/樂東縣第二人民醫院急診科護理管理質量考核標準（試用)科室：急診科檢查日期：2０１4．0８.30檢查人員:袁燕檢查項目總分：３8分（本院實際檢查項目總分3７分)得分：37分最后得分：100分（尚未提問護士（97）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果布局、設施、設備符合要求一:布局符合要求1、急診科入口應當通暢,設有無障礙通道,方便輪椅、平車出入，并設有救護車通道和專用停靠處現場查看是2、醫療區和支持區應當合理布局，(醫療區包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室;支持區包括掛號、各類輔助檢查部門、藥房、收費等部門）有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑。現場查看是3、急診科醫療急救應當與院前急救有效銜接,并與緊急診療相關科室的服務保持連續與暢通，保障患者獲得連貫醫療的可及性現場查看是二：設施符合要求1、急診科應當有醒目的路標和標識，以方便和引導患者就診，與手術室、重癥醫學科等相連接的院內緊急救治綠色通道標識應當清楚明顯。在醫院掛號、化驗、藥房、收費等窗口應當有搶救患者優先的措施。現場查看是2、急診科搶救室應當臨近急診分診處，根據需要設置相應數量的搶救床，每床凈使用面積不少于1２平方米。現場查看是3、急診科應當根據急診患者流量和專業特點設置觀察床，收住需要在急診臨時觀察的患者，觀察床數量根據醫院承擔的醫療任務和急診病人量確定。急診患者留觀時間原則上不超過７2小時現場查看是4、急診科應當設有急診通訊裝置現場查看是三：設備、藥品符合要求1、配置基本標準：儀器（心電圖機、心臟起搏／除顫儀、心臟復蘇機、簡易呼吸器、呼吸機、心電監護儀、洗胃機)藥品(根據各家醫院配備）現場查看是2、搶救車內物品、器械、藥品標識清楚,有定期檢查更換制度;搶救車整潔，搶救物品完好率1０0％１、現場查看2、查看記錄本是3、儀器設備有操作流程，保持整潔，按要求定期測試，專人維護，記錄完整，設備完好率１0０％1、現場查看2、查看記錄本是4、護士能熟練使用本科室常用儀器設備抽考兩名護士各一類儀器一臺是５、護士知曉儀器設備清潔、消毒方法提問兩名護士儀器清潔方法是加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者１、有急診檢診、分診制度并落實；有專人負責檢診、分診工作,有分診記錄1、現場查看2、查看記錄本是2、急危重癥患者實行“先搶救、后付費”制度，保障急危重癥患者得到及時救治1、現場查看2、查看資料是3、急診搶救登記完善，病歷資料完整,入院、轉診、轉科有病情交接1、現場查看２、查看交接記錄單等相關資料是樂東縣第二人民醫院急診科護理管理質量考核標準（試用）科室:急診科檢查日期:2014.08。3０檢查人員：袁燕檢查項目總分:38分(本院實際檢查項目總分37分）得分：37分最后得分:１０0分（尚未提問護士（97)類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者（一)、有急診留觀患者管理制度與流程1、有急診留觀患者的管理制度與流程查看資料是2、有對急診留觀時間原則上不超過7２小時的要求查看留觀資料是３、對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協調機制，及時妥善處置１、現場查看2、查看資料是實施分區救治,危重患者開啟綠色通道，并建立健全應急管理制度(一）、實施急診分區救治1、實施急診分區救治,有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診,分區（紅區、黃區、綠區)救治現場查看是2、紅區：搶救區,接診即刻有生命危險的急危重病人現場查看是3、黃區:危重病就診區,接診不易搬動的危重病人現場查看是4、綠區:普通就診區，接診常見病多發病病人現場查看是(二)、綠色通道的實施與暢通1、建立綠色通道相關制度與流程查看資料是２、綠色通道相關記錄及時、準確、完整記錄查看記錄是３、高危患者綠色通道平均停留時間＜６0ｍin（下達啟動綠色通道醫囑起計算)查看記錄是（三）、應急管理１、對重大突發事件有呈報制度，有應急處理流程查看流程是２、有突發公共事件的搶救預案查看資料是3、有非計劃性拔管、儀器故障、停電、停氧、火災等應急預案及流程,有記錄1、提問護士2、查看資料是4、有人力資源應急調配預案查看資料是護理質量管理(一）、質量改進1、科室有質量改進項目查看資料是２、護士知曉科室質量改進項目及自己承擔的任務現場抽問兩名護士是３、有改進項目的原始數據現場查看資料是4、有改進成效的維持現場查看資料是(二)、不良事件上報1、有護理安全（不良)事件的報告制度與流程。查看制度是2、有途徑便于護士報告護理安全（不良）事件。查看報告途徑是否3、護士知曉不良事件報告流程提問護士是４、不良事件主動、及時上報查看不良事件記錄是5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析記錄是樂東縣第二人民醫院內鏡中心（胃腸鏡室)護理質量考核標準(試用）檢查日期：２0１４。０8．30檢查人員:袁燕檢查項目總分:2７分實際得分：分最后得分：未檢查(9月要查）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果一、組織管理評審要素（一）組織管理1。護理部或大科護士長對內鏡護理工作進行檢查、指導，對存在問題進行反饋，并提出整改意見。查看現場或查看現場或提問護士是否二、布局和設備評審要素（一)結構布置１、內鏡診療中心(室)應設立辦公區、候診室(區)、診療室、清洗消毒室、鏡室(柜）等,其面積應與工作需要相匹配，并兼顧未來發展規劃的需要。查看現場是否2．有導診服務臺，專人服務,接受檢查預約與咨詢.查看現場是否3、不同系統（如呼吸、消化系統)軟式內鏡的診療工作應分室進行。查看現場是否4、診療室使用面積≧2０平方米／間,應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。查看現場是否5、設立單獨的清洗消毒室，室內通風良好，有排氣裝置，不同系統（如呼吸、消化系統）的內鏡清洗消毒設備應分開.查看現場是否6.應配置消防設施、器材，性能完好并有明顯標識.查看現場是否7、設有工作人員通道、患者出入通道、污物通道。查看現場是否（二)設備配置１。診療間設備、物品配備齊全并處于備用狀態。應配備：應急燈、診療床、氧氣、主機（含顯示器）、負壓吸引裝置、儲物柜等。查看資料是否２基本設備：專用流動水清洗池或消毒槽（四、五槽或池）、超聲清洗器、高壓水氣槍、內鏡吹干機、計時器等物品。查看現場是否3。內鏡儲存柜：潔凈、表面光滑無縫隙、便于清潔消毒，內鏡懸掛,溫濕度適宜,每周擦拭一次。查看現場是否4、專人負責內鏡診療中心（室）設備的維護和定期檢修,并建立設備檔案。查看現場是否5、軟式內鏡及附件數量應與診療工作量相匹配查看資料是否三、護理質量管理評審要素(一）制度管理1、健全崗位職責、規章制度、護理技術配合規程,清洗消毒操作規程、質量管理、監測、設備管理、器械管理。查看資料并提問一名護士是否2.對內鏡護士分層次進行崗位培訓，有培訓計劃和考核記錄。查看資料是否3、建立內鏡質量管理制度，成立質量管理小組，完善專科工作質量標準，定期對工作質量進行檢查、分析、評價，有改進措施。查看資料是否（二）人力管理１。根據診療床數和診療手術量等綜合因素合理配置足夠數量的護士.查看排班是否2。明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。查看資料是否３。護士持證上崗,分層次使用護士人力資源,彈性排班.查看排班是否4。各層級護士工作職責明確。查看資料或提問護士是否５．護士長定期做好相關人員的學習培訓與考核工作，有計劃、有實施、有考核、有記錄。查看資料是否6．建立繼續教育制度，每年有計劃的派出人員進修或參加省市級以上專業培訓、學術交流,定期接受內鏡護理新技術、新理念、新業務學習.查看資料是否三、護理質量管理評審要素（三)內鏡診療術安全查對（★）使用兩種方法識別患者(住院病人統一使用姓名和住院號作為患者身份識別方法；門急診病人使用預約號、姓名進行識別，殊情況可座位號或性別、年齡等。查看現場是否(四)突發和不良事件的管理１。有火災、停水、停電、等突發事件應急預案，工作人員熟練掌握。每年應演練一次。查看資料并提問一名護士是否２、堅持對內鏡護理不良事件的報告、調查和分析，確保醫療質量及患者安全。查看資料是否(五)標本管理1、手術標本有固定存放位置，易于保管,登記及時、準確,無差錯或丟失。查看現場、資料是否樂東縣第二人民醫院消毒供應中心質量檢查表(試用）檢查日期：20１4。08.30檢查人員:袁燕檢查項目總分：116分（本院實際檢查項目總分１00分）實際得分：10０分最后得分:１00分尚未提問護士（86)類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果一、建筑布局區域劃分相關評審要素（一）建筑布局１．設計符合國家醫院感染管理相關的原則以及衛生部第一部分管理規范（WS3１0。1-2０09現場查看是否2。建筑面積應符合醫院建設方面的相關規定，并兼顧未來發展規劃的需要現場查看是否3。盡可能不設在地下室現場查看是4.設在接近手術室、產房及臨床科室現場查看是否５。與手術室宜設專用通道現場查看是否6．周圍環境清潔,無污染源.避開垃圾處理站、食堂、洗衣室、鍋爐房、交通要道等處，形成相對獨立的區域現場查看是7。內部環境整潔現場查看是８。工作區域溫、濕度符合要求現場查看是9。內部通風、采光良好現場查看是10。建筑材料滿足易清潔、耐腐蝕的要求現場查看是否１1。墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵,地面光滑易清洗消毒;地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計現場查看是12．設立安全通道現場查看是1３.有明確的防火疏散指引標記現場查看是14.完善的滅火裝置現場查看是（二）工作區域劃分1.建筑布局分為輔助區域和工作區域,分區明確,有實際屏障相隔現場查看是２．輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等現場查看是3。工作區域包括去污區,檢查、包裝及滅菌區,無菌物品存放區等現場查看是4．設人員出入緩沖間（帶）現場查看是5.各區間有物品傳遞通道現場查看是6.有污物、清潔物品、無菌物品通道現場查看是7．通道不交叉、不逆流現場查看是８．污物車、清潔車、無菌物品下送車區分，專車專用，定位存放現場查看是二、設施設備相關評審要素（一）設施設備完善1。有各種(高溫、高壓、銳器等）安全警示標識現場查看是2.洗滌用水有冷熱水、軟水或純水或蒸餾水供應現場查看是3．自來水水質應符合GB５７４９的規定現場查看是４。純化水應符合電導率≤15μS/cｍ（２5℃）現場查看是5.滅菌蒸汽用水應為軟水或純化水現場查看是樂東縣第二人民醫院消毒供應中心質量檢查表(試用)類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果二、設施設備相關評審要素（一)設施設備完善６.工作區域內洗手設施采用非接觸式開關現場查看是７.有洗手液、手消液和干手設施現場查看是8.工作人員防護裝備齊全現場查看是9.去污區現場查看是9。1配備洗眼裝置現場查看是9.2配有污物回收箱、污物回收車現場查看是9.3配有分類臺現場查看是9。４配有手工清洗池現場查看是9.５配有壓力水槍現場查看是否9．6配有壓力氣槍現場查看是9。7配有烘干機現場查看是9．8配有自動清洗消毒機現場查看是９.9配有超聲清洗機現場查看是9.１0配有車輛清洗設備現場查看是9.１1配有各種刷洗工具現場查看是10.檢查、包裝、滅菌區現場查看是10。1配有帶光源放大鏡的器械檢查臺現場查看是１０。2配有包裝臺現場查看是１０.3配有器械（架）柜現場查看是10.4配有敷料（架）柜現場查看是１０.5配有包裝材料切割機現場查看是否10．６配有醫用封口機現場查看是１０.7配有清潔物品裝載設備現場查看是否1０．8配有壓力蒸汽滅菌器現場查看是10．9配有低溫等離子或環氧乙烷滅菌器現場查看是否１0．1０各類滅菌設備符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備現場查看是１1．無菌物品存放區現場查看是11.1配有無菌物品裝卸載設備現場查看是否11．2配有無菌物品存放設備現場查看是樂東縣第二人民醫消毒供應中心質量檢查表(試用）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果二、設施設備相關評審要素（一）設施設備１1．3配有滅菌效果監測設施設備現場查看是(二)日常保養和維護１．遵循生產廠家的使用說明書或指導手冊對各種設備進行日常清潔和檢查,并有記錄現場查看或查看記錄本是2.各種設備正常運行參數、故障維修均有記錄現場查看或查看記錄本是三、組織管理相關評審要素（一）組織管理1。有一名副院長分管消毒供應中心（室)建設和管理工作詢問護士是2．消毒供應中心（室）直屬護理部管理,護理部定期檢查和指導工作詢問護士是3。以醫院性質和工作量合理分配人員，包括注冊護士、消毒員、衛生員現場查看是4。采取集中管理的方式,對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和用物由消毒供應中心（室）回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。對暫不能集中管理的內鏡、口腔器械,使用部門可依據衛生部有關規定進行處理現場查看或詢問護士是5.相關部門保障物資、水電氣供應,及時解決問題現場查看詢問護長是６．設備運行正常,出現故障時，相關部門能夠及時處理,并有記錄現場查看詢問護長是７.科室有年和月計劃并組織實施查看資料是8.能夠為病房提供下收下送服務現場查看或詢問護士是9．人員身體健康，每年體檢一次詢問護士或體檢中心是否１0.患有活動期傳染病的工作人員不得從事消毒供應中心(室）的工作詢問體檢中心是四、規章制度崗位職責工作流程和持續改進工作相關評審要素（一）規章制度1.有消毒供應中心(室)消毒隔離制度查看資料是2．有消毒滅菌效果監測制度查看資料是3.有設備管理制度查看資料是4.有器械管理制度查看資料是5。有外來器械的管理和準入制度查看資料是６．職業安全防護管理制度查看資料是7．有安全管理制度查看資料是8.有一次性無菌物品管理制度查看資料是9.有質量管理追溯制度查看資料是10.有與相關科室的聯系制度查看資料是(二）崗位職責1。有護士長崗位職責詢問護長或查看資料是2.有質量控制員崗位職責詢問護長或查看資料是3。有庫管員崗位職責詢問質控員或查看資料是4。有物品下收、下送員崗位職責詢問當班員或查看資料是５。有物品清洗員崗位職責詢問當班員或查看資料是6．有物品包檢員崗位職責詢問當班員或查看資料是樂東縣第二人民醫消毒供應中心質量檢查表（試用)類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果四、規章制度崗位職責工作流程和持續改進工作相關評審要素（二）崗位職責７。有物品包裝員崗位職詢問當班員或查看資料是8．有滅菌員崗位職責詢問當班員或查看資料是9.有物品發放員崗位職責詢問當班員或查看資料是(三)工作流程１.有下收下送操作流程查看資料是2。有清點/分類操作流程查看資料是3。有手工清洗操作流程查看資料是４.有超聲清洗機的操作流程查看資料是5.有烘干機操作流程查看資料是6．有全自動清洗消毒機操作流程查看資料是7。有檢查包裝操作流程查看資料是8。有滅菌器(壓力蒸汽、低溫滅菌)操作流程查看資料是9.有滅菌物品存放、發放操作流程查看資料是10。有外來器械接收及發放流程查看資料是11。有特殊感染器械處理流程查看資料是１2。有滅菌效果監測操作流程與判定標準查看資料是１3。有醫療廢棄物處理流程查看資料是（四）持續改進1.規章制度及工作流程及時修訂、完善，有修訂日期，體現持續改進查看資料是2。定期進行臨床科室的滿意度調查及整改記錄查看資料是五、突發事件應急預案相關評審要素(一）突發事件應急預案1。有突發事件應急演練并有記錄詢問護士或查看記錄是2．有突發事件應急人力資源調配制度詢問護士、查看資料是３．有停電應急預案詢問護士、查看資料是4.有停水應急預案詢問護士、查看資料是5.有停汽應急預案詢問護士、查看資料是6．有火災應急預案詢問護士、查看資料是７。有檢查包裝操作流程詢問護士、查看資料是8．有滅菌器(壓力蒸汽、低溫滅菌)操作流程詢問護士、查看資料是9.有滅菌物品存放、發放操作流程詢問護士、查看資料10.有外來器械接收及發放流程詢問護士、查看資料是11。有特殊感染器械處理流程詢問護士、查看資料是12。有滅菌效果監測操作流程與判定標準詢問滅菌員、查看資料是13.有醫療廢棄物處理流程查看記錄單是樂東縣第二人民醫院血液凈化中心（血透室）護理管理質量考核標準（試用）檢查日期：2014.０８。３０檢查人員：袁燕檢查項目總分:29分(本院實際檢查項目總分2６分）實際得分:２1分最后得分:80分尚未提問護士（7２)（存在問題由于是需要的時間長才能整改,本月不扣罰,9月份檢查前還不能完成則按制度執行）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果患者及其家屬的教育相關評審要素(一）健康教育1、健康宣教欄宣教資料齊全查看資料否2、健康宣教內容有記錄查看記錄是3、患者或家屬知曉教育內容詢問患者或家屬是４、護士能夠提供書面或其它形式的指導材料查看資料是質量改進與患者安全相關評審要素（一）質量改進1、科室有質量改進項目查看改進資料是2、護士知曉科室質量改進項目提問護士是３、有改進項目的原始數據查看資料是４、有改進成效的維持現場查看改進后效果是(二）不良事件上報1、護士知曉不良事件報告流程提問護士是２、不良事件主動、及時上報查看上報記錄、提問護士是３、重大不良事件有根本原因分析查看資料是設施管理與安全相關評審要素（一）搶救設備管理１、有基本搶救設備（如心電監護儀、除顫儀、簡易呼吸器），搶救儀器設備處于完好備用狀態。查看現場是否（二）儀器設備維護和使用1、透析設備定位放置，專人負責，每天有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態。性能不良應有警示標識查看現場是2、設置能自動切換的雙路供電設施及應急備用電源,如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置，使體外循環的血液回輸至患者體內查看現場是3、地面應使用防酸材料并設置地漏，有防滑、防跌倒標示.查看現場否4、透析床、透析椅要有護欄查看現場否5、應配置消防設施、器材，性能完好并有明顯標識。查看現場否6、每次血液透析結束透析機進行化學或熱+化學消毒，０。0５％含氯消毒液擦洗機器外殼，更換透析單元一次性物品.查看現場是（三）環境管理１、有進出血透室的流程圖,有明顯的通道標示，清潔區和污染區分開。查看現場否2、清潔區：符合面積要求的水處理間,配液室、透析液儲存室，辦公室和生活區，清潔庫房。查看現場是３、半清潔區：獨立的治療室查看現場是4、污染區：透析間、候診室、患者衛生間、污物處理室。查看現場是5、透析治療室：每個透析單元面積3。２m2以上,兩床間距大于0．8m,有供氧裝置，負壓吸引裝置.查看現場是6、三通道:工作人員通道、病人通道、垃圾通道。查看現場是7、應當達到《醫院消毒衛生標準》（GB15982-19９5)中規定的Ⅲ類環境。查看現場是8、導管室要達到Ⅱ類環境要求,每天空氣消毒或自然通風或有效的機械換氣。查看現場是否9、不同區域清潔、消毒用具應分開使用，拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料,用后清洗、消毒、晾干備用.查看現場是１0、患者及家屬進入透析室要換鞋，沒有特殊原因,不留陪人。查看現場是11、復用室：保持清潔衛生，通風良好，并具備排氣、排水設施；復用與貯存應分區;在復用過程中操作者應穿戴防護手套和防護衣，應遵守感染控制規范,須佩戴眼罩及口罩；乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者,以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用；對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。查看現場及查看復用透析器是否樂東縣第二人民醫院手術室護理管理質量考核標準（試用）檢查日期：2０1４.０８。3０檢查人員：袁燕檢查項目總分:50分(本院實際檢查項目總分50分）實際得分:49分最后得分：9８分尚未提問護士（98）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果一、組織管理評審要素(一）組織管理1、護理部或大科護士長對手術室工作進行檢查、指導,對存在問題進行反饋,并提出整改意見。查看資料是二、手術室設施、設備評審要素（一）布局符合要求1、手術間數量應與醫院業務及發展規模相適應。手術部(室）應獨立成區,與臨床手術科室相鄰，與放射科、病理科、消毒供應中心、血庫等部門路徑便捷，醫院宜設立急診手術患者綠色通道。查看現場是2、手術部（室）建筑布局符合功能流程合理、潔污區域分開的原則。查看現場是3、出入路線應符合潔污分開、醫患分開的原則,根據環境衛生清潔等級，分為限制區、半限制區和非限制區，各區域有明顯的標識。查看現場是４、設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開,流向合理。查看現場是5、手術部（室）的建筑布局應當分為工作區域和輔助區域；區域之間劃分明確,滿足工作需要.查看現場是6、工作區域設有手術間、刷手間、物品處理間、無菌物品存放間等。查看現場是7、輔助區域設有：工作人員更衣室、辦公室、值班室、衛生間等。查看現場是8、刷手間宜分散設置,每2～4個手術間設一個刷手間；潔凈手術室刷手間可設在潔凈走廊內。查看現場是(二)設施符合要求1、應配置消防設施、器材，性能完好并有明顯標識。查看現場是2、手術室建筑裝飾應遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的原則，地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計,吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔。如有外窗應為雙層密閉窗.查看現場是3、手術間內設置的插座、開關、器械柜、觀片燈均應嵌入墻內,不得突出墻面；查看現場是4、手術間內普通照明燈應為嵌入式密封燈帶，保證性能完好.查看現場是５、手術室設置能自動切換的雙路供電設施及應急備用電源，保證用電可靠性。查看現場是6、每個手術間設獨立專用配電箱，配電箱設在走廊側墻內。查看現場是７、潔凈手術室的建筑設施應符合GB50３33要求。查看現場是8、每月由專業人員對室內消防設施、器材進行檢查、維護并記錄。查看現場是（三)設備配置符合要求1、手術間內基本設施配備齊全，儀器、設備、器械等物品完好無損并處于備用狀態。應配備:無影燈、手術床、氧氣、負壓吸引裝置、計時鐘表、溫濕度計、觀片燈、藥品柜、器械柜、輸液導軌/架、器械臺、器械托盤等。查看現場是２、手術間應有冷暖設施、空氣凈化或其他空氣消毒設備。查看現場是３、手術間溫度保持在２２～２5℃，相對濕度４0～60%.看現場和記錄否4、潔凈手術室不得使用普通空調、電扇;普通手術室不得使用電扇.查看現場是5、配備洗手池，水龍頭開關為非手觸式,功能和數量滿足需要，應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。查看現場是６、有除手術床、手術燈外的手術設備使用、保養等相關制度及記錄。看現場和記錄是(四)凈化設備的管理1、設專職人員負責凈化設備的管理、日常維護和清潔保養,有記錄。查看資料是２、潔凈區內的送風口應定期清潔，回風口格柵應每天擦拭1次，過濾網應每周清潔1次.查看資料或提問護士是３、每半年對潔凈手術室進行一次塵埃粒子、正負壓力監測并記錄。查看資料是手術室護理管理質量考核標準(試用）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果三、手術室的質量與安全管理評審要素（一）制度管理1、建立健全崗位職責、技術規范、操作規程、工作程序和各項規章制度，內容適用、可操作性強,護士知曉并遵照執行.查看資料是2、對手術室護士分層次進行崗位培訓，有計劃、有考核.查看資料是3、應建立醫務人員感染控制基本知識崗前培訓制度、手術人員手衛生制度、感染手術的管理制度、醫護人員職業安全制度、手術部（室）清潔消毒隔離制度、手術部（室）外來器械管理制度等預防醫院感染制度，并建立手術環境、空氣、手術用品的消毒滅菌效果定期監測制度。制度健全，認真落實。查看資料是4、建立手術部（室）質量管理制度,成立質量管理小組,完善護理管理、消毒隔離、崗位職責等工作質量標準，定期對工作質量進行檢查、分析、評價，有改進措施。查看資料是5、有手術物品清點制度，有實施記錄.查看資料是6、有手術患者交接制度并執行。查看資料、現場是7、與臨床科室加強聯系，密切合作,建立溝通制度,定期征求臨床意見，有反饋和改進措施。查看資料是8、開展優質護理服務，嚴格執行手術患者訪視制度，有具體訪視程序并落實到位。查看現場或提問護士是(二)人力管理1、根據手術床數和手術量等綜合因素合理配置足夠數量的護士，護士與手術間之比不低于3：1。查看排班是2、明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。查看資料是3、三級醫院手術部(室）護士長具有主管護師以上職稱、5年以上手術室工作經驗和一定管理能力;二級醫院護士長具有護師以上職稱、３年以上手術室工作經驗和一定管理能力。查看檔案是4、根據手術量及工作需要，配備輔助工作人員和設備技術人員,須經培訓后上崗。查看檔案是5、護士持證上崗，分層次使用護士人力資源，彈性排班。查看排班是６、各層級護士工作職責明確。查看資料或提問1名護士是7、手術室護士長定期做好相關人員的學習培訓與考核工作，有計劃、有實施、有考核、有記錄.查看資料是8、建立繼續教育制度,每年有計劃的派出人員進修或參加省市級以上專業培訓、學術交流，定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。查看資料是9、護士獲專科護士資格人數占總人數比例≥５0％。查看檔案是（三)手術安全核查（★）1、嚴格執行《手術安全核查制度》,護士與麻醉醫師、手術醫師在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前核查患者身份、麻醉方式、手術名稱、手術部位及用物、過敏史等內容；檢查手術野皮膚準備和各種留置管道情況；巡回護士與麻醉醫師做好術中用藥、輸血的核查。查看資料并提問1名護士手術核查方法是(四）手術標本管理1、嚴格執行手術標本管理制度，有標本的保存、登記、送檢等流程。查看資料并提問1名護士是2、手術標本有固定存放位置,易于保管,登記及時、準確,無差錯或丟失。查看現場、資料是（五）急救、突發事件及不良事件的管理1、嚴格執行安全用藥制度，搶救器械、儀器、物品應定位放置,保證性能完好，完好率1０0％。查看現場查看現場是２、有火災、停水、停電、急用手術器械、急救手術等突發事件應急預案.查看資料并提問１名護士是3、有定期(至少每年一次）突發事件應急演練,有演練記錄。查看現場是４、堅持對手術護理不良事件的報告、調查和分析,確保醫療質量及患者安全。查看資料和提問護士是樂東縣第二人民醫院新生兒區護理管理質量考核標準（試用）檢查日期:2０１4．08．30檢查人員：袁燕檢查項目總分：35分（本院實際檢查項目總分29分)實際得分：29分最后得分：100分尚未提問護士（８２)類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果布局、設施、設備（一)布局符合要求１、新生兒病房應遠離傳染源、靠近產科病房；布局合理，符合功能流程，通風和采光良好，病區安靜整潔,生活區與醫療區有明顯的劃分標志。現場查看是否2、病區有工作人員通道、患者通道、物流通道及污物通道，入口處設有換鞋、更衣、洗手設施。現場查看是否3、新生兒每張床位面積不少于3㎡,床間距不小于1m，NICU床位使用面積不少于一般新生兒床位的２倍。現場查看是否（二）設施符合要求１、按需要設置普通新生兒病房、NICU、早產兒室、隔離室;每個病區安裝非手觸式洗手設施，有淋浴間：有新生兒淋浴設備，洗澡前后分別使用不同的操作臺，洗澡用物一用一消毒,各種布類保持干燥、清潔、存放合理;隔離室門口設有非手觸式水龍頭等洗手設施、更衣設施，并有隔離患兒專用洗澡設施。現場查看是否２、配奶室:應設有配奶操作臺、奶具柜、冰箱、熱源、水池及配奶、哺乳用物.現場查看是否3、應配置消防設施、器材,性能完好并有明顯標識。現場查看是否４、新生兒病房設有空調,室溫保持在２4～26℃，相對濕度５５～65%;新生兒床、保溫箱,藍光治療箱，紅外線輻射搶救臺，空氣消毒設備等設施齊全。物品放置有序,標識明顯。現場查看是否5、根據醫院級別設置NICU或搶救室,搶救室配備心電監護儀、輸液泵、搶救車、呼吸氣囊、吸氧和吸痰裝置等搶救設施,NICU還要求備有無創呼吸機、吸氧濃度監測儀等.現場查看是否6、有基本設備維修、保養記錄。查看資料是否三：儀器管理１、有常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。查看資料是否２、護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容.提問1名護士3、護理人員按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、溫箱、輻射保暖臺等常用儀器和搶救設備.抽考2名護士是否4、對使用中可能出現的意外有處理預案及措施。現場查看、提問1名護士是否患者服務要素（一)護理措施１、床單位整潔、無污跡查看2名患者是否２、病人個人衛生清潔（口腔、頭發、會陰、指趾甲等)查看2名患者是否3、護理措施落實到位并有記錄查看２名患者是否4、能及時處理專科急救情況查看現場或提問兩名護士是否５、掌握專科護理常規抽查兩名患者及提問兩名護士是否樂東縣第二人民醫院新生兒區護理管理質量考核標準(試用）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果患者服務要素(二)輸血護理1、護士知曉輸血相關制度(取血、輸血、保存，輸后處置等)查看現場或提問兩名護士是否2、輸血查對方法正確查看現場或提問兩名護士是否３、輸血查對內容正確（血液質量、患者信息等）查看現場或提問兩名護士是否4、血液輸注及時（血液出血庫后30分鐘內輸注，4小時內輸注完畢）抽查兩分輸血病歷或提問兩名護士是否5、輸血評估記錄(輸血開始時、輸血１5分鐘后、輸完血后）符合要求,有反應及時評估提問兩名護士是否6、護士知曉常見輸血反應提問兩名護士是否７、護士知曉輸血反應處理流程及預案提問兩名護士是否8、輸血后處置符合要求查看保存方法或提問兩名護士是否質量改進要素（一)質量改進１、科室有質量改進項目查看改進資料是否2、護士知曉科室質量改進項目及自己承擔的任務提問兩名護士是否３、有改進項目的原始數據查看資料4、有改進成效的維持現場查看改進后效果是否（二）不良事件上報1、有護理安全(不良)事件的報告制度與流程。查看制度是否２、有途徑便于護士報告護理安全(不良）事件.查看報告途徑是否３、護士知曉不良事件報告流程提問護士是否4、不良事件主動、及時上報查看不良事件記錄是否5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析記錄是否是否樂東縣第二人民醫院產房護理管理質量考核標準(試用）檢查日期：2014.０8。3０檢查人員：袁燕檢查項目總分：6３分（本院實際檢查項目總分57分）實際得分：56分最后得分：９８．2分尚未提問護士(88．8）類別檢查項目檢查主要質量要素檢查方式判斷結果一、產房布局(一）產房布局設置合理，分區明確,標識清楚。１、產房相對獨立,周圍清潔無污染源并與產科病房及新生兒室相鄰。現場查看是否2、分娩區總面積應在10０平方米以上,應集中設在病區一端,遠離污染源，應有緩沖區、清潔區、污染區、無菌區、隔離產房與污物專用通道。現場查看是３、產房應有調溫、控濕設備,溫度保持在26—28℃,濕度以5０—60％為宜，新生兒搶救臺溫度在30－32℃.各房間應設足夠的電源接口。現場查看是4、有緩沖區，面積不小于20平方米。現場查看是５、分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內設有獨立的洗手間；若設置為兩張產床的分娩室，每張產床使用面積不少于20m2。現場查看是否６、有單獨的可陪產的獨立分娩室。現場查看是否7、產房設有獨立的產科手術室,或產房有到達手術室的快速通道。現場查看是否二、人力資源管理(一)助產人員有相應的資質開展助產技術服務。1、醫院具備衛生行政部門核準相關資格.查看資料是２、助產技術人員應取得護士執業資格和《母嬰保健技術考核合格證書》。查看資料是3、科室設有助產士執業資格資料。查看資料是4、每年對已經取得《母嬰保健技術考核合格證書》助產人員，有能力與安全評價的記錄。查看資料是５、助產人員有繼續教育培訓計劃和執行記錄。查看資料是(二）合理配置護理人力資源,能滿足工作需求。１、每2張待產床應配1名助產士，每張產床應配備3名助產士。現場查看是否２、助產士專業技術職稱聘任人符合醫院聘任制度規定。查看資料是3、在崗助產士中具有大專及以上學歷者≥50%。查看資料是4、按照護理人員的學歷、資歷、技術水平和工作能力分配崗位，排班實行新老搭配。現場查看是5、分層次管理助產士，崗位職責明確.提問1名助產士是6、有緊急護理人力資源調配預案.查看資料是三、規章制度及工作流程（一）有完善的制度、員崗位職責，專科疾病護理，專科常用護理技術操作規程，并實施1、有院科護理核心工作制度,查看資料是2、護理人員掌握并落實各項護理核心制度。提問1名助產士是３、制定各級各助產人員崗位職責。查看資料是4、建立建全產房各項工作制度、專科疾病護理、專科常用護理技術操作規程，并及時修訂。查看資料否5、對崗位職責、工作制度、專科護理常規等有培訓與考核。查看資料并提問1名助產士是６、科室對工作制度、護理常規、操作規程及各級人員崗位職責等落實情況有自查、分析、反饋及整改。查看資料是四、護理質量管理(一）成立質量控制管理小組1、科室成立護理質量控制小組，有明確職責.查看資料是2、建立