課件腹部損傷完整內容腹部損傷概論常見內臟損傷的特征和處理

分類

穿透傷（腹膜受損多伴腹腔臟器傷）開放傷腹壁傷非穿透傷腹部損傷可合并腹腔臟器傷單純腹壁傷閉合傷腹腔臟器傷（可合并）（開放傷以腹膜為屏障，分為穿透傷和非穿傷）閉合性損傷

開放性損傷

分類（其他）醫源性(穿刺，內鏡，灌腸，刮宮，腹部手術等治療措施）開放性損傷合并內臟損傷，往往診斷較明確；閉合性損傷要明確是否合并內臟損傷，有時處理困難，需注意！腹部損傷的病因1、開放性損傷刀，槍，撞等銳性損傷引起。常見受累器官：肝、小腸、胃、結腸及血管等。2、閉合性損傷墜落、碰撞、沖擊、擠壓和拳打腳踢等鈍性引起。常見受累器官：脾、腎、小腸、肝及腸系膜等。腹部損傷的臨床表現依受傷輕重及器官性質不同而異，從無癥狀到休克，甚至瀕死狀態。實質臟器表現：多表現為出血性休克。空腔臟器表現：多表現腹膜炎癥狀及體征。其他消化道癥狀及腹外臟器損傷表現：如腦，肺，骨等。腹部損傷的診斷1、現病史；

2、體格檢查；

3、輔助檢查：①實驗室化驗；②診斷性腹腔穿刺（多次）；③診斷性腹腔灌洗；④X線、CT、B

超、DSA等；

4、手術探查；

注意：相關檢查同時應與輸液擴容、止血、抗休克及保持呼吸道通暢治療同步。腹部損傷的診斷

1、開放性腹部損傷

探查合并腹膜是否完整；多伴內臟損傷，仔細探查；注意事項：傷口不一定直線；傷口大小與嚴重程度不成正比；多伴開放損傷手術探查居多。

2、閉合性腹部損傷（重點、難點）

包括：A、是否有內臟損傷。

B、是否為多發性損傷。

C、是什么性質的損傷。

1、有無腹內臟損傷：（1）詳問受傷病史（受傷部位，結合體查）。（2）重視病人全身情況：心率、呼吸及脈搏等。

（3）實驗室檢查：血常規、淀粉酶；（4）體查：有下列之一者，應考慮有腹內臟器損傷：①腹痛進行性加重；②早期出現休克；

③腹膜炎明顯。④肝濁音界縮小或消失；腹部損傷的診斷要點⑤腹脹及腸鳴音消失；⑥移動性濁音陽性；⑦尿血、便血、嘔血者。

⒉明確是否有多發性損傷包括：①一臟多處損傷：肝左右葉；

②腹內超過一個臟器損傷；

③并有腹外臟器損傷；

⒊明確是什么性質的臟器損傷結合病史、受傷部位及臨床表現包括：是出血、穿孔。

4、輔助檢查注意：對伴有休克者，行需要搬動的檢查應慎重。

（1）實驗室檢查：血、尿常規；血、尿淀粉酶。

（2）超聲：①對實質性臟器損傷；

②明確有無腹水征；

③氣腹征；（3）X線檢查：如胸片、腹部平臥位及左側臥位平片。腹平片主要是發現氣腹征和金屬異物等。（4）CT檢查：與B超一樣，對實質性臟器的分辨力較高。對于胰腺和腹膜后間隙的檢查。3、輔助檢查：①實驗室化驗；無休克，血流動力學穩定或經抗休克處理1）包膜下血腫——有再破裂可能——包膜下血腫大血管損傷（肝上靜脈）CT（情況允許做增強）6）注意事宜：（2）超聲：①對實質性臟器損傷；常見受累器官：脾、腎、小腸、肝及腸系膜等。滲液積聚在網膜囊內未處理可形成胰腺假性囊腫；占腹部損傷15%~20%；（2）重視病人全身情況：心率、呼吸及脈搏等。①手術指征：一經診斷，盡早手術。器損傷：①腹痛進行性加重；3）定時復查血常規了解Hb/HCT；1）監測生命征：每隔15～30/min監測心率、血壓、呼吸及尿量等；2、特點：

①一部分位于腹膜后，探查難，故易漏診。術前診斷常需借助測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。體尾部斷裂者：行尾側腺體切除。③并有腹外臟器損傷；③術前B超、CT對診斷幫助較大。

（5）診斷性腹腔穿刺：

①穿刺陽性率為90%左右。

②穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝血和淀粉酶含量等)。

③必要時應重復穿刺。（6）腹腔鏡探查：其特點是損傷小，故必要時可作為診斷手段，發現有復雜情況時應及早中轉手術。

穿刺置管后灌入500～1000ml生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查（適用于腹腔積液少的患者）。陽性：

①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容

物或內臟膀胱破裂有尿液；

②顯微鏡下紅細胞計數超過100/L，或白細胞計數超過0.5/L；

③淀粉酶超過100索氏單位％；

④灌洗液中發現細菌者。影像學表現腹部平片（臥位、左側臥位等）

彌漫灰影腸袢輪廓清晰氣腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血腫影像學表現影像學表現腹部超聲及CT

血腹征氣腹征肝、脾的損傷灶

——包膜下血腫

——實質內血腫胰腺斷裂腹膜后血腫、腎臟損傷治療1、腹部開放性損傷多需手術治療；2、閉合性損傷可以觀察，必要時手術；3、合并多部位多臟器損傷，處理要有輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的，心肺復蘇，解除氣道梗阻；其次控制出血及氣胸等。排除其他情況處理腹部，先處理實質性臟器損傷，在處理空腔臟器損傷。治療保守觀察治療1）監測生命征：每隔15～30/min監測心率、血壓、呼吸及尿量等；2）嚴密觀察腹部體征變化：腹膜炎及腸鳴音；3）定時復查血常規了解Hb/HCT；WBC等；4）必要時復查B超及CT等；5）必要時再次腹腔穿刺；治療6）注意事宜：

①禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染；②禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情；③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。治療

保守治療措施

①輸血補液，防治休克：

②應用廣譜抗生素：預防或治療可能存在的腹內感染；

③禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時；

④營養支持：治療剖腹手術探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加劇；2）腸蠕動消失，腹脹加重；3）全身情況惡化,出現口渴,煩躁，脈搏增快或體溫及白細胞上升者；4）膈下游離氣體；5）紅細胞進行性下降，血壓由穩定變為不穩定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液者；7）積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。剖腹探查術的要點

⒉手術治療注意事項：

Ⅰ、多選用氣管內麻醉。

Ⅱ、切口選擇：就近選用切口或經右腹直肌切口。

Ⅲ、探查順序：膈肌、肝、脾、胃、小腸、大腸、盆腔和胰腺。

Ⅳ、處理順序：先出血，后穿孔；先重污染，后輕污染。

Ⅴ、常規沖洗腹腔，放置引流管。手術探查修補常見內臟損傷的特征和處理脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫發生率：最易受損實質臟器器官。脾破裂脾破裂

按病理解剖分為：1、中央性破裂（破在脾實質深部）2、被膜下破裂（破在脾實質周邊部分）3、真性破裂（破損累及被膜）特點：（1）85%為真性破裂（2）如出血量大，病人迅速出現休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂形成血腫可發生延遲性脾破裂。脾破裂1、中央性破裂2、被膜下破裂3、真性破裂脾破裂的Ⅳ級分級法

Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，裂傷長度≤5.0cm,深度≤1.0cm；

Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門為累及，或脾段血管受累；

Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；

Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動靜脈主干受損。c.注意：對伴有休克者，行需要搬動的檢查應慎重。器損傷：①腹痛進行性加重；預防或治療可能存在的腹內感染；③必要時應重復穿刺。必要時，可結扎肝固有動脈。③術前B超、CT對診斷幫助較大。b.④灌洗液中發現細菌者。損傷者。C、是什么性質的損傷。低位肋骨骨折Ⅴ、常規沖洗腹腔，放置引流管。Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.大血管損傷（肝上靜脈）①周圍解剖關系復雜，處理上較難。脾破裂診斷③術后必需放引流7至10天，以防治胰瘺。常見受累器官：脾、腎、小腸、肝及腸系膜等。術前診斷常需借助測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。2、特點：①早期出現腹膜炎。

脾破裂診斷1.腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2.內出血征象：面色蒼白、脈搏加快、

休克；3.腹膜刺激征；4.移動性濁音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持續下降。

影象學表現

B超；首選

CT（情況允許做增強）

脾破裂脾破裂的治療總的原則：搶救生命第一，保留脾臟第二。非手術治療（80%-90%）無休克，血流動力學穩定或經抗休克處理后血壓穩定；無腹膜炎體征；影象證實為輕度損傷；

脾破裂的治療出血性休克：剖腹探查脾切除 保守術式：縫合，脾部分切除，脾動脈結扎。特殊情況：

1）包膜下血腫——有再破裂可能

2）兒童脾破裂：盡量保脾3)嬰幼兒脾切除術后可發生以肺炎球菌為主要病原菌的爆發型感染(OPSI)Ⅰ級：裂傷深度不超過3cm；閉合性損傷要明確是否合并內臟損傷，有時處理困難，需注意！（4）CT檢查：與B超一樣，對實質性臟器的分辨力較高。注意：相關檢查同時應與輸液擴容、止血、①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容

物或內臟膀胱破裂有尿液；（4）體查：有下列之一者，應考慮有腹內臟1、發病率：較高（因為小腸占據大部分中下腹腔）。1、腹部開放性損傷多需手術治療；Ⅱ、切口選擇：就近選用切口或經右腹直肌切口。2.預防或治療可能存在的腹內感染；②腹內超過一個臟器損傷；①手術指征：一經診斷，盡早手術。2、閉合性損傷可以觀察，必要時手術；首選大血管損傷（肝上靜脈）術前診斷常需借助測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。Ⅴ、常規沖洗腹腔，放置引流管。1）監測生命征：每隔15～30/min監測心率、血壓、呼吸及尿量等；肝破裂發生率：15%~20%，70%為肝右葉。損傷類型包膜下血腫（少見）表淺裂傷深部裂傷肝中央血腫大血管損傷（肝上靜脈）爆裂傷肝破裂分級

尚無統一分類肝損傷分級方法（黃志強）

Ⅰ級：裂傷深度不超過3cm；

Ⅱ級：傷及肝動脈，門靜脈，肝膽管的2~3級分支；Ⅲ級：傷及肝動脈，門靜脈，肝膽管或其一級分支和并傷；肝破裂特點1.占腹部損傷15%~20%；2.膽汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激癥狀較為明顯；3.血液可通過膽管進入十二指腸而出現黑糞或嘔血；4.肝臟被膜下破裂有轉為真性破裂的可能；5.中央型破裂易發展為繼發性肝膿腫。肝破裂診斷1.右側季肋部外傷史；除失血有血性腹水及失血性休克表現外，肝破裂膽汁進入腹腔，腹膜炎明顯；3.肝破裂、血液可經膽管進入十二指腸出現黑便或嘔血；影像學表現肝破裂影像學表現腹部平片B超-首選CT肝破裂的處理原則：1）徹底清創，確切止血；2）消除膽汁溢漏；3)建立通暢引流；

肝外傷的處理1、保守治療①非手術治療：

A、

指征：

a.神清，一般狀況尚可。

b.生命征平穩。

c.無明顯腹膜炎體征。

d.B超或CT檢查為輕傷。

e.無復合傷。

B、注意事項：動態觀察，必要時中轉手術。肝外傷的處理2、手術治療：暫時控制入肝血流查明傷情：控制時間：正常人：30min;肝硬化：15min。b.單純裂口修補：深度<2cm者。c.清創后裂口修補，或部份肝切除。d.肝包膜下出血：應切開包膜徹底止血。e.紗布塊填塞法：僅用于有大塊缺損且止血不滿意，又無條件進行大手術的病人,紗布應在術后7至15天才取出。f.必要時，可結扎肝固有動脈。g.肝損傷累及肝靜脈的處理。肝外傷的處理胰腺損傷特點:發生率較低死亡率高20%。損傷主要發生在胰頸、體部

胰腺損傷特點1.發生率較低,常系上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致（臨床方向盤傷）；位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達20%左右；3.胰液積聚于網膜囊內而表現為上腹部壓痛和肌緊張；外滲的胰液進入腹腔后可引起彌漫性腹膜炎；滲液積聚在網膜囊內未處理可形成胰腺假性囊腫；6.術前診斷常需借助測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。

胰腺損傷并發癥 壞死 急性胰腺炎 胰腺假性囊腫 胰瘺

治療原則

①手術與非手術治療的適應癥：參考概論。

②手術方式：

a.胰頭斷裂者：結扎主胰管的頭側斷端和縫合腺體斷端。尾側斷端與空腸進行Y式吻合。

b.胰體部分破裂而主胰管未斷者→修補及引流。

c.體尾部斷裂者：行尾側腺體切除。

③術后必需放引流7至10天，以防治胰瘺。

④胰瘺者：引流、禁食、TNP、用生長抑素等。胰腺損傷的處理胰腺損傷治療主胰管破裂：胰體尾切除主胰管未破裂：縫合+引流

胃損傷特征：1.腹膜炎

2.氣腹臨床表現：腹膜炎、胃管引出血性液體、膈下游離氣體及肝濁音界消失等處理：1.修補

2.切除

1、

發病率：較低(因為位置深在)；死亡率高。

2、

特點：

①周圍解剖關系復雜，處理上較難。

十二指腸損傷②若傷在腹膜后部分，則腹膜炎體征不明顯，但腹膜后感染癥狀明顯：為腰背部痛向右睪丸放射，X線平片顯示腹膜后有氣泡，此時腎輪廓清楚。

③直腸指診：可在骶前捫及捻發音。提示氣體已達盆腔腹膜后組織。

④探查時，腹膜后血腫、膽汁染色和捻發音是其典型表現。十二指腸損傷

3、外科治療

①手術指征：一經診斷，盡早手術。如有懷疑，也應及時剖腹探查。

②手術方式：

a.修補：用于小破口。

b.破口與空腸Roux-en-Y吻合：用于破損大而后壁完好者。

c.破口修補后，膽總管切開放置T管引流：用于第二段損傷者。d.破口修補后，膽總管空腸或十二指腸吻合術：用于合并膽總管損傷者。

e.胰十二指腸切除術：用于合并胰腺損傷者。

f.任何手術