臟、骨盆難以控制的大出血紗布填塞筋膜室間隔綜合癥深筋膜切開減壓VSD人工膜覆蓋創面技術深部金屬異物3月后再次手術嚴重創傷、非致命性大出血，呼吸循環不穩緊急收治ICU渡過危險期再進入專科手術關于多發傷的診斷

多發傷病歷與診斷專家共識意見(2013版)如下共識:損傷診斷、損傷并發癥診斷和并存疾病診斷三部分，損傷診斷排列應遵循由上而下、從內向外、先重后輕及左右前后的原則。多發傷診斷(1)損傷診斷:“損傷部位+損傷性質”;(2)損傷并發癥診斷:包括失血性休克、感染、間室綜合征、水電解質酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等;(3)并存疾病診斷:包括心血管系統疾病、肺部疾病、代謝疾病和藥物依賴等。損傷部位損傷部位按ISS6個部位羅列:(1)頭頸部:包括頭皮、腦、顱骨和頸椎;(2)面部:包括五官和面部骨骼;(3)胸部:包括胸腔臟器、胸椎、膈肌和胸廓等;(4)腹部:包括腹腔及盆腔臟器、腰椎;(5)四肢:包括四肢、骨盆及肩胛骨;(6)體表:包括機械損傷、燒傷、冷傷和電擊損傷等導致的皮膚損傷。損傷性質(1)淺表損傷:包括擦傷、水皰、挫傷(包括血腫)、淺表異物和無毒