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文檔簡介

大病醫療救助申請書一、患者及家庭情況介紹患者基本信息姓名：XXX性別：X年齡：XX身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXX聯系電話：XXXXXXXXXXX家庭成員姓名關系年齡工作/學習情況收入（元）父親父親XXXXXX母親母親XXXXXX…………患者病史患有XXX等疾病，已經在醫院接受相關治療，并在與疾病作斗爭的過程中，承受了巨大的財務壓力和心理壓力。經多次檢查，醫生建議進行XXXXX手術，并存在XXX等并發癥。二、醫療救助申請原因病情介紹患者XXX存在XXXX等疾病，已經在醫院接受相關治療，并在與疾病作斗爭的過程中，承受了巨大的財務壓力和心理壓力。經多次檢查，醫生建議進行XXXXX手術，并存在XXX等并發癥，治療費用高昂，患者及家庭已經用盡了自身能力，無法繼續承擔。醫療救助亟待解決的問題目前，患者及家庭已經負債累累，無法繼續承擔醫療費用，如果不及時解決，將給患者及家庭帶來嚴重的財務損失和心理困擾。因此，患者及家庭向政府相關部門申請醫療救助，希望政府能夠予以理解和幫助。三、申請內容申請醫療救助金額根據患者的身體情況，需要進行XXXXX手術，手術費用為XXXXX元。同時，還需要購買XXXX等藥物，并進行定期隨訪治療，各項費用預估共計XXXXX元。因此，患者及家庭在此向相關部門申請醫療救助金額為XXXXX元。醫療救助用途申請的醫療救助金額將用于支付患者進行XXXXX手術和相關治療費用，以及購買藥品等相關費用。醫療救助期限希望政府能夠在收到本申請書后盡快審批處理，并能夠在XXXXX期限內將醫療救助資金撥付到指定賬戶。四、必要證明材料清單患者身份證復印件；患者的病歷報告、檢查報告及診斷證明等證明材料所有原件；家庭收入證明材料，包括家庭成員的工資收入證明、銀行存款證明、房產證明等；其他相關證明材料。五、承諾本申請書中提供信息真實、準確、完整。若本申請書中任何一項內容或證明材料不實，本人將承擔法律責任。本人將嚴格按照政府相關規定使用獲得的醫療救助資金，務必保證用于醫療救助事宜。六、個人和家庭的訴求患者及家庭在此感謝政府的關注和支持，希望政府能夠予以審慎考慮，并能夠盡快處理此次申請，將醫療救

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