鎮靜鎮痛藥在ICU的應用

醫學課件1鎮靜鎮痛藥在ICU中的應用應用目的和范圍藥物選擇劑量和用法鎮靜鎮痛的監測醫學課件2ICU鎮靜鎮痛的目的增加舒適感消除焦慮和恐懼促進睡眠治療急性精神錯亂減少機械呼吸人機對抗使機械呼吸容易進行醫學課件3解除疼痛完成床邊操作和治療控制肌肉緊張和抽搐減輕和抑制應激反應醫學課件4ICU理想的鎮靜鎮痛藥對呼吸循環抑制輕微不影響其它藥物的生物降解體內消除不依賴于肝腎功能消除半衰期短代謝產物無生物活性無蓄積作用目前尚無理想藥物多數鎮靜鎮痛藥缺少上述特性醫學課件5急性精神錯亂常發生于代謝性腦病缺氧性腦病表現興奮不安定向障礙精神錯亂幻覺震顫驚厥也可表現為精神活動減弱注意力不集中反應遲鈍健忘嗜睡昏迷治療以鎮靜藥為主醫學課件6床邊操作和治療下胃管和導尿管動脈和中心靜脈穿刺置管床邊拍片CT檢查—鎮靜內窺鏡檢查支氣管鏡胃鏡—鎮靜+鎮痛+表麻氣管切開—鎮靜+鎮痛+局麻醫學課件7機械通氣清醒病人機械通氣常感不適焦慮人機對抗鎮靜+鎮痛(必要時+肌松藥)——安靜睡眠——人機同步醫學課件8應激反應原因氣管插管氣管內吸引疼痛等表現HR↑BP↑心律紊亂心肌耗氧呼吸作功↑顱內壓↑處理鎮靜鎮痛藥醫學課件9藥物選擇劑量和用法鎮靜藥地西泮咪達唑侖丙泊酚氯胺酮氟哌利多鎮痛藥嗎啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼醫學課件10

苯二氮卓類

地西泮（安定Diazepam）

咪達唑侖（咪唑安定Midazolam）作用鎮靜安眠抗焦慮順行遺忘抗驚厥中樞性肌松醫學課件11

地西泮咪達唑侖水溶性不溶于水溶于水局部刺激注射痛靜脈炎無起效時間5~15min5~10min維持時間15~60min1/10藥效12倍清除半衰期24~48h1.5~2.5h活性代謝產物1-羥基咪達唑侖甲地西泮澳沙西泮清除慢清除快臨床應用

0.05~0.1mg/kg0.1~0.2mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)醫學課件12丙泊酚（propofol）新型快速(1min)短效(5~10min)靜脈全麻藥蘇醒迅速恢復完全輸注無蓄積不溶于水白色乳劑只可用5%GS稀釋鎮靜催眠鎮痛遺忘抗驚厥降顱內壓降腦代謝--腦保護醫學課件13輕度抑制呼吸—淺(VT↓)慢(VM↓)—SpO2↓擴張支氣管抑制喉反射明顯抑制心血管系統抑制心肌擴張外周血管抗惡心嘔吐降眼內壓對肝腎功能無影響ICU鎮靜1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)丙泊酚輸入綜合征(另述)醫學課件14丙泊酚輸注綜合征(PIS)是指長時間(>48h)和大劑量(>5mg/(kg.h)輸注丙泊酚后病人可能會出現高鉀血癥高脂血癥肝大代謝性酸中毒橫紋肌溶解甚至心衰等臨床特征嚴重者可致死亡發生機制不清可能與①心臟β受體下調心血管抑制作用累積②脂代謝異常③血小板功能抑制④丙泊酚代謝產物的影響等因素有關治療對癥支持醫學課件15

咪達唑侖

丙泊酚藥鎮靜滿意0.05~0.1mg/(kg.h)0.5~2.5mg/(kg.h)理清除半衰期較長短特代謝產物有活性代謝產物無活性性長時間用藥恢復時間延長恢復快而完全鎮靜水平可控性較差可控性好鎮人機對抗發生率較高68%較低43%靜鎮痛藥需要量較多較少質EEG恢復60min20min量顱內高壓輕度↓中度↓

交感神經活性輕度↓明顯↓醫學課件16藥理特性比較醫學課件17得普利麻清除半衰期明顯短于咪唑安定，代謝更迅速1.丙泊酚注射液說明書2.AllonenHetal.etal.ClinPharmacolTher.1981Nov;30(5):653-61.

清除半衰期（min)30~60144醫學課件18得普利麻：鎮靜起效時間明顯優于咪唑安定曾軍，等.醫師進修雜志(內科版).2004;27(5):11-2.起效時間(s)28.363（n=30）（n=30）P<0.01醫學課件19得普利麻：恢復清醒時間明顯優于咪唑安定完全清醒：Ramsay鎮靜2級以上曾軍，等.醫師進修雜志(內科版).2004;27(5):11-2.22.1124(n=30)(n=30)停藥后完全清醒時間(min)P<0.01醫學課件20對于需要鎮靜的肝腎功能受損者……ICU鎮靜更自信

醫學課件21得普利麻適用于肝功能不全的患者體內清除率(L/min)1.561.75NS1)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.醫學課件22得普利麻適用于肝功能不全的患者得普利麻存在肝外代謝途徑，肝功能不全對其體內清除率及清除半衰期等無顯著影響1,2在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代謝明顯受損，清除時間顯著延長3,41)VeroliP,etal.BrJAnaesth.1992;68(2):183-6.2)ServinF,etal.BrJAnaesth.1990;65(2):177-83.3)VreeTB,etal.ClinPharmacolTher.1989;46(5):537-44.4.MacGilchristAJ,etal.Gut.1986;27(2):190-5.醫學課件23得普利麻適用于腎功能不全的患者IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.醫學課件24得普利麻適用于腎功能不全的患者

得普利麻的藥代動力學參數在腎衰患者中與正常腎功能對照組中相似在急性腎功能不全患者中，咪唑安定及其活性代謝產物的清除半衰期均顯著延長，因此必須注意劑量的調整

1)IckxB,etal.BrJAnaesth.1998;81:854-60.2)DriessenJJ,etal.ActaAnaesthesiolBelg.1991;42(3):149-55.3)JacobiJ,,etal.CritCareMed.2002;30(1):119-41.醫學課件25得普利麻具有出色的安全性HornE,etalGastrointestEndoscClinNAm.2004;14(2):247-68

得普利麻具有出色的安全性咪唑安定肝功能受損患者√×

腎功能受損患者√×對于肝腎功能受損的患者，需慎用咪唑安定但可以放心使用得普利麻醫學課件26得普利麻抑菌配方是ICU鎮靜的首選得普利麻具有出色的安全性醫學課件27抑菌配方的概念抑菌配方是指在與原配方相當的不同濃度水平上加入添加劑與二價金屬陽離子（如Ca2+

和Mg2+）鰲合（結合），使其不能被細菌所利用，具有抑菌性。PharmaceuticalMicrobiology.SixthEdition.EdsWBHugoandADRussell.PublishersBlackwellScience醫學課件28抑菌配方的由來臨床麻醉過程中存在著微生物污染，原配方無法抑制細菌生長。Bataietal1999,EuropeanJ.Anaesthesiology16,pp425-440Tessleretal1993,CanadianJournalofAnaesthesia40(5)Mageeetal1995,EuropeanJAnaesthesiology12,suppl12,pp41-43美國感染群數201612840198919901991199219931994美國開始使用丙泊酚一年后發生術后感染高峰迎來第二個發病高峰醫學課件29得普利麻抑菌配方的優點在得普利麻中加入依地酸二鈉，抑制微生物的生長，使有效的抑菌技術更有保障得普利麻抑菌配方，防止發生意外污染，更適合長時間ICU鎮靜輸注Hart-BEuropeanJournalofAnaesthesiology2000,17(1),pp71–73TrisselLA,AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy199754(11)1stJunpp1287-1292醫學課件30得普利麻抑菌配方抑制細菌生長Hart2000,EuropeanJournalofAnaesthesiology18,pp71-73得普利麻抑菌配方有效抑制鎮靜過程過中的細菌生長每毫升不同時間存活的菌落數值54.543.532.521.510.50短梗霉菌白色念珠菌綠膿桿菌大腸桿菌NINININI

024小時

48小時NI=活菌計數沒有增加醫學課件31得普利麻抑菌配方防止發生意外污染HartB.EuropeanJournalofAnaesthesiology2000;17(1):71-73得普利麻抑菌配方使鎮靜后的污染明顯減少19891990199119921993201612840美國感染群數199419951996199719981999年份美國開始使用含有EDTA抑菌配方的得普利麻，逐漸杜絕丙泊酚意外污染所導致的感染醫學課件32得普利麻抑菌配方的安全性含EDTA抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻相比：沒有藥代動力學差異在臨床上，患者的心率和平均動脈壓沒有改變HannallahR,etal,AnesthesiaandAnalgesia.1997;84(2S):absS433CohenIT,etal.AnesthAnalg.2001;93(1):106-111醫學課件33鎮靜質量比較醫學課件34得普利麻是ICU鎮靜的首選得普利麻幫助達到滿意的鎮靜效果得普利麻能迅速調節鎮靜深度最新美國《危重病成年患者持續使用鎮靜劑和止痛劑的臨床實踐指南》建議：對于需要快速蘇醒的患者（例如，進行神經學評價或拔管），首選丙泊酚鎮靜醫學課件35得普利麻幫助達到滿意的鎮靜效果（1）ChamorroCetalCritCareMed1996;24:932-939得普利麻更容易達到滿意的靶鎮靜療效76.5%66.2%達到滿意鎮靜的比例（%）P<0.01醫學課件36得普利麻幫助達到滿意的鎮靜的效果（2）得普利麻治療期間達到靶鎮靜評分的時間顯著增加Boydo,etalCanJAnaesth.1993;40:1142-11471009080706050403020100P<0.01達到靶鎮靜評分的時間(%)得普利麻咪唑安定53.9%25.7%醫學課件37得普利麻迅速調節鎮靜深度（1）得普利麻治療后靶鎮靜水平恢復更迅速，且不需要任何拮抗劑Boydo,etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147咪唑安定1009080706050403020100P<0.05治療后恢復至鎮靜水平3級的時間（分鐘）得普利麻8.392.8醫學課件38得普利麻迅速調節鎮靜深度（2）1501401301201101009080706050403020100P<0.05至蘇醒的時間(分鐘)得普利麻咪唑安定23137使用得普利麻縮短蘇醒時間ChamorroC,etalCritCareMed.1996;24:932-939醫學課件39得普利麻迅速調節鎮靜深度（3）使用得普利麻縮短脫機時間1.Barrientos-VegaR,etalCritCareMed.1997;25:33-402.HallRI,etal.Chest.1997;112(suppl):34s1009080706050403020100P<0.0001至拔管的時間(小時)得普利麻N=54咪唑安定N=5434.897.9醫學課件40氯胺酮(ketamine)是一種靜脈全麻藥有極強的鎮痛作用同時也有鎮鎮和遺忘作用曾廣范用于臨床麻醉但因顯著的副作用(譫妄夢幻血壓↑顱內壓↑眼內壓↑)應用范圍減少與其它藥復合可用于ICU鎮靜(血動學不穩者)

小劑量氯胺酮(0.25~0.75mg/kg)+地西泮(o.1~0.2mg/kg)或咪達唑侖(0.05~0.1mg/kg)醫學課件41氟哌利多(droperidol)神經安定藥有強的鎮靜作用鎮吐作用對循環影響較氯丙嗪輕作用時間長3~6h不良反應錐體外系癥狀

QT間期延長臨床應用0.01~0.02mg/kg

醫學課件42嗎啡(morphine)阿片類藥物有強效鎮痛和消除焦慮作用常與咪達唑侖合用于機械通氣病人消除半衰期2~4h代謝產物有生物活性—

反復應用易產生蓄積作用不良反應抑制呼吸抑制咳嗽組織胺釋放(血壓↓支氣管痙攣瘙癢)

便秘惡心嘔吐尿潴留臨床應用0.1~o.2mg/kg10~50μg/(kg.h)醫學課件43芬太尼（fentanyl）人工合成的鎮痛藥臨床常用鎮痛強度為嗎啡的100倍作用時間短30min胸腹壁肌肉僵硬其它不良反應較嗎啡輕依賴性較小不釋放組織胺臨床應用1.0~2.0μg/kg2.0~4.0μg/(kg.h)醫學課件44瑞芬太尼(remifentanyl)芬太尼族中最新成員起效快時效短體內無蓄積最適于靜脈輸注效價及其它作用與芬太尼相似臨床應用1.5~6.0μg/(kg.h)醫學課件45

ICU應用鎮靜鎮痛藥劑量藥物單次靜注靜脈輸注地西泮

0.1~0.2mg/kg0.1mg/(kg.h)咪達唑侖

0.05~0.1mg/kg0.05~0.1mg/(kg.h)丙泊酚1~2mg/kg0.5~1.5mg/(kg.h)氯胺酮1~2mg/kg1~2mg/(kg.h)氟哌利多

0.01~0.02mg/kg

——嗎啡

0.1~0.2mg/kg10~50μg/(kg.h)芬太尼1~2μg/kg2~4μg/(kg.h)瑞芬太尼2~4μg/kg1.5~6.0μg/(kg.h)醫學課件46鎮靜鎮痛的監測

鎮靜鎮痛藥均有程度不同的不良反應常見有呼吸抑制循環抑制呼吸道梗阻窒息心律紊亂等死亡率為1/15萬監測常規監測鎮靜水平監測醫學課件47常規監測氧合觀看皮膚粘膜顏色SpO2通氣觀察胸廓呼吸囊活動度聽呼吸音PETCO2循環觸摸脈搏聽心音ECG其它體溫尿量等醫學課件48鎮靜水平監測

目前尚無簡單試驗室方法只有以藥效學為基礎的臨床客觀評分法Ramsay評分White評分OAA/S評分—警覺/鎮靜評分醫學課件49Ramsay評分1分清醒激動不安

2分清醒平靜合作定向力好

3分嗜睡對指令有反應

4分入睡對壓眶反應活躍

5分入睡對壓眶反應遲鈍

6分深睡對壓眶無反應該法以睡眠程度和反應性評價藥物鎮靜水平但沒對焦慮程度進行定量醫學課件50White評分

與Ramsay評分相似

1分清醒警覺

2分清醒但嗜睡

3分嗜睡易喚醒

4分入睡加物理刺激才可喚醒

5分入睡不能喚醒醫學課件51OAA/S(警覺/鎮靜)評分

反應性語言能力面部表情眼部特征評分對正常語調呼名正常正常清澈5(清醒)

反應快無瞼下垂對正常語調呼名稍減慢稍放松凝視4

反應冷淡或含糊或輕下垂僅對大聲和/或反復不清明顯放松凝視和3(淺睡)

呼各有反應或明顯變饅明顯下垂僅對輕推動有反應吐字不清——2對推動無反應———1(深睡)醫學課件52

EEG—BIS(雙頻譜指數)

與鎮靜深度相關性好

100~85意識清楚

85~65鎮靜

65~40全身麻醉

40~30深麻醉

30~0腦電爆發性抑制

EEG—PSI(病人狀態指數)

與BIS類似100代表清醒狀態0完全無腦電活動有證據表明PSI對意識水平改變的分辨力和敏感性比BIS更好醫學課件53肌松藥在ICU中的應用

肌松藥在ICU中的應用范圍和使用劑