腦動脈狹窄的診斷

及治療

1腦動脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險因素腦動脈狹窄的診斷

腦動脈狹窄的治療2病理研究卒中最常見類型：動脈粥樣硬化性腦梗死，占所有腦梗塞的61%，不包括短暫性腦缺血發作（TIAs）。（Framingham研究）國際心、肺及血液研究院的動脈粥樣硬化危險因素的社區研究：缺血性卒中占所有卒中的83%，其中38%是腔隙性，14%是血栓-栓塞性，剩余的是大動脈性卒中。

3病理研究腦動脈粥樣硬化主要發生在大動脈分叉部及轉折處:1.頸內動脈起始部及虹吸部2.大腦中動脈主干分叉部3.基底動脈起始部4.椎動脈起始部及入顱處4腦動脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險因素腦動脈狹窄的診斷

腦動脈狹窄的治療5危險因素危險因素分:1.可變因素通過生活方式的改變及藥物的干預可以得到控制或消除。2.不可變因素是個體的，固有的，具有不可改變的特點。

61.不可改變的危險因素：（1）年齡在成年人，每10年卒中的危險性增加2倍，（2）性別男性的危險性大于女性。（3）種族黑人卒中的發生率較高。

72.可改變的危險因素：（1）高血壓：高血壓是心血管疾病主要危險因素。舒張壓下降6-7mmHg，5年卒中的發生率下降42%。（2）

高血脂：膽固醇的水平明顯影響著動脈粥樣硬化形成的程度及進展速度，LDL及總的膽固醇水平的降低可以減少頸動脈斑塊及狹窄程度。（3）糖尿病：無論是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，加強治療使血糖水平降至正常水平左右可明顯減少微血管并發癥82.可改變的危險因素：（4）吸煙：吸煙是卒中的一個危險因素，隨著吸煙的增加，頸內及頸總動脈的厚度明增加。

（5）炎癥及慢性感染：炎癥反應及系統感染在動脈粥樣硬化形成中起一定的作用。

另外，多個危險因素則增加了嚴重頸動脈狹窄發展的機會。9腦動脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險因素腦動脈狹窄的診斷

腦動脈狹窄的治療10腦動脈狹窄的診斷依據臨床表現及物理檢查確診

11臨床表現

一、頸部動脈狹窄1、頸動脈2、椎動脈狹窄3、鎖骨下動脈狹窄二、顱內動脈狹窄

1、后組動脈2、前組動脈12臨床表現一、頸部動脈狹窄13頸動脈（1）頸動脈雜音

一組有神經系統癥狀的331人研究：半數病人有頸動脈雜音，經頸動脈多普勒超聲掃描，僅有37%為高度狹窄北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗（NASCET）：同側局部的頸動脈雜音的敏感性為63%，其中的75%為中到重度狹窄

14頸動脈Framingham研究：無癥狀的病人存在頸動脈雜音可使卒中的危險性增加2倍。另一項基于人口的研究提示有雜音的病人：A.狹窄>50%，每年所有的大的血管事件的發生率為11%B.狹窄<50%，大的血管事件的發生率僅為4.2%C.狹窄率〈80%的病人，每年無前驅癥狀的卒中的發生率為1.4%D.狹窄率〉80%的病人的發生率為4.2%15頸動脈（2）腦缺血或栓塞TIA：通常持續〈24小時可逆性神經功能缺損（RIND）：癥狀持續1天到3周進展性卒中：發病后神經功能缺失癥狀在48h內逐漸進展或呈階梯式加重完全性卒中：發病后神經功能缺失癥狀較重、較完全，常于數小時內（<6h）達到高峰。16頸動脈（2）腦缺血或栓塞單眼失明或黑朦Horner綜合征單側肢體或偏側肢體無力、麻木語言障礙偏盲其中單眼失明或黑朦、Horner綜合征多提示病變位于眼動脈發出前。17頸動脈（2）腦缺血或栓塞在完全性卒中發生前，多有TIA的發生首次TIA發生后，第1月內首發卒中的危險性為8%，第1年為12%，5年內多達30%。18頸動脈頸動脈病變癥狀的出現增加了發生卒中的危險性狹窄率〈75%的病人，每年發生卒中的比例為1.3%狹窄率〉75%的人，發生率為3.3%狹窄率大于〉75%的無癥狀的病人，每年同側卒中的發生率為2.5%19椎動脈狹窄頭暈、眩暈、一過性雙眼黑朦發作性雙下肢無力，共濟失調眼球震顫暈厥、傾倒發作等癥狀有反復發作的傾向20鎖骨下動脈狹窄（1）鎖骨上窩聞及血管雜音（2）椎-基底動脈供血不足：一過性或反復發作性，患側上肢用力時容易出現，表現為頭暈、伴或不伴視物轉，耳鳴，視物模糊，共濟失調等癥狀。（3）患側上肢缺血：患側上肢運動不靈活，麻木，乏力，發冷。患側橈動脈搏動減弱或消失，血壓較健側低2.67kPa(20mmHg)以上。（4）亦可無癥狀。21臨床表現二、顱內動脈狹窄22后組動脈基底動脈狹窄的臨床表現:狹窄通常發生在椎動脈遠端（PICA水平）、椎基底動脈交界和基底動脈。單純基底動脈狹窄的表現多樣并且可以變化，典型者呈現共濟失調、眩暈、視覺障礙、伴有構語障礙（亦可見于椎動脈遠端狹窄伴對側椎動脈閉塞）這些癥狀未必都存在，但單獨的眩暈發作可能預示著該病的存在。23后組動脈顱內椎動脈狹窄的臨床表現眩暈（最常見）、發作性跌倒同側共濟失調（向一側傾斜）、對側肌無力（通常對上下肢的影響相當）垂直性復視、構語障礙、聽覺缺失、眼球震顫、咽下困難、同側面部麻痹。24后組動脈后組循環狹窄的其它表現任何部位的顱內動脈狹窄都可能會引起慢性局限性頭痛，PTA后能得到緩解。后顱窩狹窄（通常是基底動脈）另一個間接表現是特發性高血壓，PTA后血壓可以下降。25

前組動脈

MCA主干狹窄：可出現各種程度的上肢重于下肢的一側偏身感覺缺失、偏癱、構語障礙、忽略癥（狹窄嚴重或完全性梗塞時）、失語（左側）。優勢側MCA上支狹窄可以引起部分性偏癱和偏身感覺缺失、Broca

失語、和/或語言形成困難。優勢側MCA下支受累可以引起Wernick失語、偏盲。26前組動脈MCA主干狹窄：非優勢側可以出現偏盲伴有意識模糊和不能精確的復述或描寫一個觀察到的有趣的現象。說話僅輕度受損。通常癥狀不如卒中嚴重而局限于很小區域，如僅手部。說話困難也是常見的癥狀。27

前組動脈ACA狹窄：ACA孤立性狹窄罕見，通常位于A1段遠端這可以引起下肢的運動和感覺障礙、語言和理解的各種障礙，這些癥狀通常被快速起立（姿勢性低血壓）所誘發28

物理檢查

非侵襲性檢查：多普勒超聲波檢查法（CDUS）及核磁共振血管造影（MRA）侵襲性檢查：腦血管造影29物理檢查腦動脈多普勒超聲波檢查聯合B型超聲成像與多普勒超聲波（CDUS）檢查檢測腦動脈狹窄，其中CDUS是目前最廣泛應用的檢測腦動脈狹窄的非侵襲性檢測方法。B型超聲掃描可實時的顯示動脈的縱向剖面，多普勒超聲檢查有助于評價頸動脈的血流狀況，基于預先設定的參數，評價頸動脈狹窄程度。30

非侵襲性檢查頸總動脈、頸內動脈顱外段及頸外動脈狹窄的聲像圖表現:（1）二維圖像表現（以頸動脈為例）頸動脈壁：通常表現為管壁增厚，內膜毛糙。早期的動脈硬化僅表現為中層增厚，只有少量類脂質沉積于內膜而形成脂質條帶，呈線狀弱回聲。脂質貼附在內膜上形成內膜局限性增厚。31

非侵襲性檢查（1）二維圖像表現（以頸動脈為例）粥樣硬化斑塊形成：多發生于頸總動脈近分叉處，其次為頸內動脈起始段。斑塊呈弱回聲或等回聲者多為軟斑塊；斑塊纖維化、鈣化內部回聲增強，后方伴聲影者為硬斑塊。斑塊內有出血時，表現為不規則的低回聲區。32非侵襲性檢查（1）二維圖像表現（以頸動脈為例）血栓形成：血栓的回聲水平取決于血栓發生的時間。急性血栓呈很低的回聲，甚至二維圖象難以發現，需借助彩色血流顯像加以證實。隨著血栓時間的延長，血栓回聲水平逐漸增強。33非侵襲性檢查（2）彩色多普勒表現：輕度狹窄者無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現為血流束明顯變細，且在狹窄處尤其是狹窄后呈現色彩鑲嵌的血流信號，完全閉塞者則閉塞段管腔內無血流信號。靠近閉塞上端血流速度減低，并且會出現逆流或渦流。頸總動脈閉塞或重度狹窄，可引起同側頸外動脈血液逆流入頸內動脈。34非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現：頸動脈輕度狹窄時的頻帶增寬，峰值速度無明顯變化，或輕度加快。中度以上的狹窄表現為頻譜充添，峰值與舒張末期流速加快。狹窄遠端的血流頻譜低平，表現為峰值流速減低，加速時間延長。35非侵襲性檢查（3）頻譜多普勒表現：嚴重狹窄時近端血流阻力增大，閉塞段動脈腔內不能引出多普勒頻譜。當頸內動脈閉塞時，同側頸總動脈頻譜呈高阻型，舒張期僅有少量血流信號或沒有血流信號甚至出現反向波。36非侵襲性檢查(4)狹窄程度的計算方法

a.形態學指標：

通過B型超聲成像及多普勒超聲波圖像測量內徑減少的百分比或面積減少的百分比。37內徑減少百分比的計算公式為：內徑減少百分比=（d1-ds）/d1×100%內徑減少百分比=（d2-ds）/d2×100%內徑減少百分比=（d3-ds）/d3×100%38非侵襲性檢查對于頸動脈狹窄來說，不是所有情況都能獲取有效的狹窄前或狹窄后正常動脈的內徑。如圖2頸內動脈起始部狹窄，不能獲取狹窄前正常動脈的內徑。如圖3頸總動脈近分叉處狹窄，不能獲取狹窄后的正常動脈內徑。39非侵襲性檢查b.血流動力學指標按照血流動力學原理，動脈狹窄的程度與血流速度成正比。由于多普勒頻譜能夠較為準確地測量動脈的血流速度，因而可以判斷動脈狹窄的程度。準確地判斷動脈狹窄程度的血流動力學指標有：①狹窄處的峰值流速；②狹窄處的舒張末期速度；③峰值血流速度之比；④舒張末期血流速度之比。

40非侵襲性檢查(5)頸動脈狹窄程度的判斷方法：頸內動脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標準：內徑減少0%-50%（無血液動力學意義狹窄）：收縮期峰血流速率小于120cm/s;

頻窗存在。內徑減少51%-70%（中度狹窄）收縮期峰值流速大于120cm/s;

舒張末期流速小于40cm/s；頻窗消失；頸內動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于2。

41非侵襲性檢查頸內動脈狹窄分級的多普勒頻譜診斷標準：內徑較少71%-90%（嚴重狹窄）收縮期峰值流速大于170cm/s;

舒張末期流速大于40cm/s；頻窗消失；頸內動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于2內徑較少91%-99%（極嚴重狹窄）收縮期峰值流速大于200cm/s;

舒張末期流速大于100cm/s；頻窗消失；頸內動脈收縮期峰速與頸總動脈的之比小于4。42非侵襲性檢查椎動脈顱外段狹窄的聲像圖表現:（1）二維圖像表現椎動脈管壁增厚，內膜毛糙，可伴有斑塊形成。

43非侵襲性檢查（2）彩色多普勒及頻譜多普勒表現：顯示動脈管腔明顯狹窄，同時可見狹窄處血流束變細，彩色血流紊亂，多普勒頻譜峰值流速突然加快，頻帶增寬。完全閉塞則閉塞段管腔內無血流信號。對側椎動脈可呈代償性改變，表現為內徑增寬、流速加快和血流量增加。

44非侵襲性檢查（3）椎動脈狹窄分級的多普勒診斷標準：尚未見報道。

45非侵襲性檢查鎖骨下動脈狹窄的聲像圖表現:（1）超聲所見：多在椎動脈發出前存在狹窄或閉塞表現為閉塞段管腔內無血流信號，也不能引出多普勒頻譜狹窄處及靠近其下游的血流呈雜色血流信號，流速加快，頻帶增寬正常鎖骨下動脈的峰值流速為80-120cm/s46非侵襲性檢查（2）椎動脈正向血流的改變：完全竊血者患側椎動脈可無正向血流，呈部分性竊血者患側椎動脈舒張期仍存在正向血流。椎動脈上游動脈如鎖骨下動脈狹窄或閉塞，表現為波峰圓鈍、加速時間延長、加速度減少。椎動脈反向血流，多提示鎖骨下動脈椎動脈開口前的狹窄。

47非侵襲性檢查（3）上肢動脈血流的改變：鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞，患側腋、肱、尺、橈動脈均可表現為流速減低，舒張期反向血流消失。（4）鎖骨下動脈狹窄分級的多普勒診斷標準：尚未見報道。48非侵襲性檢查顱內腦血管狹窄的TCD基本表現（1）狹窄段的血流速度增加

TCD對<50%管腔狹窄難于做出明確的診斷。但對于狹窄>50%的重度狹窄有肯定的診斷價值以成人大腦中動脈（MCA）為例：

輕度狹窄，Vs<140cm/s

中度狹窄Vs140-160cm/s

高度狹窄，Vs>200cm/s

49非侵襲性檢查顱內腦血管狹窄的TCD基本表現（2）狹窄遠段的血流速度降低

腦動脈輕度狹窄時，狹窄遠端的血流速度無明顯變化。當重度狹窄時，由于狹窄遠端橫截面積的迅速增加，血流突然速。（3）側支循環的血流變化

表現為參與代償的血管血流速度增加，或出現反向血流50非侵襲性檢查顱內腦血管狹窄的TCD基本表現：（4）頻譜圖形異常，有兩種異常頻譜：

一為頻譜充填伴頻譜紊亂二為位于基線兩側的對稱性分布的雜音頻譜。兩者可同時出現（5）血管雜音

在明顯狹窄的病例，通過揚聲器可聞及血管雜音，包括噪音性雜音和樂音性雜音。雜音的強度取決于管腔狹窄的程度51非侵襲性檢查CT血管造影（CTA）

主要了解頸動脈系統顱外段有無狹窄、鈣化斑塊及其程度、范圍。磁共振血管造影（MRA）

無需對比劑，主要依靠血液的流動性即可進行血管成像，是一種無創的檢查方法。且觀察范圍明顯比CTA大，可從主動脈弓至顱內腦血管。52侵襲性檢查腦血管造影

可以動態、全面地觀察腦血管的血流情況、變異情況、側支代償情況和Willis環的完整情況。

適應癥：無創檢查無法確定，但臨床高度懷疑腦血管狹窄的病人；欲行介入治療的病人。

禁忌癥：無絕對禁忌癥，但對有嚴重出血傾向、碘過敏和嚴重心、肺功能不全而不能平臥的病人要慎重。53侵襲性檢查狹窄率測量方法：

ICA狹窄率的常用測量方法有3種：NASCET法(應用最廣泛，可應用于ICA、椎-基底動脈和顱內ICA-MCA系統)公式：狹窄率=（狹窄遠端正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄遠端正常直徑×100%。ECST法的公式是：狹窄率=（狹窄段估計的正常直徑-狹窄段最窄直徑）/狹窄段估計的正常直徑×100%。CC法的公式是：狹窄率=（頸總動脈直徑-狹窄段直徑）/頸總動脈直徑×100%。54侵襲性檢查腦動脈狹窄的臨床分型非癥狀性狹窄癥狀性狹窄(ICA、CA狹窄>70%，MCA、BA狹窄>50%)

Ⅰ型狹窄：狹窄血管供血區域缺血，出現相關區域缺血的臨床表現。

Ⅱ型狹窄：狹窄引起的側支血管供血區域缺血（盜血），狹窄血管供血區得到代償，出現盜血綜合癥。

Ⅲ型狹窄：混合型

各型又細分A、B、C三個亞型

55侵襲性檢查Ⅲ型狹窄三個亞型，即：

A型：相應區域無梗塞，或有腔隙性梗塞但無神經缺損后遺癥，乙酰唑（Diamox）激發試驗異常，預計血管重建術后病人能獲益。

B型：相應區域小面積梗塞或合并遠端血管串聯性狹窄，或遠端主干閉塞，但該支動脈尚參與其它狹窄血管的側支血供，預計血管重建術后病人能部分獲益。

C型：相應區域大面積梗塞，有大卒中后遺癥，或遠端主干慢性閉塞，而且該支動脈未參與其它狹窄血管的側支血供，預計血管重建術后病人不能獲益。56腦動脈狹窄的診斷及治療

病理研究危險因素腦動脈狹窄的診斷

腦動脈狹窄的治療57腦動脈狹窄的治療飲食療法

飲食防治原則：1.限制食物中的膽固醇量2.較少飽和脂肪酸，增加多烯脂肪酸3.適當增加食物中的混合碳水化合物；降低總熱量，控制體重58腦動脈狹窄的治療Conner階段療法（美國）：

第一階段：避免含膽固醇和飽和脂肪酸很高的食物，較少蛋黃、黃油、豬油及動物內臟等食品量，以人工軟奶油代替奶油，以植物油或短鏈脂肪酸代替豬油，去脂奶代替全奶。

第二階段：逐步將每日肉量從454g減至170-226g，較少油脂及乳酪，用谷物、豆類及蔬菜組成新的食譜。

第三階段：主要吃谷物、豆類、水果、蔬菜。用肉做調味品，用低膽固醇奶酪。額外的肉食、乳酪、巧克力、水果糖、可可等只能在特殊的情況下使用。59腦動脈狹窄的治療

腦動脈病變危險因素的干預a.全面評估TIA的病因后，高血壓的治療應以收縮壓低于140mmHg，舒張壓低于90mmHg為目標。對于患糖尿病的病人，建議血壓130/85mmHgb.應戒煙c.冠狀動脈疾病、心律失常、充血性心衰、及心臟瓣膜病應給予適當治療d.應禁止過量的酒精攝入，輕到中度的酒精攝入（1-2杯）可減少卒中的發生率

60腦動脈狹窄的治療e.建議治療高血脂:應用降脂藥物,尤其是statin。治療的目標應使LDL<100mg/dlf.建議禁食狀態下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者應采用控制飲食、口服降糖藥物及胰島素等措施降低血糖。g.建議進行體育鍛煉（每次30-60分，每周≥3-4次）。h.建議不中斷絕經期后雌激素替代療法61腦動脈狹窄的治療腦動脈狹窄的藥物治療抗血小板藥物

1.

阿司匹林仍然是治療TIA最經濟和最常用的抗血小板藥物。阿司匹林的劑量，從25mg

bid到325mg

qid

均已表明對TIA后卒中預防的有效性。阿司匹林的主要副作用為胃腸道毒性與出血，與劑量相關。62腦動脈狹窄的治療抗血小板藥物2.噻氯吡啶（Ticlopidine）可以阻止由ADP誘導的血小板聚集，對TIA或小卒中病人的卒中復發的預防作用已得到證實。它可使大的血管事件的發生率減少了23.3%。與阿司匹林相比，噻氯吡啶減少了卒中及各種原因的死亡率12%。63腦動脈狹窄的治療常見副作用：

（1）腹瀉，最常見，發生在12.5%病人。（2）中性粒細胞的減少，常見，發生在2.4%病人，0.8%的病人癥狀嚴重但可逆。嚴重的中性粒細胞的減少多發生在開始治療的90天內，應每2周檢查一次全血細胞計數以篩查出這種潛在的副作用。（3）血小板減少性紫癜。

噻氯吡啶的副作用限制了它的應用，常用于不能耐受阿司匹林和服用阿司匹林期間仍有缺血性事件發生者。64腦動脈狹窄的治療抗血小板藥物

3.氯吡格雷（Clopidogrel）化學結構與作用機制與噻氯吡啶相似，但其副作用較噻氯吡啶少，是臨床上倍受關注的抗血小板藥物。為臨床提供了另一種治療選擇，特別是對阿司匹林不能耐受的病人。較常見的副作用為腹瀉和皮疹，骨髓毒性較小，所以建議不用象噻氯吡啶那樣，常規檢查全血計數。65腦動脈狹窄的治療抗血小板藥物4.潘生丁和阿司匹林聯合的藥理作用優于二藥中任何單一藥物。

大規模的歐洲卒中預防研究(ESPS-2)證實，聯合治療組可使卒中的危險度明顯下降（37%），優于阿司匹林組（18%）及緩釋型潘生丁組（16%）。阿司匹林與緩釋型潘生丁的聯合治療耐受性較好，為阿司匹林卒中預防提供了另一種選擇。66腦動脈狹窄的治療抗凝藥物（Anticoagulants）：

目前尚無充足的資料證實抗凝治療對于動脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響67腦動脈狹窄的治療手術治療1、頸動脈內膜切除術（CEA）

2、血管內治療

顱外段腦動脈狹窄內支架成形術顱內段腦動脈內支架成形術68

腦動脈狹窄的治療顱外段腦動脈粥樣硬化性狹窄的好發部位：頸內動脈起始部椎動脈起始部其它部位亦可發生狹窄，如：頸總動脈、鎖骨下動脈、無名動脈、椎動脈第2、3段。

69腦動脈狹窄的治療顱外段腦動脈狹窄與缺血性卒中的關系：

NASCET(1)報告：頸內動脈狹窄（≥70%）的年卒中率為13%。

WASID研究組(5)報道：椎動脈狹窄(≥50%)的年卒中率為7.8%。70

椎動脈內支架成形術適應癥和禁忌癥：

適應癥：

（1）癥狀性（椎基底動脈系統TIA或非致殘性缺血性卒中）病人，椎動脈直徑狹窄率≥50%，合并對側椎動脈閉塞。（2）癥狀性優勢側椎動脈狹窄。（3）癥狀性雙側椎動脈狹窄。（4）癥狀性非優勢側椎動脈狹窄，該側椎動脈直接與小腦后下動脈（PICA）延續，病人癥狀與同側PICA區供血不足有關。（5）無癥狀性椎動脈狹窄，但成形術有助于改善側支血供（比如病人同時合并有頸動脈閉塞）。71

椎動脈內支架成形術適應癥和禁忌癥：禁忌癥：（1）合并顱內腫瘤或AVM。

（2）卒中或癡呆所致的嚴重殘疾。（3）6周內發生過卒中。

（4）無合適的血管入路。

（5）病人或病人家屬不同意。72鎖骨下動脈內支架成形術適應癥和禁忌癥

適應癥：

直徑狹窄率≥70%的癥狀性狹窄或閉塞，引起椎基底動脈供血不足或患側上肢缺血。

禁忌癥：

慢性閉塞，閉塞端呈平頭狀；嚴重成角病變；無合適的血管入路；病人或病人家屬不同意。73頸內動脈內支架成形術的適應證和禁忌癥

適應癥：

外科高危性狹窄，直徑狹窄率≥50%的癥狀性狹窄和≥60%無癥狀性狹窄，狹窄率的測量通常采用NASCET方法。即：〔1-（遠端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑）/遠端正常血管直徑〕×100%。

禁忌癥：

與椎動脈內支架成形術相同。74

顱外段腦動脈狹窄內支架成形術的圍手術期治療和監護

（1）術前3天起，口服抵克立得250mg

或氯吡格雷75mg

2/

日，術后3天改服1/日。（2）術前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人若無不適，術后可長期服用。（3）術前2小時起，靜脈泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血壓在110-120/70-80mmHg。（4）術中采用鎮痛、鎮靜麻醉監。（5）術中采用TCD和EEG監測。

75

顱外段腦動脈狹窄內支架成形術的圍手術期治療和監護

（6）術中采用ACT監測，指導肝素使用。

（7）術后即刻做神經功能評價。

（8）拔鞘后，病人平臥24小時，注意局部情況，監測血壓、脈搏、尿量、足背動脈、意識狀態、神經功能。

（9）無出血并發癥者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。

（10）術后常規使用廣譜抗菌素3天。76腦動脈狹窄的治療顱內段腦動脈內支架成形術顱內段動脈粥樣硬化性狹窄的好發部位：

大腦中動脈頸內動脈虹吸段椎動脈遠端椎基底動脈交界處和基底動脈77腦動脈狹窄的治療顱內段腦動脈狹窄與卒中的關系：

大腦中動脈狹窄的年卒中率為8%。

Marzewsky等報道，在平均隨訪3.9年內，顱內段頸內動脈狹窄病人的腦缺血事件率為27.3%，其中卒中率為15.2%Craig等報道，在30個月的隨訪終止點時，顱內段頸內動脈狹窄病人的卒中率為29%，同側大卒中率為7.6%/年

WASID研究組報告，即使進行抗凝或抗血小板治療，基底動脈狹窄的年卒中率仍高達10.7%，小腦后下動脈和大腦后動脈狹窄的年卒中率為6.0%78

適應癥和禁忌癥

目前尚無明確的顱內腦動脈內支架成形術適應癥，下列情況可考慮使用內支架成形術：

（1）癥狀性、反復發作性、藥物難以控制的低血流量性短暫腦缺血發作（TIAs）

（2）腦動脈狹窄部位與病人的TIAs癥狀有明確的對應關系。79適應癥和禁忌癥不宜使用內支架成形術的情況：

（1）非“罪犯”病變，或病變開通后病人不能獲益。

（2）其它禁忌癥參照椎動脈內支架成形術的禁忌癥80

顱內段腦動脈狹窄內支架成形術的圍手術期治療和監護

（1）術前3天起，口服抵克立得250mg

或氯吡格雷75mg

2/

日，術后3天改服1/日。（2）術前3天起，口服腸溶阿司匹林300mg/日，病人若無不適，術后可長期服用。（3）術前2小時起，靜脈泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血壓在110-120/70-80mmHg。（4）術中采用鎮痛鎮靜麻醉監護。對基底動脈施行成形術時，應當進行氣管插管、全麻。（5）術中采用TCD和EEG監測。81

顱內段腦動脈狹窄內支架成形術的圍手術期治療和監護

（6）術中采用ACT監測，指導肝素使用。（7）術后即刻做神經功能評價。（8）術后行即刻CT平掃，除外腦出血和蛛網膜下腔出血并發癥。（9）拔鞘后，病人平臥24小時，注意局部情況，監測血壓、脈搏、尿量、足背動脈、意識狀態、神經功能。（10）無出血并發癥者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。（11）術后常規使用廣譜抗菌素3天。82腦動脈狹窄的治療顱內-顱外血管搭橋術顱內-顱外血管搭橋術建立旁路建議不用于TIA的病人（A-1）。對藥物無反應且伴有血液動力學障礙的前循環缺血的亞組患者可能適用于血管搭橋術。具有Moyamoya

病的患者可能從顱內-顱外搭橋術中受益（C-2）。

注：建議中，1-5級為證據的水平，A、B、C級為建議治療的力度，A1為證據的最高水平。83腦動脈狹窄的治療外科及血管內治療適用于具有明顯椎-基底動脈狹窄的患者，這些患者即使藥物治療仍有后循環的持續癥狀。對于椎動脈起始段明顯狹窄的患者，可采用椎動脈與頸總動脈搭橋或血管成型術及支架植入術等治療(C-2)。對于椎動脈遠端明顯狹窄的患者，采用動脈內膜切除術、建立旁路及血管內治療等。對于有固定狹窄或姿勢性堵塞、有缺血癥狀的椎動脈中段損傷的患者，外科重建或減壓對于緩解癥狀是有效的(C-2)。

8485Thankyou！8687PrintSlide8889護理查房90目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想291基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。92“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房93護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。94護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。951、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容96護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房97查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

98按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

99護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房100護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

101護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。102制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房103查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。104制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。105物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。106查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。107查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。108查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。

109查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。110病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

111評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。112評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。113查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。114英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

115中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

116中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。117中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

118舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。119按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

120健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

121護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

122護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。

123舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。124科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

125科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。126查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

127

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！128ThankYou!謝謝！129三級護理查房及內科護理

查房示例130

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房131三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

132三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

133三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房134

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長135

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務136

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

137

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

138

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周139三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備

140

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織141

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織142

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織143

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織144

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織145146

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。147腦梗塞（內科護理查房）148基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。149主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。150現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。151既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。152功能性健康型態健康感知—健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養—代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。153功能性健康型態活動—運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠—休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。154功能性健康型態角色—關系型態：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態：患者信仰佛教。155家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。156心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。157客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。158客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。159主要的護理診斷調節顱內壓能力下降低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙160調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。161低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。162營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現神志清，仍于鼻飼流質163排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染164皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損165便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。166軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現患者肢體肌力無明顯改善167謝謝！168護理查房169目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2170基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。171“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房172護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。173護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1741、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容175護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房176查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

177按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

178護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房179護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

180護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。181制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房182查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。183制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。184物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。185查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。186查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。187查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。

188查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。189病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

190評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。191評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。192查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。193英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

194中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

195中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。196中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

197舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。198按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

199健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

200護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

201護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。

202舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。203科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

204科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。205查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

206

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！207ThankYou!謝謝！208三級護理查房及內科護理

查房示例209

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房210三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

211三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

212三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房213

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長214

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務215

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

216

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

217

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周218三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備

219

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織220

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織221

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、