病因的概念病因/病因因素：導致疾病發生的始動因素病因學研究：尋找疾病的病因/病因因素病因因素對疾病發生發展的影響各種病因因素間關系增效作用：聯合作用大于單獨作用之和拮抗作用：聯合作用小于單獨作用之和當前第1頁\共有36頁\編于星期日\18點病因的概念必要因素：少了它不能引起疾病補充因素：配合必要因素致病充分因素：必要因素+補充因素以肝癌的病因為例：內因：必要因素乙肝病毒感染：補充因素A黃曲霉素：補充因素B水污染：補充因素C未知的病因因素當前第2頁\共有36頁\編于星期日\18點病因的概念單因性疾病：一因一病HIV引起艾滋病多因性疾病：一病多因和一因多病冠心病：高血脂、高血糖、吸煙……吸煙：肺癌、慢阻肺……當前第3頁\共有36頁\編于星期日\18點病因的概念直接病因：直接致病的因素結核桿菌→結核病間接病因：通過另外一個因素致病的因素營養不良→結核桿菌→結核病危險因素：使患病危險性增加的因素物理的、化學的、生物的、精神的當前第4頁\共有36頁\編于星期日\18點病因的確定聯系：相伴發生的事件統計聯系：統計學顯示組間差異有顯著性表面聯系：因選擇偏倚和/或信息偏倚所致因果聯系：去除了選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚后仍有聯系，才可能是因果聯系并非所有聯系即因果關系：常犯的錯誤屋內的小孩與屋外的小樹一同長高當前第5頁\共有36頁\編于星期日\18點病因的確定確定因果關系的各要素時序關系：因先果后聯系強度：相對危險度（RR）越大，可能性越大劑量-效應關系：暴露與疾病之間存在量效關系反證：控制可疑病因聯系即中斷聯系一致性：不同時間、地點、對象、研究者等的研究結果一致生物學合理性：得到生物學知識的支持，但可受限于當前的認識水平類比：與同類研究結果有一致性，可較強的因果關系證據：時序關系、聯系強度、量效關系、干預反證、結果一致當前第6頁\共有36頁\編于星期日\18點病因研究的設計方案橫斷面研究（現狀調查）：提供線索病例對照研究：常用隊列研究：常用隨機對照試驗：少用生態學研究方法（群體研究）：當個體研究不易實現時可用時間序列研究：可提供更有力的證據當前第7頁\共有36頁\編于星期日\18點現況調查：資料獲取選擇研究人群：從總體人群中隨機抽樣，注意樣本的代表性抽樣方法：簡單隨機抽樣、系統抽樣、分層抽樣，整群抽樣及多級抽樣樣本大小：按公式計算應答率：至少不低于70%，最好100%資料質量：可靠性、真實性、準確性當前第8頁\共有36頁\編于星期日\18點現況調查：資料分析列出四格表聯系的測量相對危險度（RR）=p1/p0=(a/n)/(c/m)超額危險度（ED）=p1－p0=a/n－c/m暴露者的歸因危險度（ARe）=(RR－1)/RR人群超額危險度（PRD）=P－P0=r/t–c/m人群歸因危險度（PAR）=(p－p0)/p患病無病合計暴露abn無暴露cdm合計rst當前第9頁\共有36頁\編于星期日\18點現況調查：資料分析統計方法：連續校正卡方檢驗：當前第10頁\共有36頁\編于星期日\18點現況調查：資料分析統計方法：95%可信限（非連續校正的卡方）相對危險度：越額危險度：歸因危險度：當前第11頁\共有36頁\編于星期日\18點現況調查：優缺點周期短，可在短期內完成對一個人群的健康狀況作定量研究為一個時間點的信息，推斷因果關系困難主要用于對病因假說作初步檢驗當前第12頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究以患有某病的患者為病例組，選擇未患某病但其他方面類似的患者為對照組，通過回顧性調查，比較兩組在某種或某些因素暴露上的差異，從而判斷所暴露因素與該病的聯系及其強度。由病查因，由果推因，回顧性調查，得出結果：病例組對照組合計暴露因素有aba+b無cdc+d合計a+cb+dN當前第13頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究調查方法群體病例對照調查：病例組為某時某地患某病的患者（全部或隨機抽樣），對照組為該時該地的無病者（隨機抽樣）醫院病例對照調查：病例組來自某時某醫院或幾所醫院的某病患者（全部或隨機抽樣），對照組為就診于同一醫院不患該病的其他患者前者設計更合理，后者省時省費用當前第14頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究病例的選擇：有公認的診斷標準確定病例選擇標準：存在暴露因素、最好是新病例、沒有干擾因素對照的選擇：非常重要，選擇不當影響結果兩組間盡可能有同樣的暴露條件與病例配對（性別、民族、居住地相同，年齡相差小于5歲，入院日期相差1年以內）最好來自不同的病種（多科室病例）當前第15頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究調查表設計包括真正的病因和可疑因素，不應遺漏開放式提問：資料內容豐富，但整理和統計工作量大，小樣本調查可以使用閉鎖式提問：內容較局限，但結果精確，統計簡單，適用于大樣本調查確定樣本大小根據公式計算（查閱有關專著）當前第16頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究避免偏倚和混雜避免選擇性偏倚：進入率偏倚、錯分偏倚避免暴露確定偏倚：回憶偏倚、調查者偏倚避免對照組選擇上的偏倚消除混雜：配對：1∶1~4，1∶2最好分層：分亞組進行統計分析當前第17頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究：分層心梗（%）對照（%）飲酒有71（71）52（52）無29（29）48（48）合計100100不吸煙吸煙心梗(%)對照(%)心梗(%)對照(%)飲酒有8（27）16（27）63（90）36（90）無22（73）44（73）7（10）4（10）合計30607040當前第18頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究分析方法先列出四格表：分析暴露與疾病的關系相對危險度（relativerisk,RR）比值比（oddsratio,OR）然后進行分層：消除混雜因素再進行量-效關系檢驗必要時再進行多變量分析當前第19頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究不配對資料的分析比值比OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc近似危險度RR=[a/(a+c)]/[c/(c+d)]病例組對照組合計暴露因素有aba+b(m1)無cdc+d(m2)合計a+c（n1）b+d（n2）n當前第20頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究不配對資料的分析OR的顯著性檢驗OR的95%可信限病例組對照組合計暴露因素有aba+b(m1)無cdc+d(m2)合計a+c（n1）b+d（n2）n當前第21頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究分層資料的分析OR值計算OR的顯著性檢驗病例組對照組合計暴露因素有aibim1i無cidim2i合計n1in2ini當前第22頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究配對資料的分析(1:1配對)

OR值計算OR的顯著性檢驗95%可信限對照暴露未暴露病例暴露rt未暴露su當前第23頁\共有36頁\編于星期日\18點病例-對照研究優點：適用少見疾病的研究，無需大樣本適用于長潛伏期疾病病因的探索省時、省人、省力，易出成果對病人無害，受醫德限制少可同時調查多項因素可以使用病史資料缺點：回憶性偏倚選擇偏倚，合理對照組選擇困難不能計算患病率，只能計算相對危險度當前第24頁\共有36頁\編于星期日\18點當前第25頁\共有36頁\編于星期日\18點隊列研究：原理為了確定某因素是否與某病的發生有關系，將特定范圍的人群劃分為兩個組，試驗組暴露于該因素，對照組不暴露于該因素，隨訪觀察一段時間后，比較兩組的某病發病率或死亡率。也稱定群研究，系前瞻性研究，得到下列資料：組別病例組對照組合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+dN當前第26頁\共有36頁\編于星期日\18點隊列研究：方法研究人群的確定沒有所研究的疾病，也不在潛伏期或亞臨床期部分人群暴露于所研究因素，另一部分不暴露有適當的應答率保證基本資料的收集選擇收集方法：調查表、訪談或檢查基本資料能保證分組準確，沒有偏倚不讓被調查者知道研究因素與結果的關系當前第27頁\共有36頁\編于星期日\18點隊列研究：方法人群隨訪定期隨訪：適用于結局指標不是十分明確，如慢性疾病的早期查閱資料：適用于結局指標非常明確的發病，如死亡、癌癥樣本大小按公式計算當前第28頁\共有36頁\編于星期日\18點隊列研究：統計分析人年發病率數據表相對危險度（RR）=(a/Py1)/(c/Py0)率差（RD）=a/Py1-c/Py0歸因危險度（ARe）=(RR-1)/RR發病未發病人年發病率暴露a-Py1a/Py1無暴露c-Py0c/Py0合計r-Pyr/py當前第29頁\共有36頁\編于星期日\18點隊列研究：優缺點優點：能直接估計某因素與發病的關系及聯系程度如有嚴格標準，不易產生選擇和測量偏倚有可能研究一因多果缺點：研究罕見病時，要求隊列大觀察時間長，費時費力確定疾病結局時，可能會帶入偏倚由于失訪，難以獲得完整的資料，易發生偏倚當前第30頁\共有36頁\編于星期日\18點當前第31頁\共有36頁\編于星期日\18點生態學研究方法（群體研究）以國家、地區、省、市、縣、鄉、村等為單位進行暴露因素與疾病關系的研究，比較不同地域之間的差異。只關心群體暴露情況，不管個體暴露情況可因“生態學謬誤”而存在偏倚，但提供線索適用于個體研究不易實現時（暴露累積量測定困難、長潛伏期低發病）