膽道系統疾病的超聲診斷.2023/6/71膽系結石膽系炎癥膽系腫瘤膽囊增生性疾病先天性膽管囊狀擴張癥膽道蛔蟲癥黃疸的鑒別診斷.2023/6/72解剖概要

膽管肝內膽管——包括肝細胞索間的微膽管及相互匯合成的小葉間膽管、段間膽管(內徑1-2mm)和左右肝管（內徑2-3mm）肝外膽管——包括肝總管、膽囊管、膽總管。.2023/6/73肝總管——由左右肝管在肝門處匯合而成，長3-4cm，內徑0.4-0.6cm，位于肝固有動脈右側和門靜脈的右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。膽囊管——由膽囊頸向下延伸形成，長2-3cm，內徑0.2-0.3cm，以銳角匯入膽總管。膽總管——長7-8cm，直徑0.4-0.6cm。可分為四段，分別為：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內段。.2023/6/74乏特氏壺腹部膽總管的腸壁內段，單獨或與主胰管匯合一起斜穿十二指腸降部后內側壁，開口于十二指腸乳頭，長1.5-2cm。膽總管在開口前，內腔輕度膨大，稱為乏特氏壺腹。其周圍有Oddi括約肌。該段膽總管管腔明顯變窄，當膽道壓力增高時不易擴張，若膽道結石或來自腸道的蛔蟲嵌頓于此，常引起膽道病變和胰腺病變。.2023/6/75.2023/6/76.2023/6/77

膽囊

可分為底、體、頸三部分，底部游離，微露于肝臟下緣。體部呈漏斗形，緊貼于膽囊窩內。膽囊的生理作用主要是貯存、濃縮膽汁并按機體需要調節膽汁的排放。正常膽囊呈長茄形，壁薄光滑，囊腔內為無回聲區，頸部有粘膜皺壁。正常超聲測值：長徑9cm，前后徑3.5cm。.2023/6/78.2023/6/79.2023/6/710膽系結石膽囊結石膽管結石.2023/6/711膽囊結石

是由于多種因素使膽固醇和膽色素代謝障礙，沉積形成結石。.2023/6/712膽囊結石按所含化學成分不同分為：膽固醇結石——主要成分為膽固醇，因含鈣較少，X平片不顯影。膽色素結石——主要成分為膽色素，X平片多不顯影。混合性結石——主要由膽固醇、膽色素和鈣鹽組成。因含鈣較多，不透過X線。.2023/6/713超聲表現

典型表現：膽囊內可見一個或多個強回聲團或光斑；強回聲團后方伴聲影；可隨體位移動。

.2023/6/714非典型表現充滿型結石泥沙樣結石頸部結石壁內結石.2023/6/715

充滿型結石膽囊無回聲區消失，多個切面呈一弧形強光帶，后伴較寬的聲影。合并膽囊炎，膽囊壁增厚時，可形成囊壁結石聲影“三合征”。.2023/6/716泥沙樣結石膽囊內可見帶狀強回聲團沉積于膽囊后壁，后伴較寬的聲影。體位改變時，強光團可重新分布。結石細小、沉積層薄時，聲影不明顯。.2023/6/717頸部結石膽囊頸部可見結石強光團，后伴聲影。結石較小或未嵌頓時，可隨體位移動。結石嵌頓時，不隨體位移動，膽囊腫大，囊內透聲不好。.2023/6/718膽囊壁內結石囊壁可局限性增厚，粘膜下可見一個或多個大小結石強回聲斑。后常伴“慧星尾”征。不隨體位移動。.2023/6/719鑒別診斷充滿型結石——與腸內容物或氣體回聲與膽囊重疊相鑒別。泥沙樣結石——與膽囊內炎性沉積物及膽汁淤積、濃縮膽汁相鑒別。頸部結石——嵌頓時與肝門部氣體強回聲及頸部粗大的折疊粘膜皺襞的強回聲相鑒別。壁內結石——與小息肉相鑒別。.2023/6/720.2023/6/721.2023/6/722.2023/6/723.2023/6/724.2023/6/725.2023/6/726膽管結石肝內膽管結石肝外膽管結石.2023/6/727肝內膽管結石：

全部以膽色素為主的混合性結石。

超聲表現：肝內沿膽管分支分布的圓形、斑點狀、條索狀強回聲。強回聲遠端小膽管輕度擴張。強回聲后方伴聲影。.2023/6/728鑒別診斷與肝內膽管積氣相鑒別。.2023/6/729.2023/6/730.2023/6/731.2023/6/732.2023/6/733.2023/6/734.2023/6/735.2023/6/736.2023/6/737.2023/6/738.2023/6/739.2023/6/740.2023/6/741肝外膽管結石：

指位于肝總管和膽總管的結石。

超聲表現：局限性膽管擴張，管壁回聲略增強，管壁增厚欠光滑。管腔內可見強回聲并與膽管壁間有分界，橫切面呈“靶環”征。強回聲后方伴聲影。部分膽管擴張明顯的病人，在改變體位時強回聲團可移動。.2023/6/742鑒別診斷應與十二指腸氣體、蛔蟲殘體和回聲較強的膽管腫瘤相鑒別。.2023/6/743.2023/6/744.2023/6/745.2023/6/746.2023/6/747.2023/6/748.2023/6/749.2023/6/750.2023/6/751.2023/6/752.2023/6/753.2023/6/754.2023/6/755.2023/6/756膽系炎癥膽囊炎膽管炎.2023/6/757急性膽囊炎

因結石阻塞、細菌感染、胰液反流等引起。炎癥較輕時，膽囊壁稍厚，體積稍大。炎癥較重時，累及膽囊壁全層，形成化膿性膽囊炎，囊壁明顯增厚和膽囊腫大，并有膿液滲出。炎癥更嚴重時，可致囊壁壞死穿孔。.2023/6/758超聲表現膽囊腫大，以橫徑明顯。膽囊壁明顯增厚＞5mm，毛糙，呈雙層。膽囊腔內可見稀疏或密集細小或粗大斑點狀、云絮狀回聲，后方無聲影，為炎性物質所致。由結石引聲的炎癥，可見結石回聲。穿孔時，可見囊壁連續性中斷，其周圍可見不規則無回聲區。超聲莫菲征陽性：即探頭探觸膽囊表面區域時，有觸痛。.2023/6/759鑒別診斷急性膽囊炎的膽囊壁增厚應與急性肝炎、肝硬化、低蛋白血癥等引起的膽囊壁增厚或呈“雙邊影”相鑒別。囊腔內膽汁淤積的細小光點應與膽囊內炎性沉積物相鑒別。（前者見于長期禁食、膽道梗阻、無膽囊區疼、莫菲征陰性）.2023/6/760.2023/6/761慢性膽囊炎

由急性炎癥反復發作遷延而來，常伴有結石，囊壁因纖維組織增生和炎性細胞浸潤而增厚，肌肉纖維萎縮，膽囊收縮功能減退。.2023/6/762超聲表現輕者：膽囊大小正常，壁稍增厚（＞4mm）。膽囊內常可見結石回聲，也可見沉積物回聲，隨體位改變而緩慢飄動和變形。膽囊收縮功能差甚至喪失。.2023/6/763鑒別診斷應與厚壁型膽囊癌相鑒別。（后者增厚的膽囊壁厚薄不均，內膜面不光滑）.2023/6/764膽管炎化膿性膽管炎

由于膽管結石、膽道蛔蟲等引起膽管梗阻或膽管急性化膿性炎癥引起。膽管壁因炎癥刺激充血、水腫增厚，管腔內充滿膿性膽汁。臨床主要表現為上腹部疼痛、寒戰、高熱、惡習心、嘔吐等癥狀，晚期可出現黃疸。.2023/6/765超聲表現肝外膽管擴張，膽管壁增厚、毛糙、回聲增強，內有低回聲暗帶，呈“雙邊影”。膽管腔內可見密集的點狀或斑點狀絮狀沉積物回聲，后方無聲影。有時在膽管梗阻部位有結石或蛔蟲回聲。.2023/6/766膽道蛔蟲癥

蛔蟲經十二指腸乳頭開口進入膽道后，絕大多數停留在肝外膽管，少數進入肝內膽管和膽囊。由于蟲體本身引起膽道不全梗阻和繼發感染，常出現化膿性膽管炎、膽道出血、敗血癥等。.2023/6/767超聲表現肝外膽管呈不同程度擴張，內可見前后徑約3-5mm平行線狀強回聲帶。中心為暗區，前端圓鈍。活蛔蟲可見在膽管內呈“～”形蠕動。死蛔蟲，則平行雙線狀強回聲帶模糊不清，中心暗區消失，蟲體萎縮，斷裂呈片狀或回聲不均的帶狀物。當蟲體進入膽囊時，膽囊腔內可見彎曲狀的管狀回聲。.2023/6/768.2023/6/769.2023/6/770.2023/6/771.2023/6/772.2023/6/773.2023/6/774.2023/6/775.2023/6/776.2023/6/777膽系腫瘤膽囊癌膽管癌.2023/6/778膽囊癌以腺癌最常見。大多數為浸潤型，早期膽囊壁呈局限性浸潤，晚期膽囊壁呈彌漫性浸潤增厚。常合并膽囊結石及膽管慢性炎癥。.2023/6/779超聲表現小結節型：癌腫呈乳頭狀結節突入腔內，表面不平整，基底部較寬，直徑＜2.5cm，好發于膽囊頸部。彩超示：腫瘤內或基底部可見星點狀彩色動脈血流信號。.2023/6/780蕈傘狀型：腫瘤呈弱回聲或中等回聲，形似蕈傘狀，突入膽囊腔內，基底寬，可單發，也可多發融合成不規則團塊。.2023/6/781厚壁型：

囊壁呈局限性或彌漫性不均勻增厚，以頸部或體部更顯著，內膜面不光滑，囊腔變小。.2023/6/782混合型：

較多見，其聲像圖表現為蕈傘型加厚壁型的表現。.2023/6/783實塊型：

正常膽囊無回聲區，消失，整個膽囊為一實性腫塊取代，邊緣不規則，輪廓欠清晰，內部回聲強弱不均，大部分伴有結石。浸潤肝臟時，膽囊與肝臟無分界，并可見肝實質內浸潤病灶。.2023/6/784鑒別診斷小結節型及蕈傘型膽囊癌應與膽息肉相鑒別。厚壁型膽囊癌應與慢性膽囊炎及膽囊腺肌增生癥相鑒別。實塊型膽囊癌應與膽囊淤積稠厚的膽汁、膿液或血凝塊、泥沙樣沉積相鑒別。.2023/6/785.2023/6/786.2023/6/787.2023/6/788.2023/6/789.2023/6/790.2023/6/791.2023/6/792.2023/6/793.2023/6/794.2023/6/795.2023/6/796.2023/6/797.2023/6/798.2023/6/799.2023/6/7100膽管癌多數為腺癌。常發生于膽總管近端、左右肝管匯合處及壺腹部。腫瘤自膽管壁呈乳頭狀或結節狀突入管腔，呈浸潤性生長，管壁增厚、僵硬、管腔狹窄，造成管腔部分或完全阻塞。阻塞以上膽管擴張。.2023/6/7101超聲表現

直接征象乳頭型：擴張的膽管腔內可見乳頭狀或結節狀略強或低回聲團，形態不規則，無聲影，腫塊與膽管壁無分界。狹窄或截斷型：擴張的膽管遠端因癌組織浸潤，管腔內徑狹窄呈“鼠尾征”或被腫塊突然截斷。間接征象左右肝管匯合處腫塊，肝內膽管擴張。肝外膽管下端腫塊阻塞時引起肝內膽管、肝總管、膽總管擴張，膽囊腫大。有轉移時，肝內可見占位性病變，肝門淋巴結腫大。.2023/6/7102鑒別診斷與膽管結石鑒別。與胰頭癌鑒別。與膽管內沉積物鑒別。與肝腫瘤鑒別。.2023/6/7103.2023/6/7104.2023/6/7105.2023/6/7106.2023/6/7107膽囊增生性疾病膽固醇息肉膽囊腺肌增生癥.2023/6/7108膽固醇息肉大多數為膽囊膽固醇沉著癥。由于膽固醇代謝局部紊亂，膽汁中膽固醇含量增高，沉積于膽囊粘膜固有層內，逐漸形成向粘膜表面突出的黃色小結節。彌漫型和局限型。彌漫型膽囊膽固醇沉著癥又稱草莓樣膽囊，局限型呈息肉樣又稱膽固醇息肉。.2023/6/7109超聲表現膽囊形態大小正常。膽囊壁向腔內突起的顆粒狀或乳頭狀略強回聲，有的有蒂或基底部較窄。后方無聲影，不隨體位改變而移動。體積較小，直徑＜10mm。呈單發或多發。.2023/6/7110.2023/6/7111膽囊腺肌增生癥

是膽囊壁內羅阿竇增殖，并侵入肌層，導致膽囊壁肌層局限性、階段性或彌漫性增厚，可達正常的3-5倍。.2023/6/7112超聲表現膽囊壁呈彌漫性、節段性或局限性增厚、隆起。增厚的膽囊壁內有多個微小的圓形液性囊腔，可合并壁內小結石，表現強回聲斑點及后方“慧星尾”征，此為本病的重要特征。由于部分或廣泛的膽囊壁增厚，順應性減退，囊腔部分狹窄、變形。脂餐試驗顯示膽囊收縮功能亢進。.2023/6/7113.2023/6/7114.2023/6/7115先天性膽管異常先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽道閉鎖.2023/6/7116先天性膽管囊狀擴張癥是一種常染色體隱性遺傳病。發生于肝外膽管為先天性膽總管囊狀擴張癥。發生于肝內膽管為先天性肝內膽管囊狀擴張癥。肝內外膽管均有擴張者稱混合型膽管囊狀擴張癥。.2023/6/7117超聲表現典型的先天性膽總管囊狀擴張癥：為膽總管部位出現局限性囊狀無回聲區，多呈球形或梭形，囊壁光滑，后方回聲增強。膽囊與近端肝管相連，囊腫內有時可見結石。肝內膽管一般正常，或輕度擴張。。.2023/6/7118肝內膽管囊狀擴張主要表現為：與肝內膽管走行一致并與其相通的多個圓形或串珠狀無回聲區。囊壁回聲較強，腔內可見結石或細密的點狀回聲。

.2023/6/7119混合型超聲表現：具有上述兩種類型的表現.2023/6/7120鑒別診斷先天性膽總管囊狀擴張癥應與右上腹囊性腫塊鑒別。（先天性膽總管囊狀擴張，，在脂餐后可縮小，其他囊腫不具務該特點）。肝內膽管囊狀擴張癥需與多囊肝和肝門部膽管癌相鑒別。.2023/6/7121.2023/6/7122.2023/6/7123.2023/6/7124.2023/6/7125先天性膽道閉鎖是新生兒梗阻性黃疸的最常見原因。按閉鎖部位分為肝內型和肝外型。肝內型多見，手術難以矯正；肝外型可經手術矯正。膽道閉鎖，肝內膽汁淤積，肝大，肝彌漫性壞死、增生、膽汁性肝硬化。.2023/6/7126超聲表現肝內型——肝大，肝內外膽管顯示不清，膽囊區為一無腔隙或很小腔隙的強回聲帶。晚期脾靜脈擴張、脾大、腹水。肝外型——肝大，肝內膽管明顯擴張，肝外膽管在閉鎖段以上擴張，以下則顯示不清。閉鎖在膽囊管匯合處以上者，膽囊顯示不清，反之則膽囊增大、膽汁淤積。.2023/6/7127.2023/6/7128.2023/6/7129.2023/6/7130.2023/6/7131.2023/6/7132.2023/6/7133黃疸的鑒別診斷

黃疸是由于血清內膽紅素濃度增高，使鞏膜、皮膚、粘膜、體液和其他組織被染成黃色。.2023/6/7134肝內外膽管擴張的鑒別肝內膽管擴張：左右肝管內徑＞3mm，則提示擴張，肝內小膽管輕度擴張時，超聲可顯示擴張的膽管與伴行的門靜脈呈“平行管征”。重