腰椎退變性不穩定的診斷與治療聰明出于勤奮，天才在于積累腰椎退變性不穩定的診斷與治療腰椎退變性不穩定的診斷與治療聰明出于勤奮，天才在于積累腰椎退變性不穩定的診斷與治療中日友好醫院骨科譚明生概念:腰椎不穩系指腰椎椎節在正常生理載荷不能保持相互之間的正常位置關系而發生的病理性改變病因:幾乎腰椎的所有常見傷病均可導致其本身的不穩定,如:創傷、退行性變、腫瘤、炎癥以及各種減壓性手術都可能破壞腰椎的穩定性:面臨的三個極富挑戰性問題:第一:腰椎退變性不穩定的定義是什么?第二:如何診斷這一病變?第三:如何合理的治療?■脊柱融合術:是治療腰椎退變性不穩定的最常用方法,但仔細思考一下,現在仍不能滿意解決上述三個問題。音樂教育是學校實施美育的主要內容和途徑之一，它在提高人的素質方面有著其它學科所不可替代的作用。現代教育觀念認為，沒有美育的教育不是完整的教育。音樂教學《課程標準》明確指出：“美育是全面發展教育方針的重要組成部分、音樂教育是實施美育的重要手段之一，它對建設社會主義精神文明、培養有理想、有道德、有文化、有紀律的社會主義公民有著重要的作用。”中共中央國務院頒布的《關于深化教育改革全面推進素質教育的決定》把美育正式列入教育方針，從而明確了美育在學校教育中的地位。音樂教育作為美育的重要內容之一，對發展人的感知、注意、記憶、聯想、想象、創新等思維能力方面具有獨特的效能。一、音樂教育的意義音樂教育實質就是人的精神文明教育，它看起來是人的微觀教導，是人感情世界的東西，但它對人宏觀方面的建樹和成長，對人的身心的全面發展起著潛移默化作用。音樂教育可以促進人的智力發展是人們在長期的實踐過程中得出的科學結論。音樂教育是完善非智力因素的有效途徑。音樂是一種情感藝術，鮮明的音樂形象生動地反映和影響著人的思想感情。音樂教育通過情感的培養與調控達到豐富人的情感，把欲念、感覺、沖動和情緒修養成完整健全的心理素質;眾多的音樂精品，給人以真、善、美的啟迪;音樂中的練習需要長期堅持不懈的努力，可以培養勤奮、頑強的意志和持之以恒的精神;音樂教育中的合唱、合奏能培養學生學會與人相處，培養合作精神。二、用師愛激發學生的學習興趣正所謂：“親其師，信其道”。一般來說，學生往往都會因為喜歡某位老師而喜歡這位老師所教的那一門學科，如果每個老師都具有這種魅力，那么學生的學習會是幸福和快樂的。那這種魅力從何而來呢？我想，教師必須尊重、關愛每一個學生，善于發現學生的點滴進步，善于用親切的眼神、細微的動作、和藹的態度、熱情的贊語等來縮短師生心靈間的差距，培養學生的自信心。那么學生也就熱愛、尊敬教師，愛上你所教的那門課。反之，如果學生對某位教師沒感情，師生關系不融洽，就會對這門功課不感興趣，那還何談好好學習呢。另外，教師還要有豐富的知識和精到的授課藝術來吸引學生，滿足學生的情感需要，使他們對學習材料充滿濃厚的興趣，愿意并樂于去鑒賞、品味、思索，并獲得各方面的啟迪。教師還要熱愛自己所教學科，深入挖掘教材和研究初中生的心理發展狀況，以最簡潔和富有感染力的語言進行教學，使所教內容成為教師和學生的興趣中心，從而有效地激發學生的學習興趣。興趣是人的一種帶有趨向性的心理特征，一個人當他對某種事物發生興趣時，他就會主動地、積極地、執著地去探索。所以在音樂教學的過程中，教師首先應該去激發學生心靈深處的強烈的探索欲望，其次為激發學生的認知興趣，教師必須酷愛自己所教的學科，并努力地去發現、研究、探索，使之成為自己的興趣中心，從而更有效地去激發學生的認知興趣，學生有了濃厚的興趣，精神才會豐富，思維才會靈活、多變、流暢，學習效率才會高，教學才會收到事半功倍的效果。三、初中音樂的教育方法新探音樂課堂教學是教師與學生共同完成的知識、技能的訓練、掌握過程，在這個教與學的過程中，除了相對單純的知識性和技能性之外，更多地體現的是對藝術美的意識教育，也就是我們通常所說的審美教育。這種審美的教育貫穿著整個音樂教學過程，對增強音樂教學效果，培養學生全面發展，引導學生從心靈深處理解音樂、表達情感起著決定性的作用。1、引領學生感受結構美。結構完美，布局合理的課堂教學，不僅能給學生帶來求知的樂趣和享受，而且對教學本身有著巨大的感染和熏陶作用。要講究開頭和結尾。俗話說：良好的開端是成功的一半，教師應根據所授的內容，設計出有特色的開頭。如我在教學民族器樂曲《翻身的日子》一課中，先演唱一首《翻身道情》，直接的視覺和聽覺一下子就牢牢抓住了學生的注意力，把他們引入一個美的境界，激發他們的學習興趣和熱情。結尾也很重要，切忌虎頭蛇尾，要給學生留下思考和想象的余地。2、引領學生感受氛圍美。氛圍是指籠罩著某個特定場合的特殊氣氛或情調。創設課堂氛圍美與教師的自身藝術修養、教育理論水平、知識結構能力直至言談舉止都有著一定的關系。首先，教師要想主動地駕馭課堂，引起學生在課堂上積極思維和討論，就必須認真備課。在教學中常會遇到這樣的情況：學生猝然提出的問題往往是教者始料不及的，這時如果教師知識面廣，備課充分，就能圓滿回答學生的問題，那么學生就會在心理上得到滿足，課堂氣氛就會變得熱烈。如：在講欣賞古曲《春江花月夜》時，我先在黑板的右端寫上張若虛的詩《春江花月夜》，左端掛上一幅《江月圖》水墨畫，然后錄音機里放出民樂合奏曲《春江花月夜》，另外再運用表情、眼神、姿態等非語言表達方式，將音樂信息一下子傳遞給學生，使他們迅速地在綜合的環境氛圍中進入他們自己的藝術想象中。讓學生在美的氛圍中吸取藝術的營養。3、引領學生感受語言美。教學語言是傳遞知識，交流信息的媒介，起著直接溝通教與學兩方面的作用。講究教學的語言美是音樂課堂教學美育的一個重要環節。清晰的抑揚頓挫的語調和優美流暢的語言表述，往往能引起同學們的喜愛和積極的情緒反應，也容易激發學生的想象力和好奇心。課堂教學語言美有著控制、引導學生學習的魔力。因此，音樂教育要使自己的課堂教學活動達到預期的目的，就要講究語言美。筆者所在學校地處增城市北部山區，是典型的農村學校。近幾年來，隨著社會經濟的飛速發展，越來越多的本地農民外出務工，據了解，學校目前每個班的留守學生比例均達到30%-40%。從調查中發現，留守學生往往會存在一些抑郁心理方面的問題，內在表現為情感上的孤獨、自卑、性格內向、喜歡獨處等，外在表現為厭學和各類違紀情況等。留守學生的抑郁心理問題，會發展為抑郁癥，如果不及時進行干預，將會影響學生的健康成長，同時也會增加學校的德育管理難度。一、核心概念的界定1.農村留守中學生農村留守中學生是指父母雙方或一方長期外出，由父母一方或者其他監護人撫養和教育的農村學生。[1]2.抑郁癥（depressiondisorders）美國《精神障礙診斷與統計手冊（第四版）》（DSM-IV-TR）將抑郁癥定義為一種“情感障礙”（affectivedisorders），其在臨床上最為顯著的表現是情緒低落、精力減退、活動降低，以及愉快感與興趣感的喪失。[2]重度的抑郁癥是一種有生物性基礎的疾病，而且會嚴重影響個體的正常生活和社會功能。因此，及時發現抑郁癥的前兆并采取有效的干預措施尤為重要。二、農村留守中學生抑郁癥的誘發原因對于農村留守中學生而言，出現抑郁癥的因素比一般中學生要復雜和多樣，如果不及時識別和干預，很容易發展成為重度的抑郁癥，需要進行醫學治療才能康復。由此，教師需要多關注留守學生的心理健康，在留守學生抑郁癥癥狀出現的早期就能夠通過觀察、訪談和問卷調查等方法及時識別，進而了解學生產生抑郁癥的原因，以便及早采取相應的措施進行干預。從筆者所在學校的實際情況來看，農村留守中學生產生抑郁癥的常見原因有如下幾種：1.性格缺陷抑郁者的性格一般內向、文靜、不愛交際、孤僻、多疑、倔強，常常關注事物的消極面。[3]這種性格特征的留守中學生本來自身的抑郁因子就比其他人要高，一旦出現學習或生活上的應激事件，就很容易誘發抑郁癥。2.學習壓力當前，雖然素質教育的理念已經深入人心，但片面追求升學率的應試教育傾向依然普遍存在。留守中學生需要面對來自家庭和學校的雙重壓力，當其興趣愛好受到限制，一旦再遭遇學習挫折，就更容易出現抑郁癥狀。3.家庭影響家庭環境是青少年個性形成和發展的主要場所，在青少年人格的形成過程中起著極其重大的作用。從學校實際情況來看，大部分曾出現抑郁癥狀的留守中學生均來自困難家庭或單親家庭。4.情感缺失留守中學生因長時間缺失父母的關愛與陪護，對父母情感淡漠，身處缺愛的環境中，很容易誘發抑郁癥。三、農村留守中學生抑郁癥的干預策略1.認知行為療法【案例1】男生小亮，讀小學一年級時父母就外出打工，一直跟爺爺奶奶一起生活。小亮性格內向，且由于長期學習成績不佳而產生了較嚴重的自卑心理。班主任多次引導均無效果，向筆者尋求幫助。在詳細了解小亮的情況后，筆者決定首先從提高小亮的自信心入手。首先，筆者與小亮的科任教師聯系，讓教師安排在上課時向小亮提一些簡單問題，一段時間后發現，小亮的學習積極性提高，能主動舉手回答問題了。此外，筆者了解到小亮愛勞動，于是建議班主任對小亮“委以重任”。此后，小亮在勞動中果然表現積極，并在班級衛生評比中獲得滿分。當班主任公開表揚且全班同學為其鼓掌時，小亮露出了燦爛的笑容。【分析及干預對策】案例中，小亮的自卑主要源于家庭父母之愛的缺失，加上性格內向，長期缺乏自信，從而誘發抑郁癥狀。對于性格內向和缺乏自信所導致的抑郁，可以采取認知行為療法進行干預。所謂認知行為療法，是一種針對不合理認知導致的心理問題的心理治療方法，通過改變患者對己、對人或對事的看法與態度來消除心理問題。在本案例中，筆者設法讓小亮在學習和生活中獲得成功體驗，從而幫助其重新構建認知，合理評價自己，最終提高其自信心，取得了較好的干預效果。2.音樂療法【案例2】女生小麗在期中考試中由于發揮不好，成績不理想，由此情緒低落，走進了筆者的咨詢室。小麗的父母在外打工，辛苦賺錢供她讀書，期望她能考取重點中學。因此面對考試失敗，小麗難以控制情緒，大聲哭泣，并認為自己不可能達到考取重點高中的目標了。對于這種突發的情緒低落，筆者采用了音樂療法。首先，播放旋律優美的《悲痛圓舞曲》和《b小調第十四交響曲》，并在語言上給予安慰，從而緩和其心情。之后，播放《我相信》這首歌，并讓小麗跟唱。歌曲所表達的積極向上的感染力使她擺脫了負面情緒，心情也慢慢平復。【分析及干預對策】根據相關實驗研究，音樂能對人的情緒進行雙向調節，能使人放松，消退緊張和低落的情緒。音樂療法一般應用于突發性的情緒問題。上述案例中的小麗是一位較優秀的學生，但一遇到挫折，就會突然產生抑郁情緒，這正是農村留守中學生最常見的心理問題之一，也是家庭教育缺失所造成的負面影響之一。輔導老師需要幫助小麗平復心情，調整心態，重新煥發其樂觀自信。此案例中，運用音樂療法的效果明顯。3.運動療法【案例3】男生小王在七年級時性格開朗，成績優秀，但升入八年級后，班主任發現他變得沉默寡言，無精打采。原來，小王的父親長期在外地工作，因與其母親的感情出現問題而離婚。小王為此特別苦惱，無法理解父母，并認為父母離婚的原因是自己做得不夠完美，因此陷入自責中。了解情況后，筆者先讓小王宣泄負面情緒，組織了一場小王熱衷的籃球比賽。到了球場的小王很快進入了比賽狀態，揮灑自如。比賽在小王一個精彩的灌籃后結束。這時，筆者抓住機會，開始與小王輕松交流。事實證明，已通過運動宣泄了負面情緒后的小王，與筆者能較好地溝通。【分析及干預對策】研究表明，運動可以讓身體產生多巴銨物質，有助于消除抑郁情緒。經常運動的人，焦慮、抑郁、緊張和心理紊亂等消極的心理變量水平明顯低于不運動者，而愉快等積極的心理變量則處于一個較高的水平。而且，在運動中，運動者的注意力會在不經意間被轉移，如此就不會一直糾結于郁悶的事情中。當發現熱愛運動的留守學生出現抑郁癥狀的時候，輔導老師可采取運動療法，讓學生在跑步、打籃球、踢足球等運動中宣泄負面情緒，為之后的心理輔導奠定重要基礎。此案例就是一個成功個案。4.移情療法【案例4】七年級男生小鄭從開學第一天起，上課時就常常趴在自己的座位上，無精打采，下課也不跟同學交往。調查發現，該生戶籍在本地，但其自小隨父母在外地生活，小學畢業后才回到本地念初中，并寄宿在親戚家。筆者的建議是：讓小鄭回歸集體。當時，學校舉行慶祝國慶詩歌朗誦比賽，班主任特意安排小鄭代表本班參加了比賽，并獲第三名，成為了同學的偶像，大家開始樂意與他交往，小鄭也因此開始和不少同學結下了深厚的友誼。從此，小鄭像是變了一個人，性格開朗，主動申請擔任班級文娛委員，熱心為班集體服務。【分析及干預對策】正常的人際交往是中學生心理健康的重要指標。缺失了正常情感支持的中學生較容易陷入孤僻、抑郁的情緒中。回到戶籍地上學的小鄭由于失去了來自家庭的溫暖，加上往日的玩伴不在身邊，情感得不到依附，一時難以適應而產生抑郁。針對這種情況可采用移情療法。所謂移情療法，即轉移注意力。本案例中，當小鄭在參與班集體的活動中，自然而然地將情感轉移到班級、同學身上，抑郁心理隨之慢慢消除，從而逐步重塑了良好的個性心理。可見學校要積極開展豐富多彩的集體活動，以幫助學生走出社交障礙的陰影，融入師生交往、同伴交往的廣闊天地。而對于班主任，則要引導學生學習人際交往技巧，懂得人際交往的禮儀，并能正視自己，寬容別人，做到真誠主動，不拘小節，還要學會傾聽、微笑，學會欣賞他人、贊美他人。通過交往，學生能走出自傷、自戀、自憐的封閉狹小的心理空間，在集體活動中感受到學習的樂趣，生活的情味。當然，班主任要創造條件，使留守生在活動中有更多的表現機會，從而提升其在班集體中的認同感，幫助其產生集體歸屬感。總而言之，誘發農村留守中學生產生抑郁癥的因素很多，因此，教育者需要準確了解情況，然后根據不同的情況采取不同的干預策略，才能夠收到好的效果。特別要注意的是，對農村留守中學生抑郁癥進行干預之后，還要注重培養其良好的心理品質，如此才能真正使學生實現自我調適、自我成長，增強積極面對生活和學習挑戰的能力。腰椎退變性不穩定的診斷與治療中日友好醫院骨科譚明生概念:腰椎不穩系指腰椎椎節在正常生理載荷不能保持相互之間的正常位置關系而發生的病理性改變病因:幾乎腰椎的所有常見傷病均可導致其本身的不穩定,如:創傷、退行性變、腫瘤、炎癥以及各種減壓性手術都可能破壞腰椎的穩定性:面臨的三個極富挑戰性問題:第一:腰椎退變性不穩定的定義是什么?第二:如何診斷這一病變?第三:如何合理的治療?■脊柱融合術:是治療腰椎退變性不穩定的最常用方法,但仔細思考一下,現在仍不能滿意解決上述三個問題。定義美國AAoS:在正常生理負荷下,腰椎運動節段超過正常限制范圍并表現出異常反應,即穩定性降低,運動節段的運動范圍增加或異常。Frymoyer及Krsg定義:脊柱運動節段的硬度下降,使作用在運動節段上外力產生的移位大于正常,從而產生腰痛、進行性畸形和壓迫神經結構的危險。Panjabis等通過對尸體腰椎作連續橫斷面切片后,對韌帶及小關節進行研究分析發現:1)、矢狀面上前移不穩定至少需要后縱韌帶從椎間盤后緣與髓核附著處到髓核的纖維完全撕裂,才可發生;2)、側方移位則需要椎間所有纖維連接完全分離才可發生,單純韌帶、椎間盤或小關節斷開并不會產生不穩定。因此他的定義是:脊柱在生理負荷下保持其正常移位的能力喪失,而沒有神經癥狀,也沒有明顯畸形和疼痛。從上述腰椎不穩定的定義看,似乎尚沒有一個可以完全指導臨床診斷、治療的統一的標準病理變化■通過腰椎不穩定模型可以發現,腰椎節段性不穩定的病理變化大致可分為不穩定期和再穩定期。不穩定期:開始發生于椎間盤開始退變,承受機械負荷的能力下降,韌帶及小關節松弛,小關節退變而導致的正常功能失代償階段■再穩定期:后期骨贅形成及椎間盤內化學成分及水分發生變化而致穩定期,并影響脊柱功能單位的活動三、生物力學實驗方法切除不穩定的模型:用有關韌帶、小關節或實驗性骨折,然后測定脊柱的穩定性,不過在體內模型上測試結果變異性較大。Sullivan等報告切除小關節,脊柱的退變隨時間的延長而逐漸明顯;相反,Stokes的研究結果則顯示急性不穩定將隨時間的延長而獲得再穩定,并沒有發現椎間盤退變加速的證據疲勞實驗:上述實驗模型與腰椎退變性不穩定的相關性比周期性負荷(即疲勞實驗)實驗模型與腰椎不穩定的相關性要小。在周期性負荷實驗模型上,由于負荷大小、方向及重復次數,可產生多種解剖結構的改變,包括纖維環撕裂纖維軟骨板扭曲、椎間盤突出、小關節或椎體骨折人活體測定脊柱穩定性:利用多種解剖標志或在體內植入某些金屬標志,以測定它們的相對位移,雖然有助于判斷脊柱的穩定性以指導脊柱融合,但在臨床上難以應用。四、臨床表現■對腰椎不穩的臨床表現仍缺乏統一認識。有人曾請國際腰椎研究會的30位專家寫出腰椎不穩的典型病史與臨床表現,結果其答案無一相同■1、癥狀:腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要癥狀,其特點是:■1)、急性發作發作時常有外傷誘因,但不一定有神經根壓迫癥狀。■2)、疼痛劇烈,持續時間短,在4~5天內緩解,但容易復發■3)、疼痛常為雙側性,但兩側疼痛的程度可不同。很少波及膝以下,咳嗽及打噴嚏時腹壓増加不會使疼痛加劇。4)、不穩交鎖((instabilitycatch)現象:患者由于疼痛不敢彎腰,且在腰椎由前屈位轉為直立位時完全受阻而發生“交Macnab認為,腰椎間盤突出癥患者如腰痛反復發作、加重并伴有嚴重的坐骨神經痛,提示同時存在有腰椎不穩。■Paris還報告了似乎與疼痛無關的猝倒現象,可能與小關節或2、物理檢查檢查時應注意有無脊柱外形的異常。腰椎的旋轉不穩常使棘突排列異常,并出現旋轉側凸。Farfan等認為當某一椎體給予輕微刺激(如壓、觸扭等)即產生劇烈下腰痛,此時應懷疑有腰椎不穩定,臨床上病人可表現腰部活動突然受限,不能動彈,前屈活動受限臨床檢査時,發現中等度的側彎及中等度的神經刺激癥狀和體征,則是腰椎不穩定的重要證據,然而這些觀察指標的敏感性和特異性還沒有得到很好的確定由于腰椎不穩定的臨床癥狀與運動節段異常活動及移位有關,所以如果用支具進行適當制動后疼痛減輕或消失,則強烈提示腰椎不穩定五、影像學檢查腰椎不穩的影像學檢査對腰椎不穩的診斷有非常重要的價值。1.常規腰椎平片和CT:1)、腰椎不穩者棘突、小關節的排列不對稱。2)、牽張性骨刺:骨刺位于椎