2023/6/21創傷及應激相關障礙

--創傷后應激障礙分類創傷后應激障礙急性應激障礙反應性依戀障礙脫抑制性社會參與障礙其他特定的創傷及應激相關障礙未特定的創傷及應激相關障礙2023/6/222023/6/23心理創傷的定義常指日常生活中的與精神狀態相關的負性影響，常由于軀體傷害或精神事件所導致，它可以以事件的當事人為載體，也可能因目睹事件而誘發。突如其來超乎尋常無法預料無力應對2023/6/24創傷后應激障礙的定義

posttraumaticstressdisorder(PTSD)經歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現或長期持續存在。潛伏期從幾日、幾周或數月不等，大多數在6個月之內。2023/6/259.11事件2023/6/26薩斯病毒流行2003

2023/6/27印度洋海嘯2023/6/28汶川大地震2023/6/29玉樹大地震2023/6/210舟曲特大泥石流2023/6/2113·23南平校園兇殺案

2023/6/212東日本9.0級地震、海嘯、核泄漏2023/6/213PTSD的應激源：危及生命的“天災”與“人禍”造成的軀體傷害、精神傷害當事人因目睹事件而誘發的后果經歷了長時間的慢性精神痛苦看似微小、卻長期持續的來自家庭內部不良事件和關系所帶來的創傷等

2023/6/214患病率：美國終生患病率8.7%（到75歲）成年人中，12個月的患病率約為3.5%歐洲和大部分亞洲、非洲、拉丁美洲12個月的患病率為0.5%-1.0%受文化的影響受職業的影響（軍人、警察、消防員、急救醫務人員）最高的患病率（1/3-1/2以上）：被強奸、參戰人員、被拘禁者、以種族或政治為動機的拘禁或種族滅絕兒童、青少年、老年人患病率較低（與診斷標準有關？）2023/6/215患病率：普通人群中50%以上在一生中至少有一次曾暴露于創傷事件中，而最容易導致PTSD的創傷性事件是強奸和身體攻擊遇到創傷后發生PTSD的比率為10%-20%，PTSD終生患病率為7-12%女性患病率為10.4%,男性為5.0%某些創傷更高,如強奸后為50%平均癥狀持續時間女性為48個月，男性為12個月2023/6/216PTSD流行病學：暴露群體退伍軍人：6.3~30.9%受災群體：4~59%交通事故：29~100%難民： 21.5~31.3%PTSD流行病學：國際數據2023/6/217PTSD流行病學：中國數據車禍：41%（3個月）36%（4年）滑坡：43%地震：24.2%（9個月內）洪水：3.7%（3個月）2023/6/218根據對國際國內52項相關研究的總結，普通人群經歷災害后各種心理障礙的發生率平均增加17%中國災后PTSD發病率與持續時間與在其他地區研究的結果一致，如汶川地震受災群體3個月和9個月內PTSD的發生率分別為19.8％和25.2%除PTSD外，最常發生的還有心境障礙和其他焦慮障礙，災難性事件后報道的患病率在20%左右的居多據估計，受災人群中，發生酒精依賴的占35.5%（3%－55%），發生藥物依賴的占22.9%災害還使受災地區的自殺率明顯上升我國各類災害2023/6/219共病：有80%的可能性存在至少一種精神障礙，如：抑郁、雙相、焦慮、物質使用障礙大多數的幼童至少有一種其他診斷，但共病模式與成年人不同：對立違抗障礙、分離焦慮障礙為主男性比女性更常見的共病：物質使用障礙品行障礙輕度創傷性腦損傷共存率為48%重度神經認知障礙2023/6/220PTSD的三大癥狀：第一類：重新經歷第二類：回避與麻木第三類：過度喚醒，警覺性增高2023/6/221第一類：重新經歷闖入性的痛苦回憶閃回：潛移夢境中噩夢內疚與自責：把可怕的結果歸結為自己的責任片斷的圖片/聲音/氣味插入2023/6/222第二類：回避與麻木回避：避免與創傷經歷相關事物接觸-泛化話多頭痛乏力感覺疏離感覺分離抑郁遺忘（一種保護機制）2023/6/223第三類：過度喚醒、警戒性增高害怕憤怒緊張焦慮沖動失眠不信任易激惹注意力集中困難2023/6/224兒童的PTSD身體不適與噩夢行為變化闖入性思維失去已經習得的技能….

影響成年期性格問題、焦慮、精神病態思維、分離癥狀、暴力傾向、自殺意念和行為、酗酒、不良的人際關系等。2023/6/225案例2013年10月6日塞班島飛機失事IP：妻子、女兒（3歲半）、妻子的母親不同程度的創傷對策2023/6/226診斷時的詢問線索（p231）有睡眠障礙的可疑病人關注夢，噩夢的細節有社會性退縮的可疑病人對周圍人的態度（關注變化）有行為問題的可疑病人行為模式有無變化酗酒與藥物服用情況主訴是模糊的軀體不適的病人對病史和精神現狀進行全面評定2023/6/227Symptom：4F

flashback,

flight-freeze,

fight2023/6/228Flashback（閃回/闖入性癥狀

）是PTSD的最顯明特征。那些與創傷有關的記憶，會頻繁地、迅速地、不由自主地閃現在患者的腦海，而且景象極為鮮明，使患者如同再歷當初的災難情境，心理處于高度的喚起狀態。有些久遠的創傷經歷，雖然變得支離破碎，也會使人再次感受當時的視覺、聽覺、嗅覺和觸覺，即使人們淡忘了創傷事件本身，這些感覺也會突然閃現。2023/6/229Flight(回避癥狀)保護性反應努力避免會促使回憶起創傷的活動、地點、人物對一般事物的反應顯得很麻木沒有興趣參加有意義的活動有脫離他人或覺得他人很陌生的感受Freeze（情感麻木）2023/6/230難以入睡或睡得不深激惹或易怒難以集中注意Fight（警覺性增高癥狀）2023/6/231塞里的壓力試驗（1956）漢斯?塞里（Selye,Hans1907～1982）

被試：白鼠條件：威脅性刺激—冷氣，熱氣，有毒食物等結果：白鼠的適應能力與壓力持續的時間有密切關系三階段論：警覺反應階段（alarmreaction）（震撼期，反擊期）抗拒階段（resistance）衰竭階段（exhaustion）2023/6/232PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質濫用等多種精神疾患,也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。與重性抑郁患病率為25-50%，并且共病抑郁的患者自殺危險性增加

與睡眠障礙共病：失眠、早醒、做與創傷有關的噩夢與癌癥共病PTSD的共病情況PTSD癌癥細胞免疫障礙、內分泌紊亂強烈反應、支持缺乏2023/6/233（1）種族：對創傷性事件的易感性黑人男性最高。（2）性別：盡管男性暴露于創傷性事件的機會大于女性，但是女性的PTSD患病率為男性的兩倍

PTSD的易感因素2023/6/234消極情感或神經質人格(Bennettetal.,2001)容易對事物作出負面或危險解釋容易使個體全力關注負面事件缺乏情感體驗和敏感性人格（述情障礙alexithymia）(Fukunishietal.,1996)可能會阻礙將情緒體驗融入認知圖式的加工過程，并使個體可能重現對恐懼事件的回憶（3）人格2023/6/235受教育程度低兒童時期有行為問題有精神障礙或物質濫用的家族史既往有創傷暴露史創傷性事件前后有其他負性生活事件家境不好身體健康狀態欠佳羞愧和內疚的情緒可預測PTSD的存在(Josephetal.,1995)（4）其他危險因素2023/6/236PTSD的病因學遺傳學有焦慮障礙家族史的人患PTSD的可能性明顯增加同卵雙胞胎患病率明顯高于異卵雙胞胎（Trueetal.,1993）生物因素PTSD與處理情緒和記憶的腦系統有關，特別是杏仁核與海馬2023/6/237PTSD的病因學行為主義模型以莫勒的雙因素理論(Mowrer,1947)為基礎局限：不能解釋為什么很多人在缺乏線索的條件下仍然會出現閃回或回憶現象認知模型社會認知模型(Horowitz,1986)：強調個體將創傷經歷融入個人世界觀的認知重組過程；信息加工理論(Brewin,2001)：關注創傷事件的相關信息在人腦記憶系統中的表征過程言語獲取記憶(verballyaccessiblememories,VAMs)情境獲取記憶(situationallyaccessiblememories,SAMs)2023/6/2382023/6/239思考：有統計數字顯示，地震前有明確的宗教信仰的人，震后更多地表現出了PTSD的癥狀，且恢復緩慢，預后不良。試分析其原因。2023/6/240創傷后應激障礙的神經生化基礎及藥物治療2023/6/241（1）γ－氨基丁酸系統對災難性事件記憶的建立與γ-氨基丁酸系統的下調有關。PTSD患者有時濫用苯二氮卓類藥物和乙醇，可能與他們能增強γ-氨基丁酸能，導致遺忘發生。2023/6/242但前瞻性的研究表明，災難后極早期使用苯二氮卓類藥物不僅沒有降低PTSD的發病率，而且對癥狀有惡化作用，因此，苯二氮類藥物或乙醇對PTSD患者的作用仍存在爭議。2023/6/243（2）阿片系統研究表明，長期應激能激活腦內的阿片受體，而外源性應激的中止可產生戒斷癥狀。因此，PTSD患者群存在災難追求行為，為了避免內源性戒斷，重新暴露于災難刺激，可使內源性阿片釋放。2023/6/244阿片戒斷癥狀是由于中樞去甲腎上腺素能反應性增高α2－腎上腺素受體激動劑可樂定通過降低去甲腎上腺素能而改善警覺性增高癥狀群，如：易激惹、驚跳、睡眠障礙阿片拮抗劑納絡酮對PTSD患者的回避、麻木和悲觀有效創傷后，外源性應激中止戒斷癥狀去甲腎上腺素能反應性增高警覺性增高2023/6/245（3）去甲腎上腺素

PTSD的警覺性增高、焦慮、驚跳反應可能與去甲腎上腺素活性增高有關。PTSD患者服用α2－腎上腺素受體拮抗劑育亨賓(yohimbine)后通過增加去甲腎上腺素釋放而激發PTSD患者的閃回和驚恐發作。α2-腎上腺素受體激動劑可樂定通過減少去甲腎上腺素釋放，而減輕患者的激惹性和警覺性。2023/6/246（4）5-羥色胺(5-HT)藍斑/去甲腎上腺素能系統→警覺性與攻擊性5-HT抑制藍斑/去甲腎上腺素能系統PTSD患者5-HT功能低下→對藍斑/去甲腎上腺素能系統抑制減弱→人類的警覺性與攻擊性增高，2023/6/247（5）腦損傷東京大學加藤進昌教授等人征得1995年地鐵沙林事件25名受害者同意，對其大腦進行研究，其中有9人被診斷患有創傷后應激障礙，16人正常。經比較發現，患者大腦“前部帶狀皮質”有萎縮現象，而且病情嚴重者萎縮癥狀更加明顯。“前部帶狀皮質”位于大腦中心部位附近，與控制恐怖、不快等情緒相關。提示嚴重腦損傷可能是PTSD的相關因素2023/6/248心理治療心理事后解說認知行為治療暴露療法延長暴露療法（PE）眼動脫敏與再加工2023/6/249心理事后解說PsychologicalDebriefing創傷事件發生后立即實施“一次性訪談”，幫助當事人應對創傷情緒反應，防止PTSD對其有效性的質疑？不僅不能有效地預防PTSD，甚至有可能增加患病幾率訪談似乎阻礙了個體心理創傷的長期恢復過程？二次創傷；？對心理癥狀的期望；？抑制了防御反應2023/6/250行為治療+認知治療暴露法（首選系統脫敏法）原理：再次暴露于創傷事件的記憶以及相關情緒中，最終對患病個體是有益的認知重構幫助個體表述對于事件的扭曲的認知，并降低其威脅性以暴露為基礎的治療方法優于其他療法(Keaneetal.,1989)強奸受害女性多種療法效果研究(Foaetal.,1991)單一放松法、暴露法、認知重構效果比較研究(Marks.,1996)2023/6/251創傷后產生癥狀的原因生活是可以控制的錯覺被打破生活是公平、公正的錯覺被打破生活是可以預期的錯覺被打破我不是脆弱的錯覺被打破面對新的問題，大腦處于高度警覺狀態大腦試圖自我修復原有生活錯覺的外殼被打破是產生癥狀的主要原因2023/6/252延長暴露療法（ProlongedExposure）PE是基于情緒處理理論，由傳統暴露療法發展而來，通過修改恐懼結構中的病理性元素改變障礙癥狀的方法結構和步驟清晰、具體，同時，PE的治療周期短，見效快（EdnaB.Foa,ElizabethA.Hembree,BarbaraOlasovRothbaum:(2007)ProlongedExposureTherapyforPTSD,EmotionalProcessingofTraumaticExperiencestherapistGuide(pp6),OxfordUniversityPress）2023/6/253PE的咨詢結構階段構成咨詢次數第一階段：咨詢前的準備第一部分：提高動機第二部分：個案管理1-3次第二階段：心理教育和咨詢計劃第三部分：治療的基本原理第四部分：收集信息第五部分：創傷的常見反應3-4次第三階段:暴露第六部分：真實生活體驗第七部分：復述記憶第八部分：最害怕時刻5-8次第四階段：復發預防和咨詢結束第九部分：預防復發第十部分：結束咨詢2-3次2023/6/254EMDR（眼動脫敏和再加工）EyeMovementDesensitizationandReprocessing夏皮羅（Shapiro,1995）靈感來源于叢林散步時對搖擺的樹葉的觀察大腦處理理性和情感的部位不同，有規律的眼球晃動將大腦中處理理性和情感的部位連結起來原本用來解決戰爭創傷回憶并表述消極認知——評定情感強度——眼動干預——反復24次后要求“忘記它”，并再次評定情感強度若無效果可改變眼球運動方向效果不優于暴露法(Davidson&Parker,2001)2023/6/255如何判斷創傷是否解決了對身體的反應有所控制（情感控制、自我存在）心跳減緩（恢復正常）對相關事件情感已經可以控制相關事件的想法不會經常閃回或闖入自己能夠控制自己的思維在敘事過程中帶有情感自信恢復人際關系重建賦予事件的意義2023/6/256本章小結PTSD有三種主要的癥狀：闖入性記憶，回避相關情境，高水平的喚醒P