脊髓損傷的救治演示文稿當前第1頁\共有47頁\編于星期五\12點（優選）脊髓損傷的救治當前第2頁\共有47頁\編于星期五\12點脊髓損傷的原因當前第3頁\共有47頁\編于星期五\12點特點：高發生率（美國3.0～3.5／10萬，中國上海13.7／100萬）、高致殘率（全癱為67％）、高耗費（5～7萬美元／患者／年，美國）、、低死亡率、患者主要為青壯年（70％患者小于40歲）等。當前第4頁\共有47頁\編于星期五\12點原發性損傷脊髓的原始損傷

是不可逆的損傷局部畸形疼痛壓痛當前第5頁\共有47頁\編于星期五\12點細胞凋亡或壞死繼發性損傷炎癥局部缺血自由基形成局部電解質紊亂當前第6頁\共有47頁\編于星期五\12點◆31個節段共發出31對脊神經

頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾神經1對

C1-8T1-12L1-5S1-5當前第7頁\共有47頁\編于星期五\12點局部表現疼痛Pain

壓痛Tenderness畸形Deformity臨床表現當前第8頁\共有47頁\編于星期五\12點運動障礙神經系統表現感覺障礙括約肌功能障礙自主神經功能障礙當前第9頁\共有47頁\編于星期五\12點

1病變節段以下感覺障礙

當前第10頁\共有47頁\編于星期五\12點運動障礙：1、脊髓休克期：弛緩性癱瘓一般為1-2周2、脊髓恢復期：痙攣性癱瘓

當前第11頁\共有47頁\編于星期五\12點括約肌功能障礙脊髓休克期——尿潴留（無張力性膀胱）休克期過后——神經源性膀胱圓錐部骶髓或骶神經根損傷——尿失禁自主神經功能障礙皮膚干燥、少（無）汗、脫屑等。當前第12頁\共有47頁\編于星期五\12點臨床表現1．脊髓損傷脊髓休克期：受傷平面以下弛緩性癱瘓，感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，大小便不能控制。2～4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現為肌張力增高，腱反射亢進，并出現病理性錐體束征。

胸腰段：截癱，頸段：四肢癱。上頸椎：四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎：脊髓頸膨大部位和神經根的毀損，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。當前第13頁\共有47頁\編于星期五\12點臨床表現脊髓半切征(Brown—Sequardsyndrome)：損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側痛覺和溫覺消失。脊髓前綜合征（Anteriorcordsyndrome)：頸脊髓前方受壓引起脊髓前中央動脈閉塞，出現四肢癱瘓，下肢癱重于上肢癱，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時還保留有淺感覺。脊髓中央管周圍綜合征(Centralcordsyndrome)：

多見于過伸性損傷，因脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓所致，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預后差當前第14頁\共有47頁\編于星期五\12點臨床表現

2．脊髓圓錐損傷（Conusmedullarisinjury）正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發生脊髓圓錐損傷，表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。當前第15頁\共有47頁\編于星期五\12點臨床表現3．馬尾神經損傷起自第2腰椎的骶脊髓，終止于第1骶椎下緣。馬尾神經損傷很少為完全性。表現為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，無病理征。當前第16頁\共有47頁\編于星期五\12點

（1）頸段：高頸段：頸膨大：

（2）胸段：

（3）腰段：

（4）骶段：四肢硬癱雙上肢軟癱雙下肢硬癱雙下肢硬癱雙下肢軟癱僅出現鞍區（會陰部）運動、感覺障礙，肛門和提睪反射消失。不同脊髓節段損傷的癱瘓臨床特點：高頸段頸膨大胸段腰段骶段當前第17頁\共有47頁\編于星期五\12點Frankel分類標準，共分5級：A級：受損平面以下無感覺及運動功能；B級：受損平面以下有感覺，但無運動功能；C級：有肌肉運動，但無功能；D級：存在有用的運動功能,但不能對抗阻力；E級：運動與感覺基本正常。脊髓損傷程度的判定當前第18頁\共有47頁\編于星期五\12點級別 臨床表現

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常部分功能保留區（損傷平面以下）保留區小于3個節段：完全性損傷保留區大于3個節段：不完全性損傷美國脊髓損傷協會標準（ASIA）當前第19頁\共有47頁\編于星期五\12點（一）臨床檢查

對傷后早期來診者，應按順序快速作出以下判定：外傷史意識情況心肺功能脊柱局部感覺與運動（二）影像學檢查原則上以X線平片為主,再酌情輔以CT或MRI。診斷當前第20頁\共有47頁\編于星期五\12點一、早期臨床評價二、嚴格脊柱制動三、脊柱損傷的評價四、保護損傷的脊髓脊髓損傷的早期治療當前第21頁\共有47頁\編于星期五\12點一、早期臨床評價初期復蘇的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)；昏迷、生命體征不平穩的脊柱脊髓損傷者應送入ICU進行監護保持呼吸道通暢吸氧心電監護（密切觀注BP,SPO2變化）當前第22頁\共有47頁\編于星期五\12點Airway根據損傷平面，判斷呼吸功能受損情況插管指征進行氣管插管當前第23頁\共有47頁\編于星期五\12點插管指征膈肌麻痹呼吸肌乏力通氣不足通氣/血流比值失調分泌物堵塞氣道當前第24頁\共有47頁\編于星期五\12點急救搬運用正確的搬運方法頸椎損傷患者注意軸向牽引，用頸圍固定滾動法平托法當前第25頁\共有47頁\編于星期五\12點不正確的搬運方法當前第26頁\共有47頁\編于星期五\12點頸托固定當前第27頁\共有47頁\編于星期五\12點二、嚴格脊柱制動頸椎穩定性損傷——枕頜帶牽引

當前第28頁\共有47頁\編于星期五\12點頸椎不穩定性損傷——顱骨牽引。

當前第29頁\共有47頁\編于星期五\12點寰枕聯合處高位頸椎損傷，保持頭顱中立位。胸、腰椎骨折脫位——臥床休息、懸吊牽引。當前第30頁\共有47頁\編于星期五\12點激素脫水高壓氧其它藥物四、保護損傷的脊髓當前第31頁\共有47頁\編于星期五\12點目的：保護未完全損傷的脊髓組織，最終促進一定程度的脊髓組織恢復。當前第32頁\共有47頁\編于星期五\12點如脊柱脊髓損傷在8h之內接受治療的，可采用正規的甲基強的松龍沖擊療法;超過8h者，則不宜應用。激素沖擊當前第33頁\共有47頁\編于星期五\12點適應癥：SCI時間小于8小時SCI平面不能低于腰2，也不能是馬尾神經損傷。當前第34頁\共有47頁\編于星期五\12點禁忌癥：懷孕病人小于13歲兒童穿透性脊髓損傷患有強烈的傳染病人：結核病、艾滋病、嚴重的糖尿病當前第35頁\共有47頁\編于星期五\12點NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始劑量：30mg/kg，15分鐘，間隔45分鐘后5.4mg/kg/h×23h受傷后3小時以內起始劑量：30mg/kg，15分鐘間隔45分鐘后5.4mg/kg/h×47h受傷后3~8小時以內應用激素治療時，應注意保護胃！當前第36頁\共有47頁\編于星期五\12點副作用：消化道出血肺部感染尿路感染切口感染急性類固醇性肌病當前第37頁\共有47頁\編于星期五\12點減輕血管內皮細胞的水腫；改善微循環；改善組織間隙水腫，減輕脊髓受壓；清除各種自由基，減輕自由基所致的細胞損傷。（早期應用，應用時間為5~7天）20%甘露醇125mlivgttQ8h脫水當前第38頁\共有47頁\編于星期五\12點實際操作中的問題：①SCI的治療窗較短，許多治療措施均須盡早進行，HBO將影響其它治療。②HBO治療的轉運過程中可能出現二次脊髓損傷。高壓氧(HBO)治療的原則:1、治療時機愈早愈好,以傷后6h內為治療黃金時機;2、一般以每次2h為安全有效時限;3、療程一般以每日2次或3次為宜。當前第39頁\共有47頁\編于星期五\12點

1神經節苷酯(GM1)2鈣離子通道阻滯劑3抗氧化劑：維生素C4阿片受體拮抗劑5促紅細胞生成素(EPO)其它藥物當前第40頁\共有47頁\編于星期五\12點1、呼吸道3、褥瘡2、泌尿系4、體溫調節5、排便障礙預防及治療急性期的主要并發癥當前第41頁\共有47頁\編于星期五\12點并發癥的預防與脊柱脊髓損傷的治療同樣重要。并發癥的發生率與脊髓損傷的嚴重程度和早期處理狀況有密切相關性。完全癱瘓者的并發癥明顯高于不全癱患者。當前第42頁\共有47頁\編于星期五\12點手術指征①椎管內有骨折塊及破裂椎間盤壓迫脊髓者;②完全性或不完全脊髓損傷神經癥狀逐步加重，應及時探查，但需排除脊髓水腫影響;③不完全截癱，伴有嚴重神經根疼痛，表示神經根被壓迫者;④截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者。脊髓損傷的手術治療當前第43頁\共有47頁\編于星期五\12點脊髓損傷一旦發生，其病理改變會迅速加重，可很快形成軟化灶，進而液化。MRI可顯示損傷節段脊髓內的異常信號。在術前準備妥當后，施術越早越好。

手術時機當前第44頁\共有47頁\編于星期五\12點手術入路1、前路：單純前方結構損傷，椎體骨折椎間盤損傷；前方