兒科病歷示例入院記錄李俊，男，9月，上海籍，漢族。住上海市哈密路1220號。病史敘述者兒母呂一敏，工人。患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天于1991年12月6日晨9時由急診入院。病史記錄時間9時40分。患兒于1991年12月1日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發(fā)性干咳、無痰。2天后咳嗽加劇，有痰，不易咯出。第4天開始發(fā)熱，38.5?39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳嗽漿。12月3日因癥狀加重赴地段醫(yī)院就診，口服紅霉素粉劑2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8℃、咳嗽、氣急加重，急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，便干，無氣喘，聲嘶，也無盜汗、咯血和尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐、腹瀉和抽搐。一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.1kg,生后apgar評分10分，混合喂養(yǎng)，以牛奶、奶粉為主，5個月始為蒸蛋、餅干等。6個月起間斷服過鈣粉，未加魚肝油。3個月會抬頭，4個月會笑認媽,7個月能扶坐,并萌牙,現(xiàn)能叫爸爸媽媽,能扶站。6個月后患感冒、支氣管炎各一次,平時睡眠易驚醒,無藥物及食物過敏史。已接種卡介苗、百白破三聯(lián)疫苗,口服小兒麻痹癥糖丸。否認“結(jié)核“病史。父母體健,祖母患冠心病,家庭成員中無支氣管氣喘,結(jié)核患者,無遺傳病史。體格檢查體溫39℃(R),脈搏140/min,呼吸38/min體重8kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位,神志清楚,精神差,皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結(jié)不腫大,輕度方顱,前囟2.0X2.0cm平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻扇,口唇哭鬧時發(fā)紺,咽部充血,頸軟,甲狀腺不腫大,氣管居中。胸廓呈圓桶狀,對稱,輕度三凹征,輕度郝民溝及肋緣外翻,無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限,呼吸深快,兩肺語顫略增強,雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音,以右肺為著。心前區(qū)不隆起,心界不擴大,心率140/min,節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2>A2。腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm,質(zhì)軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm,質(zhì)軟。腸鳴不亢進。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形,肢端尚暖,兩膝反射引出,巴彬斯奇征陰性。檢驗及其他檢查Hb110g/L,RBC4.0X1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%,糞，尿常規(guī)檢查未見異常。X線胸片示兩肺中下部斑點狀模糊陰影，右肺為著。最后診斷(1991-12-7)初步診斷.支氣管肺炎,急性1.急性支氣管肺炎2．佝僂病,活動期2．佝僂病,活動期入院病歷姓名李俊親屬姓名兒母呂一敏性別男住址上海哈密路1220號年齡9月入院日期1991-12-69：00籍貫上海市病史陳述者兒母民族漢病史記錄日期1991-12-69：40主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。現(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起發(fā)熱38.5?39.5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱39.8℃咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，無氣喘，聲嘶、也無盜汗、咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重3.1kg,apgdr評分10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳，奶粉為主，偶有溢奶，無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干，蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習慣每晚睡眠10?12小時，白天睡眠2?3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒，支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻疹、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹麻糖丸，7個月注射百白破三聯(lián)疫苗。家庭史父母年齡及健康狀況父29歲，母29歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫38.9℃(R),脈搏140/min,呼吸38/min,血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg),體重8.0kg,身長74cm,坐高42.5cm,頭圍45cm,胸轉(zhuǎn)44cm。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.0X2.0cm,平毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā),無皮脂溢出,無疤痕。眼部雙眼窩不下陷,哭有淚。球結(jié)膜不充血,無出血,瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染,眼球活動正常,無斜視,無震顫。耳部兩則耳廓無畸形,外耳道無溢液,耳屏無壓痛,耳廓無牽拉痛,乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部外形正常,輕度鼻翼扇動,鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。口腔口周輕度發(fā)紺,口唇無瘡疹,無口角皸裂,乳齒11,齒齦無紅腫,口腔粘膜無瘡疹,無出血及潰瘍,無假膜附著,兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫,舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中,咽反射正常,扁桃體不腫大,無聲嘶。頸部頸軟,兩側(cè)對稱,無腫塊,氣管居中,甲狀腺不腫大,無異常搏動,頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形,無雞胸及漏斗胸,有輕度郝氏溝及肋緣外翻,胸壁無腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1.5cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，4左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，4右濁音在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽診：心率140/min,4音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2>A2。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動，無臍疝。觸診：腹部柔軟，無壓痛，無肌緊張，未觸及腫塊，肝下緣距右鎖骨中線肋緣2.5cm,脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm,質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩則睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，關節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾，股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0X1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2?3/HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃(R),脈搏140/min,呼吸38/min,精神差，輕度方顱，前囟2.0X2.0cm,平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強，兩肺中下中可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140/min,節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm,脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm,質(zhì)軟，WBC12.0X109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷(1991-12-7)初步診斷1．支氣管肺炎,急性1．支氣管肺炎,急性2．佝僂病,活動期 2．佝僂病,活動期1992-12-6診斷討論與診療計劃(一)診斷討論本例臨床特點為：1．9個月嬰兒,咳嗽3天,加重伴發(fā)熱氣促3天入院。2．有輕度呼吸困難的癥狀體征。3.雙肺中下部可聞中細濕羅音，X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。4．白細胞計數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)升高。5．有佝僂病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床特點考慮以下疾病：1．呼吸道合胞病毒感染2歲以內(nèi)小兒好發(fā),尤以6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱,呼吸困難、缺氧癥狀嚴重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細胞計數(shù)常V10X109/L。本例患兒已9個月,發(fā)熱較高,兩肺以中細濕羅音為主,白細胞計數(shù)也高,臨床不支持本病。必要時,可行病毒學檢查排除。2.腺病毒性肺炎2歲以下小兒多見。起病急驟，1?2日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重,而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲,白細胞計數(shù)常不高。本例患兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一致,白細胞計數(shù)高。所以臨床也不支持本病。有條件可行病毒學檢驗排除。.肺結(jié)核該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。X線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時可行OT試驗和查血沉鑒別。4．急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴散造成。支氣管炎患兒肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。X線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細濕羅音。X線見斑點狀模糊陰影，表示已達支氣管肺炎程度。依據(jù)臨床過程和白細胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細菌性感染，小兒肺炎以肺炎鏈球菌感染多見。可行病原學鑒定確定感染菌種。（二）檢查計劃1．送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。2．如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。3．行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血氣分析（必要時）。.必要時查血沉、行OT試驗檢查和心電圖檢查。5．必要時送標本行病毒學檢驗。6.腕部X線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。（三）治療計劃1．吸氧，必要時2.選用氨芐青霉素靜脈滴注，每天1?2次主體溫正常、肺部羅音消失。3.止咳、祛痰等對癥治療。三38.5℃時應用退熱劑降溫。4．密切觀察呼吸、脈搏、心率及肝臟變化，如出現(xiàn)心衰。即用強心利尿劑。5．病愈后予抗佝僂病治療。病程記錄患兒，男，9個月，因咳嗽3天、加重伴發(fā)熱、氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇。經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療1天，因癥狀加重收住院。入院后檢查：體溫39℃(R),脈搏140/min,呼吸38/min,精神差。輕度方顱，前囟2.0X2.0cm,平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0X109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。入院后診斷急性支氣管肺炎、佝僂病活動期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨芐青霉素1g,每天1次，靜脈滴注。送咽拭培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，留血、尿、糞常規(guī)檢查。抽血測二氧化碳結(jié)合力。肝、腎和免疫球蛋白測定。警惕心力衰竭的發(fā)生。鄒景躍/胡曉平1991-12-7 9：00入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達39℃(R)。哭鬧時仍有輕度氣促、發(fā)紺、進食少，精神仍差。體檢：體溫38.5℃(R),脈搏130/min呼吸36/min。咽紅，有輕度三凹征。兩肺中下部中細濕羅音未明顯減少。心率130/min，律齊，無奔馬律，肝脾大小同入院時。雙下肢不腫，WBC11.0X109/L,N68%,L32%二氧化碳結(jié)合力23mmol/L,肝功能檢驗報告正常。目前病情穩(wěn)定，無盡力衰竭表現(xiàn)。同前繼續(xù)治療。鄒景躍/胡曉平1991-12-8 9：00咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫＜38.5℃(R)。哭鬧時氣促、發(fā)紺已不明顯、進食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體檢：體溫38℃(R),脈搏130/min呼吸34/min,三凹征已不明顯。雙肺濕羅音略有減少。心率130/min，節(jié)律齊，心前區(qū)第一心音略低鈍，各瓣音區(qū)無雜音。肝脾大小無變化。腎功能和免疫球白測定正常。今天文主治醫(yī)師查房，同意目前診斷處理意見，指示：①目前病情趨向好轉(zhuǎn)，治療不作變動。②心前區(qū)第一心音改變，應警惕中毒性心肌炎的早期改變，可申請心電圖檢查，必要時行心肌酶譜測定。③有活動性佝僂病體征，可予血鈣、磷、ALP測定，行腕部X線攝片檢查。④加強護理，患兒處于排痰期，注意勤翻身、拍背、加強喂養(yǎng)，予營養(yǎng)粥、牛奶等飲食。以上指標均已執(zhí)行。鄒景躍/胡曉平咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.5?38℃(R),無呼吸困難，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)。體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率120/min,4音無明顯增強或減弱。肝下緣右鎖骨中線肋緣下2.0cm,脾下緣左鎖骨中線肋緣下剛觸及。WBC已降至8.5X109/L,N58%,L42%。咽拭培養(yǎng)報告為肺炎鏈球菌生長，對青霉素、氨芐青霉素敏感。繼續(xù)鞏固治療。心電圖檢查報告正常。胸部X線平片示橈骨下端呈杯形，鈣化預備帶模糊。鄒景躍/胡曉平1991-12-119：00病情進一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳，體溫已完恢復正常。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。心率120/min,律齊，各瓣音區(qū)無雜音，肝下緣右鎖骨中線肋緣下1.5cm,脾下緣左肋緣下剛觸及。今天已將靜脈滴注抗生素改為青霉素40萬U肌注。檢驗報告：血鈣1.9mmol/L,血磷1.8mmol/L,ALP22金氏單位。開始口服葡萄糖酸鈣1.0g,3/d。鄒景躍/胡曉平1991-12-13 9：00疾病恢復期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。心率120/min,肝脾大小同12?11日記錄。昨復查Hb為1