連續性腎臟替代治療高腎班第一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的發展史CRRT原理CRRT技術CRRT在腎臟疾病的應用CRRT對炎癥介質的清除CRRT在非腎臟疾病的應用CRRT新技術結語第二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的發展史1960年Scribner提出CRRT的概念1977年Kramer開始將CAVH應用于臨床1979年Bischoff和Doehr將CVVH應用于臨床1983年Lauer系統論述CRRT理論1984年Geronemus臨床應用CAVHD1988年Tam、Ronco臨床應用CVVHD、CVVHDF1995年第一屆國際CRRT學術會議統一命名為CRRT目前統稱為連續性血液凈化(CBP)CRRT技術發展史無輔助循環泵的CRRT：尿素氮清除率<20L/d，GFR<15ml/min輔助循環泵CRRT：尿素氮清除可達60L/d以上，GFR可高達50ml/min模式第三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二治療模式濾器血流量ml/min透析液ml/min置換液CAVHD低通量50~10010~50無CVVHD低通量100~30010~50無CAVH高通量50~100無低CVVH高通量100~300無低CAVHDF高通量50~10010~30低CVVHDF高通量100~30010~30低HVHF 高通量 200~300 無>100ml/kg/h,>75L/dHVHF 高通量 100~300 50~100無SCUF 高通量 50~200 無無CPF 血漿分離器 50~150 無膠體液CPFA 血漿分離器 50~150 無無或少量連續性血液凈化治療模式第四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術模式動力泵無輔助循環泵的CRRT單一血泵輔助的CRRTCRRT專用機器治療模式連續性緩慢超濾（SCUF）日間CRRT連續性高容量血液濾過(HVHF)連續性高流量血液透析(CHFD)連續性血漿濾過吸附(CPFA)第五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT原理（一）CRRT溶質清除模式彌散：血液透析、血液透析濾過對流：血液濾過、血液透析濾過吸附：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、免疫吸附溶質清除模式取決于膜材料：彌散阻力、篩選系數、截留分子量、吸附能力膜孔徑：低通量、高通量、血濾膜膜的電荷特性：膜的疏水性：與材料的吸附性能有關透析液：彌散為主置換液：對流為主溶質清除與CRRT或IHD治療方式無關對流與彌散的相互影響：小分子溶質的清除相互間影響不大第六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二(1)CVVHD溶質清除率(k)的計算

k(ml/min)=彌散系數（E）透析液流量（Qd,ml/min）

透析液中溶質濃度E=血液中溶質濃度CRRT原理（二）第七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二

(2)后稀釋CVVH溶質清除率(k)的計算

K(ml/min)=篩系數(S)置換液流量(Qr,ml/min)

流出濾液中溶質濃度 S= 血液中溶質濃度CRRT原理（三）第八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二(3)前稀釋CVVH溶質清除率(k)的計算K(ml/min)=

血流量(ml/min)篩系數(S)置換液流量(ml/min)

血流量(ml/min)+置換液流量(ml/min)CRRT原理（四）第九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二影響CRRT溶質清除的因素透析器或濾器膜面積、膜材料、孔徑等溶質本身分子量、電荷特性、濃度梯度差等治療參數時間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量病人因素第十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT示意圖——CVVHF補液(泵)

前稀釋后稀釋血液(泵)

泵濾出液(泵)血濾器第十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT示意圖——CVVHD血液(泵)泵

濾出液(泵）透析液(泵）血液透析器第十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT示意圖——CVVHDF肝素泵

補液(泵)血液(泵)

濾出液(泵)

透析液(泵)血濾器第十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT示意圖——CPFA血液(泵)泵

濾出血漿(泵）血漿分離器免疫吸附器第十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的技術濾器的選擇普通透析器血濾器高通量透析器血管通路頸內靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管直接動靜脈穿刺抗凝技術全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸櫞酸抗凝Hirudin無抗凝劑置換液或透析液的配制液體平衡的控制治療劑量的確定第十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二血管通路臨時性血管通路直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動靜脈外瘺動靜脈內瘺永久性右心導管第十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的抗凝技術普通肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝無抗凝劑第十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝技術抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用強枸櫞酸：絡合鈣離子前列環素：激活血小板膜上的腺苷環化酶，抑制血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑第十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝技術肝素抗凝適應癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好優點：抗凝確切，簡便、便宜，易于監測，護士熟悉，魚精蛋白可拮抗，半衰期短缺點：導致或加重出血危險性高全身肝素化肝素生理鹽水預沖濾器和管道首劑5~10u/kg維持劑量5~15u/kg/h維持濾器后凝血時間在正常值的140%~200%過量給予魚精蛋白拮抗第十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝技術低分子量肝素抗凝適應癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術前優點：減少出血缺點：安全性、有效性未定，不易監測。魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍有出血危險，價格昂貴具體方法20mg+NS1000ml預沖管道和濾器首劑10~40mg維持劑量10~20mg，q4~6h監測Xa因子活性過量可用魚精蛋白拮抗第二十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝技術枸櫞酸抗凝適應證：心包炎、近期手術后出血等活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少(<50109/L)、明顯肝功能損害、肝素相關性血小板減少等枸櫞酸鈉分子量為258，枸櫞酸的分子量為192枸櫞酸的抗凝有效濃度在0.5~1.5mmol/L，>2mmol/L才能保證足夠的抗凝效果輸入速度(ml/min)＝血流量Qb(3~5)1000÷枸櫞酸濃度(mmol/L)第二十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝技術枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸鈉溶液500ml，循環沖洗濾器20分鐘啟動血泵濾器前輸入枸櫞酸(血流量的1~5%)，約200ml/h濾器后輸入鈣劑(20g葡萄糖酸鈣溶解于1000ml5％葡萄糖液)，速度取決于血鈣濃度血鈣0.91.0mmo1/L，輸入速度70ml/h血鈣1.01.1mmol/L，速度60m1/h依據靜脈端血APTT值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度調整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度第二十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗凝技術無抗凝劑適應癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動性出血、手術前后優點：無出血危險缺點：濾器凝血具體方法500010000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透析中每15~20分鐘生理鹽水100~200ml沖洗管道第二十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的置換液和透析液（1）要求：無菌、致熱原，內毒素<0.03IU/ml原則：血漿濃度正常的物質，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應高于生理濃度血漿濃度高或不斷產生的物質，如鉀，其置換液、透析液濃度應低于生理濃度第二十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的置換液和透析液（2）常用液體的毫摩爾濃度 分子量生理鹽水 鈉154mmol/L 58.44 5%GS(1H20) 糖252.3mmol/L 198.17 5%碳酸氫鈉 碳酸氫根595mmol/L 84.15%氯化鈣(2H20)20ml 含鈣6.8mmol 147.0210%氯化鉀10ml 含鉀13.4mmol 74.5525%硫酸鎂(7H20)10ml 含鎂10.14mmol 246.4810%葡萄糖酸鈣液 鈣離子223.0mmol/L 448.4醋酸鹽1:1轉換成碳酸氫鹽乳酸鹽1:1轉換成碳酸氫鹽枸櫞酸鹽1:3轉換成碳酸氫鹽第二十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的置換液和透析液（3）液體 劑量ml 終濃度mmol/L生理鹽水 2000-2200 鈉132-1425%碳酸氫鈉 150-200 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.35%氯化鈣 20 3.0 10%氯化鉀 0-10 0-4.4 25%硫酸鎂 2-4 2.0-4.0配成3升袋 第二十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的置換液和透析液（4）配方A液：NS1000ml+10%CaCl210mlB液：NS1000ml+50%MgSO41.6mlC液：NS1000mlD液：5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml四組液體同步輸入或ABC液+5%GS1000ml混合后與5%NaHCO3250ml以Y型管輸入第二十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二透析液CRRT的液體平衡控制(1)濾出液置換液清除體內液體？速度控制：輸液夾、輸液泵、CRRT機的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機的稱速度控制：濾出液袋的高度、輸液夾、輸液泵、CRRT機的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機的稱速度控制：CRRT機的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機的稱第二十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的液體平衡控制(1)置換液（補液）泵、秤控制置換液速度與溶質(BUN)清除有關CRRT專用機器出入自動平衡，不影響機體液體平衡單泵輔助CRRT時，需計算為入量透析液(Dialysis)泵、秤控制透析液速度與溶質(BUN等)清除有關CRRT專用機器出入自動平衡，不影響機體液體平衡單泵輔助CRRT時，需計算為入量第二十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的液體平衡控制(2)濾出液泵、秤控制液體濾出速度濾出液包括：透析液+置換液+凈超濾量CRRT機器上可以單獨調整凈超水速度，具實時、隨時性單泵輔助CRRT時，需計算為出量凈超濾（凈脫水）由超濾泵控制與機體液體平衡直接相關臨床意義：相當于病人尿量CRRT機器可在機器上直接調節，具實時、隨時性單泵輔助CRRT時，需計算才得出第三十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的液體平衡控制(3)24h出量尿量引流液體量不顯性失水量皮膚500ml呼吸300~1000CRRT凈脫水量要求記錄每小時出量24h入量所有的靜脈輸入量飲食、鼻伺等入量CRRT時沖洗管道、濾器的液體量CRRT專用機器可不包括CRRT置換液、透析液量要求記錄每小時入量第三十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二預計全天液體輸入量 =3000ml預計體內液體潴留量 =2000ml目標k值(后稀釋置換速度） =1500ml/h治療時間 24h置換液需求量 =1500×24=36000目標凈脫水量(無尿) =3000+2000=5000ml目標凈脫水量(有尿) =3000+2000–

尿量目標濾出液總量=36000+目標凈脫水量CVVH的液體平衡控制(4)第三十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二注意事項根據水負荷、心、肺功能、CVP情況，確定總的脫水量心功能衰竭、肺水腫患者，應在2~4小時解決高容量負荷，緩解肺水腫心肺功能改善后，減慢脫水速度，甚至0平衡CRRT血容量不足者，應給予正平衡CRRT治療過程應定期評估機體液體平衡情況，隨時調整脫水速度和總量應記錄每小時的置換液量、透析液量、濾出液量、靜脫水量CVVH的液體平衡控制(5)第三十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二置換液速度和置換液總量透析液速度和透析液總量脫水速度和總量治療時間CVVH的治療劑量(1)治療目標水分(SCUF)小分子溶質：BUN、Cr中、大分子溶質：毒物、藥物、炎癥介質代謝終產物(溶質)蓄積程度治療的目標值決定代謝終產物(溶質)生成率：高分解溶質的表觀分布容積溶質清除率(k)第三十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二C1C1=60mmol/LWt=60kgV1=36LC2C2C2=20mmol/LWt=60kgV2=36LC2=20mmol/LV3(L)=(C1V1—C2V2)/C2治療前BUN實際值(C1)、治療后BUN目標值(C2)、V表觀分布容積CRRT治療應清除的BUN量(mmol/L)=體重0.55(C1—C2)CRRT治療應清除濃度為C2的液體量ml=[體重0.60(C1—C2)+C3]/C2計算治療劑量：kt=[體重0.60(C1—C2)+C3]/C2當達到目標BUN值后，CRRT只需要清除每天的生成量C3CVVH的治療劑量(2)C3=體內BUN生成量C3第三十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術無輔助循環泵的CRRT心臟作為動力泵，動脈穿刺或置管建立體外循環CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶質清除率低，尿素氮清除率<20L/d，GFR<15ml/min無需特殊設備，操作簡單，耐受性好第三十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術單泵輔助循環的CRRT血泵作為動力泵動脈穿刺或深靜脈置管建立體外循環CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF血流量100~500ml/min溶質清除率提高，尿素氮清除可達60L/d以上，GFR可高達50ml/min以上透析液、置換液、脫水速度、壓力均無監控，安全性低，容易造成機體液體平衡紊亂第三十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術單血泵輔助循環CRRT液體平衡的控制可改變濾出液收集器的高度改變超濾速度可使用輸液管夾改變超濾速度可使用輸液泵控制透析液、置換液、濾出液的速度計算病人需要脫水總量，制訂脫水速度記錄每小時使用的透析液、置換液量，以及濾出液量，并計算每小時凈脫水量和總脫水量第三十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術HVHF靜脈置管建立體外循環，>13.5F血流量>200ml/min置換液流量3~6L/h，24h置換液總量>75L大大提高溶質清除率，尤其是炎癥介質需CRRT專用機器，費用昂貴第三十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術CHFD深靜脈置管建立體外循環血流量100~200ml/min透析液流量50~100ml/min提高溶質清除率需CRRT專用機器，費用昂貴第四十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT技術利用超濾和反超濾進行的CVVHDF深靜脈置管建立體外循環，血流量100~200ml/min透析液流量50~200ml/min高通透性濾器在動脈端形成超濾，靜脈端形成反超濾彌散和對流同時存在約180~200min，透析膜兩側小分子溶質達到平衡每次透析液10L，每4h更換1次，24h尿素氮清除率可達60L，大分子溶質清除可達36L第四十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二(Ronco)第四十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的臨床應用目標清除體內代謝廢物、毒物糾正水電解質紊亂確保營養支持促進腎功能恢復清除細胞因子、炎癥介質？第四十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的優點血流動力學穩定：休克、低心排、心血管不穩定患者持續、緩慢、大量清除溶質、水等總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質清除性，代謝控制良好，改善營養支持失衡綜合癥發生率低膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原IHD可能誘導細胞因子產生有利于保存殘余腎功能減少炎癥介質、細胞因子的產生對流可清除中、大分子物質，尤其是炎癥介質第四十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的缺點經常需要持續抗凝乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利有益物質丟失：營養物質、藥物費用昂貴尚未證實CRRT可提高患者的預后第四十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的并發癥與血管通路的有關即刻并發癥與血管通路有關的長期并發癥與透析處方有關的并發癥與技術有關的并發癥第四十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在腎臟疾病中的應用腎功能衰竭——治療性CRRT，替代腎臟功能，糾正水電解質紊亂，清除小分子溶質：代謝終產物、毒物，確保營養支持，避免腎臟進一步的損害伴心血管不穩定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴MODS的ARF伴上述情況的CRF無伴上述情況的ARF？第四十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在非腎臟疾病中的應用以小分子物質為清除目標，療效肯定清除水分，維持液體平衡糾正電解質平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭水容性毒物中毒以中大分子物質為清除目標，存在較大爭議維持體液平衡改善血流動力學：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質清除清除炎癥介質：CRRT能清除大量炎癥介質對SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產生影響影響免疫應答第四十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二結語維持腦灌注控制高分解代謝維持水電解質和酸堿平衡為營養支持創造條件重癥ARF已首選CRRT

第四十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二結語CRRT為危重病人的治療提供平臺CRRT對炎癥介質水平影響的機制尚未明確CRRT清除炎癥介質對預后的影響尚未明確SIRS、MODS患者免疫功能評價尚未明確CRRT對SIRS、MODS免疫功能重建的影響？新的血液凈化技術連續性血漿免疫吸附持續性高容量血液透析第五十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二血液透析濾過和血液濾過

中山大學附屬第一醫院腎內科許元文第五十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二血液濾過、血液透析濾過的原理彌散、對流、吸附適應癥、時機、禁忌癥同血液透析下列情況HF、HDF優于HD高血容量所致心力衰竭頑固性高血壓低血壓和嚴重水鈉潴留尿毒癥性心包炎高脂血癥周圍神經病變肝昏迷對HD耐受性差第五十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二血液濾過技術機器普通單泵血液透析機雙泵血液透析機On-line血液透析濾過機血管通路抗凝技術濾器高通量透析器：F60血液濾過器：HF模式前稀釋后稀釋血液濾過技術置換液自配置換液商品化透析液腹膜透析液On-line血液透析濾過機生成生理鹽水HDF模式1個高通量濾器配對HDF：1個透析器，1個血濾器HF與HD交替第五十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二HDF、HF的的優點增加中大分子代謝產物的清除濾器孔徑增大，對流模式清除，但與劑量關系密切血流動力學更穩定等滲性脫水外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物質增高較好地保留體鈉，維持細胞外滲透壓清除舒張血管物質：心房利鈉因子膜生物相容性好？治療劑量較小，血漿溶質濃度改變小，內環境變化小第五十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二血液濾過、血液透析濾過的的并發癥技術并發癥：空氣栓塞，液體出入失衡致熱原反應：污染感染、敗血癥：污染鋁中毒：長期大量輸入液體腎性骨病：置換液鈣濃度低、堿根低、鋁中毒丟失綜合征：糖、氨基酸、激素等其他：同血液透析，如低血壓、心律失常、失衡等第五十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二單純超濾的適應癥高血容量性心力衰竭高容量性肺水腫腎病綜合征患者高度浮腫單純超濾的禁忌癥休克低血壓第五十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二單純超濾的并發癥多由于超濾過快、過多引起，表現為低血容量、低血壓惡心、嘔吐、抽搐，甚至昏迷、心跳驟停誘發或加重腎功能衰竭其他與HD相似，如抗凝引起的出血單純超濾的技術要求機器：無輔助泵、單泵、血液透析機、CRRT機血管通路、抗凝、血濾器等技術要求同HF第五十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的臨床應用（2）膿毒血癥性休克動物模型1992年Grootendorst等：豬內毒素休克模型HVHF：6L/h，4h明顯改善動脈血壓、心輸出量HVHF的濾液可誘發健康豬產生膿毒血癥癥狀

第五十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的臨床應用（3）南加州ARF臨床試驗隨機選取166例ARF患者 除外給予升壓藥后MAP<70mmHg者CRRT組：APACHE評分高，合并肝衰者多死亡率未經修飾CRRT組高經病情修飾：IHD組與CRRT組無差異

第五十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的臨床應用（4）丁峰等13例，3臟器衰竭以上，APACHEII評分：21~35濾器：F60 模式：前稀釋法肝素抗凝：首劑20mg，追加4~8mg/h低分子量肝素：首劑2500u，追加500u/h置換速度：3000~4000ml/hHVHF時間：12~140h效果：血IL-1、IL-6、TNF-明顯下降7例存活第六十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的臨床應用（5）中山一院23例，APACHEII平均評分28.5，呼吸機18例CVVH，2-17d、置換液量（57.813.2）L/dCVVHDF，2-8d，置換量（21.39.7）L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好Scr150-500mol/L，BUN10-30mmol/L8例存活第六十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二第六十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二第六十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二第六十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二第六十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT的臨床應用（6）透析劑量與預后的關系 Ronco等,Lancet2000425例,前稀釋CVVHFA組20ml/kg/h、B組35ml/kg/h、C組45ml/kg/h存活率：A組41%，B組57%，C組58%存活病人>90%腎功能恢復第六十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二SIRS、MODS是ICU中發生ARF的最常見原因感染創傷、SIRS、MODS是一動態連續體，啟動扳機是感染或損傷，起點是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點是MODS導致SIRS、MODS的最常見原因導致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多數患者發展為難治性休克CRRT在SIRS中的應用第六十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二炎癥介質在SIRS、MODS發生發展中起關鍵作用細胞因子瀑布反應(TNF、IL-1、IL-6等）補體瀑布反應(C3a、C5a)凝血瀑布反應內皮細胞活化和損傷PBMC、中性粒細胞活化組織器官損傷CRRT在SIRS中的應用第六十八頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在SIRS中的應用SIRS促炎癥反應和抗炎癥反應的平衡內毒素,TNF,IL-1敗血癥 IL-4,IL-10,IL-11IL-6,IL-8,NO,創傷 IL-13,PGE2,等白三烯,前列腺素胰腺炎燒傷

促炎癥反應抗炎癥反應

SIRS

微循環異常缺血/再灌注毒性介質

MODSBone1998

第六十九頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二MODS免疫功能失調理論階段1：局部反應，促炎和抗炎反應平衡，內環境穩定階段2：炎癥介質釋放進循環中，促炎和抗炎反應平衡，內環境穩定階段3：SIRS，促炎癥介質過度合成和釋放階段4；CARS，抗炎癥介質過度合成和釋放，免疫功能低下階段5：MARS，過度炎癥反應與免疫功能低下并存CRRT在SIRS中的應用第七十頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二抗炎癥介質治療可能有助于改善SIRS、MODS的預后對抗已生成的炎癥介質(TNF、IL-1、IL-6等）阻斷SIRS的持續和強化臨床試驗28項跨國多中心、隨機對照的大宗抗炎癥介質臨床試驗均未取得成功，如非選擇性NO合成酶抑制劑、可溶性TNF受體、抗內毒素單克隆抗體CRRT在SIRS中的應用第七十一頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在SIRS中的應用原理（1）尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質在體內蓄積，導致自身中毒清除毒性產物，機體可以維持生存第七十二頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在SIRS中的應用原理（2）SIRS由感染、創傷或毒素等引起的，機體細細胞和體液免疫系統過度活化，產生一些可溶性炎性介質，參與MODS的病理生理過程兩者臨床狀態可用“體液理論”來解釋，故推測SIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質對SIRS可能有利第七十三頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在SIRS治療中的應用目標改善敗血癥和SIRS的預后清除細胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子改善血液動力學狀態吸附D因子,阻止補體活化第七十四頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT在SIRS治療中的應用炎癥介質清除效果取決于炎癥介質的分子量炎癥介質的容量分布炎癥介質是否與蛋白結合炎癥介質的半衰期對促炎癥和抗炎癥介質平衡的影響從理論上講，清除掉多少炎癥介質才是有效的和安全的

第七十五頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二AN69timeofinvitrohemodialysis(minutes)membranebloodsidedialysateALPS-inducedIL-1β(%)Time-dependentdistributionofLPS-inducedimmunoreactiveIL-1βduring2hoursofinvitrohemodialysiswith(A)AN69and(B)polysulfonedialyzers(n=1).ResultsareexpressedinpercentoftotalIL-1βmeasuredinthebloodbeforestartoftherecirculation.第七十六頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT對炎癥介質的清除的動物研究1992年Grootendorstetal（IntensiveCareMed,1992,18:235）：豬內毒素休克模型HVHF：6L/h明顯改善動脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發健康豬產生膿毒血癥提示HVHF可清除有毒的可溶性物質1993年Leeetal(CritCareMed1993,21:914)：葡萄球菌性敗血癥動物模型HVHF改善血流動力學第七十七頁，共八十七頁，編輯于2023年，星期二CRRT對炎癥介質清除的臨床研究（1）1984Coraimetal銅仿膜心