第三節上肢結核肩關節結核第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【目的要求】1、了解肩關節結核、腕關節結核的診斷和治療。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【教學內容】（1）發病率為上肢第二位。（2）治療以清除病灶為主第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩關節結核的發病率較低，據報告僅占全身骨關節結核的1%左右。以20—30歲青壯年多見，性別差異不大。

第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一病理改變第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩關節屬于杵臼關節，是人體中活動方向最多、幅度最大的關節。肱骨頭及肩胛的關節盂構成。肩胛骨的后方為肩峰，前方為喙突，借弱韌的喙間韌帶將兩個突起相連，以構成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上舉及外展的規則第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩胛骨關節面本身四周環繞有纖維軟骨環，使關節窩變的較深且較廣。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩關節活動范圍：正常外展和前屈均可達180°，內收50°，后伸40°，外旋60°～80°，內旋100°～110°。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩關節的前、后、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中布滿脂肪和神經血管。在暴露肩關節時，要切斷部分三角肌才能進入肩關節，但不能損傷位于該肌深層自后向前走行的腋神經，否則三角肌將萎縮。

第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一本病是因結核桿菌經血行播散至關節組織，引起感染所致。當結核桿菌數量及毒力大或機體抵抗力減弱時，抵抗力減弱時，單純骨或滑膜結核可能發展為全關節結核。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一多發生于肱骨頭，也可發生在關節盂或滑膜；可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴散，穿破后形成竇道。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一多半是從骨的病灶開始，發生于滑膜的少見。由于肩關節周圍肌肉豐富局部血運好，病變容易吸收自愈，因此“干性骨瘍”在肩關節較常見。所謂“干性骨瘍”即以肌肉萎縮為主，而關節滲出及腫脹均不明顯的病變。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一癥狀表現肩關節四周肌肉豐富，局部血運好，膿腫易被吸收，因此曾稱肩關節結核為干性骨瘍，但不多見。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一早期肩部隱痛，勞累時加重，上肢多呈內收位置。從單純骨結核變成全關節結核時，由于炎性滲出液增加，關節腔內壓升高疼痛加重。隨后膿液穿破關節囊，關節內壓力下降，局部疼痛又減輕。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一竇道繼發化膿性感染時，局部疼痛又加重。至晚期關節纖維強直疼痛消失。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一單純骨結核肩關節運動僅有輕度受限。全關節結核功能明顯障礙，患臂不能高舉，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患側三角肌、岡上、下肌萎縮，出現方肩畸形。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一全關節結核較多見。膿腫可沿肱二頭肌妥溝至上臂內側，也可在腋前、后方或腋窩內，常破潰形成竇道。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【并發癥】常合并活動性肺結核。

第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一X線攝片單純肩關節滑膜結核僅見局部骨質疏松和軟組織腫脹，有時可見關節間隙增寬。在肩峰、肩胛盂或肱骨頭的病變常為中心型破壞、或有死骨形成。肱骨大結節病變可呈中心型，或邊緣局限性模糊，或骨質破壞。晚期全關節結核關節嚴重破壞，關節間隙變窄，肱骨頭變形，有時可見半脫位。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩關節結核肱骨頭和大結節骨質不規則稀疏破壞肩關節結核第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一發病緩慢局部疼痛關節活動受限旋轉時疼痛局部腫脹有壓痛X線照片顯示骨質疏松骨質破壞死骨或空洞等第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【治療措施】全身抗結核藥物治療，單純滑膜結核，可自關節前方經喙突外、下方進針注入抗結核藥物。若不好應作滑膜切除.第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一手術治療1、肩關節滑膜結核滑膜切除術2、肩關節結核病灶清除3、肩關節結核病灶清除兼關節融合術第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一肩關節結核病灶清除第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【適應證】1．早期肩關節全關節結核。2．單純骨結核如肱骨頭和肱骨頸結核以及肱骨大結節結核等。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【禁忌證】1．活動性肺結核、結核性腦膜炎未治愈者。2．高齡體弱，合并有心臟病、糖尿病、肝腎等其他嚴重疾病者。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【操作方法及程序】1．體位與麻醉?與本書“肩關節滑膜結核滑膜切除術”同，備血。2．切口通常多采用肩關節前內側倒“L”形切口。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一3．病灶清除沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護好頭靜脈，距鎖骨1cm處切斷三角肌起點，并將三角肌翻向外側。上臂外旋，顯露肩胛下肌,第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

，距肱骨小結節1cm處將其切斷并牽向內側，顯露腫脹的關節囊前方及下方。縱行切開前方關節囊，迅速吸凈關節內溢出的膿液，以免污染手術創面。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一將切開的關節囊向內外側牽開，剪除關節囊前方肥厚水腫的關節滑膜，注意保留關節囊纖維層。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一仔細檢查肱骨頭關節軟骨及肩胛盂唇，將破壞的軟骨面、病變骨質及死骨徹底刮除，注意保護防骨頭正常軟骨面。清除大小結書、肱骨外科頸及二頭肌腱溝內的干酪、肉芽及腐蝕壞死的骨病灶。

第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一充分外旋肱臂，將肱骨頭脫位，檢查關節后方關節變及肩胛盂關節軟骨面，用刮匙將關節內病變物質及滑膜搔刮干凈，有竇道者將竇道搔刮干凈，竇道皮緣修剪整齊。反復沖洗后將肱骨頭復位，關節腔內放置異煙肼300mg，鏈霉素1g，放置引流，關閉傷口。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一4．術后處理術后患肢置外展架固定3周后換三角巾懸吊，開始肩關節活動。第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【注意事項】1．肩關節血運豐富，術中出血較多，有混合感染者出血更多，因而術前成人應做輸血準備。2．顯露病灶時注意事項同“滑膜切除術”。第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一3．清除病灶時應注意清除病灶的徹底性，肱二頭肌健溝內的結核性病變不要遺漏。4．本手術適應證為早期全關節結核，因此清除病灶時特別是對于關節軟骨面的清理要慎重，能保留的關節軟骨面應盡量保留，以期最大限度地保留關節功能。

第三十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一【操作方