兒童呼吸道癥狀與鼻炎湖南省人民醫院兒童醫學中心1變應性相關的呼吸道癥狀及氣道疾病鼻塞、流涕、噴嚏咽癢、喉癢口咽粘液增多清嗓子刺激性咳嗽胸悶、憋氣、喘息粘液痰多

過敏性鼻炎慢性咽喉炎過敏性咳嗽過敏性哮喘2慢性咳嗽常見病因(%)小兒成人老年人CVA322418UACS234148GERC1521203過敏性鼻炎與兒童哮喘4流行病學發病機制治療

內容5GINAGlobalburdenofasthma2009哮喘的發病率2.1%6哮喘的發病率72010年全國0~14歲兒童哮喘的第三次流行病學調查基本完成。全國有近3000萬哮喘患者，其中有兒童患者約1000萬左右。約1/3至1/2的兒童哮喘可遷延至成人。哮喘的發病率8全球哮喘防治創議-GINA1994年WHO17個國家提出GINA創議1999年在廣州召開推廣GINA國際研究會中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2009PRACTALLGlobalINitiativeforAsthma9支氣管哮喘是由多種炎性細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥哮喘的本質：氣道慢性炎癥10病因遺傳背景多基因遺傳atopy：特應反應性體質/過敏體質，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等不少哮喘患者有哮喘家族史可能與第11號染色體上的哮喘基因有關11吸煙運動冷空氣吸入過敏原呼吸道感染食物空氣污染病因環境因素（誘發因素）1213氣道炎癥：與哮喘癥狀發展的關系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma13RiskFactors(fordevelopmentofasthma)AirwayHyperresponsivenessAirflowObstructionRiskFactors(forexacerbations)Symptoms（氣道高反應）Inflammation（氣道痙攣）1415Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結構改變急性炎癥

發作激素療效

反應時間哮喘炎癥發展過程BarnesPJ短效B2激動劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長效B2激動劑＋茶堿15治療的目標達到并維持癥狀的控制維持正常活動，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預防哮喘急性發作避免因哮喘藥物治療導致的不良反應預防哮喘導致的死亡16哮喘控制長期持續規范個體化堅持防治原則越早越好ABC原則 Asthmatreatment

Beginsfrom

Childhood17發病機制與治療遺傳因素環境因素免疫因素神經、精神和內分泌因素其他避免過敏原抗炎治療-腎上腺素能受體激動劑抗膽堿能18≥5歲兒童哮喘的長期治療方案19<5歲兒童哮喘的長期治療方案20哮喘治療策略口服激素NoDrugICSICS+LABA吸入激素

+

長效?2激動劑

吸入激素

+

長效?2

激動劑初始治療降級治療維持治療時間嚴重度吸入激素KChapmanBerlin199921全世界已有患者2.5億中國約有2－3千萬其中兒童約600－1000萬發病率呈上升趨勢得到正確治療、完全控制者<2%22部分病人仍然控制不滿意持續接觸過敏原感染食道反流鼻竇炎/鼻炎藥物的問題

變應性哮喘與鼻炎

---流行病學聯系

23過敏性鼻炎的發病率全球過敏性鼻炎的發病率為10%-42%亞洲的發病率為1%-20%在中國13-14歲的兒童中，10.4%患有過敏性鼻炎，并且每年增加0.33%ARIA2008241.GrossmanJ.Oneairway,onedisease.Chest.1997;111(2Suppl):11S-16S.哮喘患者中有60-78%合并過敏性鼻炎，發病率是正常人群的4~6倍，是正常兒童的7倍，而過敏性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。60~78%20~38%過敏性鼻炎與哮喘關聯尤為密切Ref1,P12S,?2,L1-1125過敏性鼻炎哮喘和過敏性鼻炎流行病學模式相似

在463，801個13-14歲的兒童中進行遺傳過敏癥世界范圍的發病率研究。超過12個月的兒童自述癥狀的問卷調查AdaptedfromtheInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildhood(ISAAC)SteeringCommittee.Lancet1998;351:1225-1232.英國澳大利亞加拿大巴西美國南非德國法國阿根廷阿爾及利亞中國俄國0510152025303540%發病率英國澳大利亞加拿大巴西美國南非德國法國阿根廷阿爾及利亞中國俄國0510152025303540%發病率哮喘26不同地區哮喘合并過敏性鼻炎流調結果ErkkaValovirta,RubyPawankar.Surveyontheimpactofcomorbidallergicrhinitisinpatientswithasthma.BMCPulmonaryMedicine2006,6(Suppl1):S3FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.27過敏性鼻炎是哮喘的一個危險因素過敏性鼻炎增加哮喘的危險約3倍此研究是一項為期23年的對738名大學新生（69%為男性）的長期隨訪，結果表明，在平均年齡為40歲時，患過敏性鼻炎的人群中發生哮喘的比例約為無過敏性鼻炎人群的3倍。AdaptedfromSettipaneRJetalAllergyProc1994;15:21-25.121086420出現哮喘的患者%10.5基線時有過敏性鼻炎

(n=162)3.6基線時無過敏性鼻炎(n=528)p<0.00228過敏性鼻炎增加哮喘發作的風險2520151050哮喘發作患者,%21.3哮喘合并變應性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.29過敏性鼻炎使哮喘患者的住院治療風險增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并變應性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.30哮喘與過敏性鼻炎的流行病學特點

哮喘和過敏性鼻炎的發病率及發病人數逐年增加哮喘和過敏性鼻炎的流行病學模式相似哮喘和過敏性鼻炎常合并發生過敏性鼻炎是哮喘的一個危險因素，可增加哮喘發作及住院治療的風險31流行病學發病機制治療

內容32過敏性鼻炎和哮喘的病理生理特點過敏性鼻炎和哮喘有相同的多種病理生理學特點相同的誘因暴露在過敏原下的相似的炎癥連鎖反應相似的早發相和晚發相應答模式相同的炎癥細胞浸潤（嗜酸性細胞）各種潛在的相關途徑包括炎癥介質的全身傳送研究證實上下氣道的炎癥存在相互影響，過敏性鼻炎可能通過一系列機制引起哮喘的發生或加重AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.

APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;KayABNEnglJMed2001;344:30-37;VarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford,UK:BlackwellScience,2000:1172-1185;TogiasAJAllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599-S604;TogiasAAllergy1999;54(suppl57):94-105.33過敏性鼻炎和哮喘存在共同的過敏原、

炎癥細胞與介質

AdaptedfromCasaleTBetalClinRevAllergyImmunol2001;21:27–49;KayABNEnglJMed2001;344:30–37.AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses,2001.

早發相晚發相Tcells過敏原細胞因子炎癥介質半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子Eosinophils膜-IgEMast

cell炎癥介質半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子34過敏性鼻炎和哮喘在免疫病理上相似Eos=嗜酸性粒細胞;neut=中性粒細胞;MC=肥大細胞;Ly=淋巴細胞;MP=巨噬細胞AdaptedfromBousquetJetalJAllergyClinImmunol2001;108(suppl5):S148–S149.嗜酸性粒細胞浸潤過敏性鼻炎哮喘鼻粘膜層支氣管粘膜層35鼻炎

哮喘中樞神經系統鼻炎和哮喘相似點與不同點從左→右：血管擴張，分泌過多，水腫形成，平滑肌收縮36變應原激發鼻粘膜增加支氣管高反應性PC20*與基線水平相比本隨機交叉實驗探討了過敏性鼻炎合并哮喘的患者過敏性鼻炎和下氣道功能紊亂的關系PC=post-challenge*越低的PC20值表明越高的反應性AdaptedfromCorrenJetalJAllergyClinImmunol1992;89:611–618.基線320PC20均值的幾何圖形

(乙酰膽堿,

mg/ml)安慰劑(n=5)

變應原(n=5)0.5hour

激發后4.5hours

激發后p=0.011p=0.000937本研究評估單純過敏性鼻炎患者支氣管激發后在上下氣道的炎癥反應T0=變應原刺激前;T24=變應原刺激24小時后ap<0.05;bp<0.01;cp=0.001;dp=0.002AdaptedfromBraunstahlG-JetalAmJRespirCritCareMed2000;161:2051–2057.T0100806040200嗜酸性粒細胞

(numbercells/mm2)Controlpatients(n=8)Allergicpatients(n=8)T24T24T0160012008004000未激發

左肺變應原激發右中肺葉b鼻組織

(粘膜固有層)支氣管組織(上皮下層)acad變應原激發支氣管增加鼻和支氣管組織的

炎癥反應標志物（嗜酸粒細胞）

38過敏性鼻炎對哮喘影響的可能機制JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83;quiz1184.炎性分泌物的吸入從上呼吸道到下呼吸道鼻粘膜受損降低了其