前言類風濕關節炎(RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約0.32％-0.36％。主要表現為對稱性、慢性、進行性多關節炎，關節滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關節軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關節軟骨、骨和關節囊破壞，最終導致關節畸形和功能喪失。發病機制1、抗原進入人體與巨細胞膜上的2類組織相容性復合物結合成復合物。2、T細胞識別輔助性T細胞活化，分泌細胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B細胞活化為漿細胞而分泌大量IgG(含類風濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應，并導致骨關節的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節的滑膜炎血管炎3、使B細胞活化為漿細胞而分泌大量IgG(含類風濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應，并導致骨關節的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多甙、青藤堿、馬錢子、白芍總甙、螞蟻等。RA一經診斷即開始DMARDs治療?！璐笮〔灰?、質硬、無壓痛、對稱性分布不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等不同點是本病累及遠端指關節更明顯，且表現為該關節的附著端炎癥和手指炎。腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓引起不同點是本病累及遠端指關節更明顯，且表現為該關節的附著端炎癥和手指炎。證候特點：關節腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇《素問·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。強大的抗炎作用，可迅速緩解關節炎癥狀，改善關節功能。滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA干燥綜合癥：30％～40％病人出現，表現為口干眼干、腎小管酸中毒

病理改變關節滑膜炎(synovitis)：基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下小血管充血，內皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關節腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關節破壞、畸形及功能障礙。臨床表現癥狀和體征：受累關節以近端指間關節、掌指關節、腕、肘、肩、膝和足趾關節最為多見；頸椎、顳頜關節、胸鎖和肩鎖關節也可受累，并伴活動受限；髖關節受累少見。關節炎常表現為對稱性、持續性腫脹和壓痛，晨僵常長達1h以上。最為常見的關節畸形是腕和肘關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現。重癥患者關節呈纖維性或骨性強直，并因關節周圍肌肉萎縮、痙攣失去關節功能，致使生活不能自理。除關節癥狀外，還可出現關節外或內臟損害，如類風濕結節，心、肺、腎、周圍神經及眼等病變實驗檢查：多數活動期患者有輕～中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清補體水平多數正?；蜉p度升高，60％～踟％患者有高水平類風濕因子(RF)，但RF陽性也見于慢性感染(肝炎、結核等)、其他結締組織病和正常老年人?？菇琴|蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。X線檢查：為明確本病的診斷、病期和發展情況，在病初應攝包括雙腕關節和手及(或)雙足x線片，以及其他受累關節的x線片。RA的X線片早期表現為關節周圍軟組織腫脹，關節附近輕度骨質疏松，繼之出現關節間隙狹窄，關節破壞，關節脫位或融合。診斷標準①晨僵持續1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節腫，至少6周；④對稱性關節腫，至少6周；⑤有皮下結節；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA關節功能狀態分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關節影像X線ECT1、全身表現發熱、乏力、體重下降2、類風濕結節3、類風濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現關節外表現

類風濕結節(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現，出現在20-30%患者¤多位于關節隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布¤結節中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細胞浸潤，排列成環狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動為退行性關節病，本病特點：①發病年齡多在50歲以上；除關節癥狀外，還可出現關節外或內臟損害，如類風濕結節，心、肺、腎、周圍神經及眼等病變不同點是本病累及遠端指關節更明顯，且表現為該關節的附著端炎癥和手指炎。DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA骨關節炎(osteoarthritis，OA)③與遺傳基因HLA-B27有關；抗風濕藥物可能引起腎損害神經系統－脊髓受壓、周圍神經炎②累及膝、髖等大的負重關節；不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等經治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治（二）改變病情抗風濕藥DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥圖片類風濕血管炎典型的病理改變為壞死性血管炎部位：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經系統－脊髓受壓、周圍神經炎其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現，表現為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細胞低色素性

原因：疾病本身，非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現貧血和血小板減少。心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現胃腸道表現上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷腎損害本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道。抗風濕藥物可能引起腎損害神經病變脊髓受壓：由頸椎骨突關節的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經在腕關節處受壓引起多發性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)

主要侵犯脊柱但周圍關節也可受累。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；②主要侵犯骶髂關節及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關；④90%～95%的患者RF為陰性。銀屑病關節炎(psoriaticarthritis，PA)

皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現為對稱性多關節炎。不同點是本病累及遠端指關節更明顯，且表現為該關節的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節炎(osteoarthritis，OA)

為退行性關節病，本病特點：①發病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節；③關節疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節周圍骨鈣沉積。

痛風(gout)結締組織病所致的關節炎,如SS、系統性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節炎:風濕性關節炎，反應性關節炎等一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉心理康復治療

藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs

)作用機制：通過抑制環氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和預防關節破壞

不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等

注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs

DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥

RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs（二）改變病情抗風濕藥(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質變（罕見但嚴重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升高，脫發、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

常用于RA的DMARDs

常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫病

強大的抗炎作用，可迅速緩解關節炎癥狀，改善關節功能。在DMARDs起效前發揮“橋梁”作用適用于有關節外癥狀者或關節炎明顯或急性發作者

GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等（三）糖皮質激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤 雷公藤多甙10mg～20mg,tid,飯后服不良反應：性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺總甙白勺總甙600mg，bid-tid不良反應：大便次數增多，輕度納差等（四）植物藥中醫認識屬于“痹病”范疇，或改稱“尪痹”，由于風寒濕熱等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢休筋骨，關節、肌肉等處發生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關節屈伸不利，僵硬，腫大，變形等癥狀的一種疾病。與肝脾關聯肝藏血、主疏泄、謀慮所出、羆極之本、主筋、舍魂、開竅于目、為女子先天等復雜的功能，肝通于風氣、而風為百病之長、易侵犯人體、常挾邪為患，風寒、風熱、風濕、風燥與肝均有關系，所以在痹證發生、發展過程中，肝發揮著重要作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。治療中遵從“持中央、運四旁、怡情志、調升降、顧潤燥、納化常”的方針執行。RA屬中醫“歷節病”、“頑痹”的范疇，其病程多反復發作纏綿難愈。病因病機

肝腎不足，氣血虧虛正虛邪戀

寒熱錯雜

感受風寒濕邪(中醫治療)活動期：多以邪實為主，邪實有寒，熱之不同治療應以以驅邪為主。

1.風寒濕阻型證候特點：關節腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒則痛劇治法：疏風散寒、祛濕通絡方劑：蠲痹湯加減2.濕熱痹阻型證候特點：關節紅腫、熱痛、晨僵、活動受限治法：清熱通絡、祛風勝濕方劑：大秦艽湯加減緩解期：多以正虛邪戀或虛實夾雜為主，治以扶正驅邪1、痰瘀互結型證候特點：關節肌肉刺痛腫脹，僵硬變形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通絡。方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。2、腎虛寒凝型證候特點：關節冷痛而腫，屈伸不利、晨僵、天氣寒泠時加重。治法：祛風散寒，除濕補腎方劑：獨活寄生湯加減3、肝腎陰虛型證候特點：病久關節腫痛、酸痛或局部灼熱疼痛，屈伸不利。治法：滋陰清熱方劑：左歸丸加減4、氣血虧虛型：證候特點：關節腫痛、僵硬、麻木、行走艱難治法：補益氣血，祛邪通絡方劑：黃芪桂技五物湯加減（二）、中成藥及外治法單味藥及其有效單體——雷公藤、雷公藤多甙、青藤堿、馬錢子、白芍總甙、螞蟻等。

貼敷

芷敷貼（白芷研極細末，52%白酒適量混勻成糊狀，外敷于受累關節處，用繃帶輕輕纏繞固定，4h后去除），每次1貼，每日1次。7d為1個療程。針灸治療艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、腎俞，在相應俞穴上行大艾灸炷灸3壯，隔兩天灸1次，30天為1療程。溫針灸：取穴：風池、曲池、外關、八邪、風市、足三里、三陰交、解溪、丘墟，同時曲池、外關、風市、足三里、三陰交在針體上加艾絨點燃進行溫針灸，留針30min，每天2次。穴位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外關、昆侖，用注射器抽天麻注射液、祖師麻注射液、骨肽注射瀋和利多卡因注射液的混合液，刺入上述穴位，當產生酸脹感時緩慢注入藥液，隔天注射1次，15次為l療程，治療1-3個療程。

注意經治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復發原則上不停藥但可依據病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。預后

多數RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高持續高滴度RF陽性、ESR增快、關節外表現者提示預后差影響預后的因素①疾病的自然病程規律②治療的早晚和治療方案的合理性常見死亡原因內臟血管炎、感染、淀粉樣變性等Thank

you！實驗檢查：多數活動期患者有輕～中度正細胞低色素性貧血，白細胞數大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清補體水平多數正?；蜉p度升高，60％～踟％患者有高水平類風濕因子(RF)，但RF陽性也見于慢性感染(肝炎、結核等)、其他結締組織病和正常老年人?？菇琴|蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。診斷標準①晨僵持續1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節腫，至少6周；④對稱性關節腫，至少6周；⑤有皮下結節；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA性、心肌損害，禁用于竇房結典型的病理改變為壞死性血管炎近期有效不等于遠期有效結締組織病所致的關節炎,如SS、系統性紅斑狼瘡（SLE）④90%～95%的患者RF為陰性。②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；¤多位于關節隆突部及受壓部位的皮下抗角質蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環瓜氨酸多肽(ccr')等自身抗體對RA的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30％左右。滿足4條或4條以上并排除其他關節炎即可診斷為RA心包炎是最常見的心臟受累表現皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經等結締組織病所致的關節炎,如SS、系統性紅斑狼瘡（SLE）同時可有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF為陰性。腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升③關節疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；類風濕血管炎典型的病理改變為壞死性血管炎部位：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經系統－脊髓受壓、周圍神經炎《素問·至真要大論》記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主升清、胃主降濁，脾胃相為表里，“脾胃有常則安”。重癥患者關節呈纖維性或骨性強直，并因關節周圍肌肉萎縮、痙攣失去關節功能，