目錄高血壓病冠心病急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛陳舊性心肌梗死心律失常快速型室上性心律失常快速型室性心律失常緩慢型心律失常心力衰竭當(dāng)前第1頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)高血壓病當(dāng)前第2頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)高血壓患者眾多：中國(guó)患病人數(shù)已接近3億，每年新增1000萬(wàn)在我國(guó)心血管病防治中

高血壓是重中之重高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。當(dāng)前第3頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì)出血性心血管事件呈下降趨勢(shì)(/10萬(wàn))年份當(dāng)前第4頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)“規(guī)范診療”項(xiàng)目辦公室中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)“規(guī)范診療”項(xiàng)目辦公室中國(guó)高血壓患者腦卒中發(fā)生率高每年新發(fā)腦卒中250萬(wàn)人，心肌梗死50萬(wàn)，比例5:1；歐美1:1.當(dāng)前第5頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)原因高鈉低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一超重和肥胖成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素飲酒精神緊張老齡化當(dāng)前第6頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因（5%）（略）通過(guò)查找其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓的診斷要點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)血壓水平的定義和分類

（2010年中國(guó)高血壓防治指南）

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）正常血壓<120 <80正常高值120-13980-89高血壓1級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90當(dāng)前第8頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)高血壓可怕嗎？

血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的靶器官損害！

當(dāng)前第9頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……當(dāng)前第10頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)影響高血壓病預(yù)后的因素當(dāng)前第11頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)高血壓危險(xiǎn)程度分層

血壓其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)

Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素

低危中危高危

Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或高危高危極高危

靶器官損害或糖尿病Ⅳ

并存的臨床情況

極高危極高危極高危當(dāng)前第12頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)診斷示例某一患者BP140/95mmHg，吸煙，診斷：高血壓I級(jí)（中危）某一患者BP140/100mmHg，DM史，診斷：高血壓II級(jí)（高危）180/110mmHg150/100mmHg通過(guò)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高血壓

當(dāng)前第13頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2010年中國(guó)高血壓防治指南有關(guān)高血壓治療的血壓目標(biāo)高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo)是2010年中國(guó)高血壓防治指南修訂討論的重點(diǎn)1.一般高血壓患者血壓目標(biāo)為<140/90mmHg2.高血壓冠心病患者的血壓目標(biāo)為<130/80mmHg3.高血壓伴慢性腎臟病的血壓目標(biāo)為<130/80mmHg對(duì)終末期腎臟病——腎透析者的血壓目標(biāo).放寬至<140/90mmHg4.高血壓伴糖尿病的血壓目標(biāo)為<130/80mmHg5.腦血管病后血壓理想血壓目標(biāo)為<130/80mmHg；一般目標(biāo)為<140/90mmHg6老年高血壓（＞65歲）的血壓目標(biāo)為＜150/90mmHg。如能耐受，還可進(jìn)一步降低至＜140./90mmHg當(dāng)前第14頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜６克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶 *控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng),3-5次/周,20-60分鐘/次保持心理平衡戒煙當(dāng)前第15頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)高血壓治療藥物種類利尿劑(Diuretics)鈣離子拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）β受體阻滯劑（β-Blocker）

α受體阻滯劑（α-Blocker）其他當(dāng)前第16頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2013歐洲高血壓管理指南再次強(qiáng)調(diào)

降壓的重要性降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療（推薦等級(jí)：IA）聯(lián)合治療的獲益與血壓降低程度成正比（推薦等級(jí)：IIbC）---有限制性---證據(jù)不足——優(yōu)先推薦——不推薦當(dāng)前第17頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)降壓治療原則早期平穩(wěn)（盡量使用長(zhǎng)效藥物）聯(lián)合當(dāng)前第18頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)利尿劑噻嗪類利尿劑-----血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高雙氫氯噻嗪6.25-25mgqd吲噠帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿劑------血鉀降低呋噻米20-80mgqd-Bid保鉀利尿劑------血鉀升高氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受體拮抗劑------血鉀升高螺內(nèi)酯20-40mgqd-Bid【優(yōu)點(diǎn)】作用確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價(jià)廉【不良反應(yīng)】可產(chǎn)生代謝性不良反應(yīng)：電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥糖耐量：急劇降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小當(dāng)前第19頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)β受體阻滯劑β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安初始劑量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛爾25-50mgBid-Tid阿替洛爾6.25-12.5mgqd-Bid不良反應(yīng)及相對(duì)禁忌癥：加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征當(dāng)前第20頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鈣通道阻滯劑二氫吡啶類（動(dòng)脈>心臟）（面紅、水腫、心悸）第一代：硝苯地平10-20mgBid第二代：新劑型尼群地平20-60mgBid第三代：氨氯地平2.5-10mgqd非二氫吡啶類（心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制）苯烷胺類（動(dòng)脈<心臟）第一代：維拉帕米90-180mgTid地爾硫焯類（動(dòng)脈=心臟）第一代：地爾硫焯90-360mgTid【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效，治療合并冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳，老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈硬化、妊娠【不良反應(yīng)】面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留

較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加一般長(zhǎng)效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療高血壓仍是有效和安全的藥物當(dāng)前第21頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利25-100mgBid-Tid依那普利5-40mgBid福辛普利5-10mgQd培哚普利2-4mgQd【優(yōu)點(diǎn)】：1.降壓譜較廣2.能逆轉(zhuǎn)“構(gòu)形重構(gòu)”3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能4.無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能,不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性,停藥無(wú)反跳現(xiàn)象【不良反應(yīng)】:出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%～30％.皮疹，血清鉀的升高,神經(jīng)源性水腫禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者當(dāng)前第22頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑纈沙坦80-160mgqd適應(yīng)癥：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者進(jìn)食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應(yīng)調(diào)整給藥劑量不良反應(yīng)： 禁忌癥同ACEI，咳嗽少。可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血壓、單或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄所致的腎功能降低。當(dāng)前第23頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)復(fù)方制劑雙氫氯噻嗪12.5mg+纈沙坦80mg（復(fù)代文）纈沙坦80mg+氨氯地平5mg（倍博特）國(guó)產(chǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)其他--國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑北京降壓0號(hào)

利血平0.1mg/雙肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg復(fù)方降壓片

利血平0.032mg/雙肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠寧2.0mg/氯化鉀、三矽酸鎂各30mg/異丙嗪2.0mg/維生素B1、B6、泛酸鈣各1.0mg當(dāng)前第25頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠心病當(dāng)前第26頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞從而引起心肌缺血或梗死的心臟病分類：急性冠脈綜合征—由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性狹窄或閉塞導(dǎo)致的綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病—由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為一定運(yùn)動(dòng)量下誘發(fā)心絞痛當(dāng)前第27頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)急性冠脈綜合征

Acutecoronarysyndrome,ACS當(dāng)前第28頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACS的概念A(yù)CS是指急性心肌缺血所引起的一組臨床綜合征，常常由于不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過(guò)程所致。當(dāng)前第29頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ACS包括當(dāng)前第30頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ST段抬高的急性心肌梗死

癥狀及體征胸痛、胸部不適性質(zhì):緊縮感、絞榨感、壓迫感、沉重感或僅僅是不適感持續(xù)時(shí)間:持續(xù)30分鐘或以上位置:胸骨后（典型）誘因:勞累或情緒激動(dòng)最常見(jiàn)緩解方式：硝酸甘油不能緩解體征心尖區(qū)第一心音減弱S4心前區(qū)新出現(xiàn)的SM當(dāng)前第31頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ST段抬高的急性心肌梗死

心電圖檢查極早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演變：極早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置當(dāng)前第32頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)MI的ECG演變過(guò)程當(dāng)前第33頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ST抬高心肌梗死—心電圖檢查當(dāng)前第34頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ST段抬高的急性心肌梗死

心肌壞死標(biāo)志物檢查肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）肌紅蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）當(dāng)前第35頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ST段抬高的急性心肌梗死

診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變當(dāng)前第36頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)非ST段抬高的急性心肌梗死臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）同STEMI心肌壞死標(biāo)記物變化同STEMI心電圖表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)變化的ST段下移改變（而非ST段弓背抬高）當(dāng)前第37頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)NSTEMI當(dāng)前第38頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)不穩(wěn)定心絞痛

類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型靜息性心絞痛——休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)20分鐘初發(fā)心絞痛——1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛惡化勞力型心絞痛——既往有心絞痛，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度變異性心絞痛——持續(xù)>30分鐘，ECGST抬高當(dāng)前第39頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)不穩(wěn)定心絞痛鑒別

與STEMI相同之處心前區(qū)痛的部位疼痛性質(zhì)誘發(fā)因素體征與STEMI不同之處持續(xù)時(shí)間（短于STEMI，變異性心絞痛除外）硝酸甘油的效應(yīng)：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～5分鐘內(nèi)緩解心肌壞死標(biāo)記物正常（cTnT、Ckmb）心電圖與NSTEMI相似（無(wú)ST弓背抬高、無(wú)Q波）當(dāng)前第40頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACS治療原則STEMI：立即再灌注治療（溶栓或PCI）NSTEACS：危險(xiǎn)度分層：低危：早期保守，擇期造影中危：強(qiáng)化抗栓、抗缺血治療：緩解-擇期造影，不緩解-高危高危：早期介入。當(dāng)前第41頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACS治療原則鎮(zhèn)靜、止痛維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）心肌梗死患者應(yīng)最大限度減少劇烈活動(dòng)和搬動(dòng)

ACS一旦確診應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進(jìn)行PCI治療的醫(yī)院）心肌梗死患者應(yīng)呼叫急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診過(guò)程中注意生命體征強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是生命、時(shí)間就是心肌”當(dāng)前第42頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)一般處理1.吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；2.建立靜脈通路；3.絕對(duì)臥位休息；4.充分鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；5.保持大便通暢；6.飲食少量多餐，清淡為主；當(dāng)前第43頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)藥物治療的目的盡早實(shí)現(xiàn)再灌注（STEMI、NSTEMI高危）溶栓、PCI防止血管閉塞（NSTEACS中低危）抗血小板：ASA；ADP受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）；GPIIbIIIa受體抑制劑（替羅非班等）抗凝（肝素鈉、低分子肝素、磺達(dá)肝奎鈉等）抗缺血、保護(hù)心功能等當(dāng)前第44頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)藥物治療的目的擴(kuò)張動(dòng)脈降低

動(dòng)脈阻力降低后負(fù)荷降低

交感興奮性降低心率

和心肌收縮力降低心臟負(fù)擔(dān)左心室右心室舒張冠狀動(dòng)脈改善

冠脈血供擴(kuò)張靜脈降低

靜脈回流降低前負(fù)荷當(dāng)前第45頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

硝酸酯類：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；單硝酸異山梨酯（口服常釋劑型）10-20mgBid抗血小板：只要無(wú)禁忌癥，所有患者立即服用，阿斯匹林首劑150-300mg；3天以后50-150mg/d長(zhǎng)期維持。降脂藥：他汀口服，每晚一次β-受體阻斷劑：美托洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量，阿替洛爾6.25-12.5mg起始，逐漸加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；纈沙坦80mgqd鈣離子拮抗劑：已經(jīng)使用硝酸甘油、β阻滯劑仍有胸痛癥狀的患者，以及不能耐受上述兩種藥物的患者，尤其是變異性心絞痛患者，可以選擇鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥物---地爾硫卓（口服常釋劑型）30mgTid

藥物治療

當(dāng)前第46頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛概述穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是CHD的一種類型，是由于冠狀動(dòng)脈固定50-80%的狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血減少，當(dāng)心肌氧耗量增加超過(guò)病變冠脈供血能力時(shí)引發(fā)一過(guò)性心肌缺血，發(fā)生心絞痛當(dāng)前第47頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

穩(wěn)定性心絞痛定義：心絞痛發(fā)作1～3月無(wú)明顯變化特點(diǎn)：部位：同ACS性質(zhì)：同ACS持續(xù)時(shí)間：典型3~5分鐘，通常<30分鐘誘發(fā)方式：同ACS緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的心絞痛癥狀和下述一項(xiàng)發(fā)作時(shí)ECG動(dòng)態(tài)改變負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性和心絞痛發(fā)作冠脈造影當(dāng)前第48頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)SAP心電圖的基本改變當(dāng)前第49頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

穩(wěn)定性心絞痛藥物治療抗血小板治療：阿司匹林75-150mgqd，如無(wú)禁忌證，應(yīng)終生服用

注意：有無(wú)出血征象，定期復(fù)查血小板、白細(xì)胞調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：他汀20-40mgqn，原則上應(yīng)長(zhǎng)期服用

注意：定期復(fù)查血脂、肝功、肌酶，及時(shí)調(diào)整藥物劑量降低心肌耗氧量：（β受體阻滯劑）美托洛爾、阿替洛爾、美托洛爾緩釋片。在患者能夠耐受情況下，應(yīng)長(zhǎng)期服用

注意：監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律，即使調(diào)整藥物劑量預(yù)防和改善心室重構(gòu)卡托普利、依那普利等。如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期使用注意：禁忌癥包括雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、妊娠緩解癥狀，鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物：地爾硫卓30mgTid消心痛等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，各種危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等控制不良時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院當(dāng)前第50頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)陳舊性心肌梗死概述急性心肌梗死6-8周后即進(jìn)入陳舊性心肌梗死階段陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以僅在心電圖及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常也可能出現(xiàn)心絞痛也可能出現(xiàn)心力衰竭（見(jiàn)于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁MI）當(dāng)前第51頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)陳舊性心肌梗死治療避免勞累、情緒激動(dòng)、感染規(guī)范的藥物治療：APS、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、ACEI、硝酸酯類定期檢測(cè)心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶抗心衰治療的患者應(yīng)定期檢查，以防利尿劑、強(qiáng)心劑副反應(yīng)心衰、心絞痛癥狀惡化應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診治當(dāng)前第52頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心律失常當(dāng)前第53頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)的心室率可將心律失常大致分為①快速性心律失常

見(jiàn)于各種心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)和顫動(dòng)快速室上性心律失常快速室性心律失常②緩慢性心律失常

見(jiàn)于各種心臟停搏、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯根據(jù)發(fā)作頻率分類當(dāng)前第54頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心律失常的診斷（病史體征）病史

原發(fā)疾病誘發(fā)因素心律失常發(fā)作性質(zhì)（頻度、起止方式、對(duì)患者影響、對(duì)處理的反應(yīng)）體檢心率（60-100bpm)心律（規(guī)整、聯(lián)律）心音（大炮音、分裂）血流動(dòng)力學(xué)影響（BP、P、神志等）當(dāng)前第55頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心律失常的診斷（實(shí)驗(yàn)室檢查）心電圖：P波形態(tài)、是否規(guī)律、與QRS關(guān)系、P-R間期、房、室節(jié)律等動(dòng)態(tài)心電圖：間歇發(fā)作且不頻繁時(shí)價(jià)值大當(dāng)前第56頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)按心率快慢分類治療快速心律失常——藥物、消融、復(fù)律、除顫治療緩慢心律失常——起搏治療快慢綜合癥——起搏加藥物治療當(dāng)前第57頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)抗心律失常藥物的分類I類：鈉通道阻滯劑Ia類：代表藥物：奎尼丁Ib類：代表藥物：利多卡因、美西律Ic類：代表藥物：心律平II類：?受體阻滯劑：美托洛爾、心得安、氨酰心安III類：延長(zhǎng)復(fù)極藥：胺碘酮IV類：鈣拮抗劑：異搏定共同特點(diǎn)：負(fù)性心率作用、負(fù)性肌力作用因此：緩慢心率下心律失常、心力衰竭？當(dāng)前第58頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)快速性室上性心律失常房性期前收縮頻發(fā)時(shí)：美托洛爾12.5mgTid、心律平150mgTid陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：心律平35-70mgiv胺碘酮150mgiv預(yù)防:美托洛爾12.5mgTid房撲、房顫發(fā)作時(shí)：心律平35-70mgiv或胺碘酮150mgiv控制心室率：西地蘭0.2-0.4mgiv、美托洛爾12.5mgTid預(yù)防血栓：低分子肝素、華法令當(dāng)前第59頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第60頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第61頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)快速性室性心律失常室性期前收縮頻發(fā)時(shí)：美托洛爾12.5mgTid或美西律150mgTid或心律平150mgTid室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：胺碘酮150mgiv或利多卡因50mgiv。血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即電復(fù)律預(yù)防:美托洛爾12.5mgTid或胺碘酮0.1-0.2qdpo室撲、室顫發(fā)作時(shí)：應(yīng)立即電復(fù)律并胺碘酮300mgiv預(yù)防發(fā)作：美托洛爾12.5mgTid或/和或胺碘酮0.1-0.2qdpo當(dāng)前第62頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Polymorphousventriculartachycardia(Torsadedepointes).當(dāng)前第63頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Implantablecardioverterdefibrillator

當(dāng)前第64頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)藥物應(yīng)用于危及生命的心律失常治療

并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險(xiǎn)的因此抗心律失常治療應(yīng)該是權(quán)衡利弊不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠(yuǎn)期預(yù)后當(dāng)前第65頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)抗心律失常藥物的應(yīng)用原則治療原發(fā)疾病確認(rèn)并去除誘發(fā)因素確定治療目標(biāo)（如減輕癥狀、糾正）注意抗心律失常藥物的適應(yīng)癥重視抗心律失常藥物的副反應(yīng)（致心律失常作用，負(fù)性肌力、頻率作用）當(dāng)前第66頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)射頻消融術(shù)（RFCA）可根治的室上速（首選治療方法）

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（99％）

WPW或房室折返性心動(dòng)過(guò)速（99％）

典型心房撲動(dòng)（95～100％）

房性心動(dòng)過(guò)速（80～90％）能有效治療的室上速

陣發(fā)性心房顫動(dòng)（80%）

慢性心房顫動(dòng)（60-80%）可根治的室性心律失常（首選治療方法）：

特發(fā)性左室室速（98％）

特發(fā)性右室室速（97％） 束支折返性室速（98％） 頑固性室性早搏（90％）當(dāng)前第67頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等病因治療：心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等阿托品0.3-0.6mgtid,0.5-1mgih/ivβ興奮劑：異丙腎0.5-10μg/minivgtt房室傳導(dǎo)阻滯（II度以上）心率過(guò)慢時(shí)：異丙腎0.5-10μg/minivgtt急性期血?jiǎng)訉W(xué)改變者應(yīng)考慮臨時(shí)起搏器治療長(zhǎng)期慢性患者病因解除后仍然心率緩慢者應(yīng)考慮永久起搏器治療。當(dāng)前第68頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第69頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心力衰竭當(dāng)前第70頁(yè)\共有75頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)概述心力衰竭是嚴(yán)重威脅人類生命的主要病癥，也是多種心血管疾病的終末表現(xiàn)在先進(jìn)的介入、手術(shù)及藥物的干預(yù)下，使得心律失常、急性心肌梗死等急性