血氣胸重癥醫學科當前第1頁\共有36頁\編于星期四\16點基本資料姓名周雙林床位ICU-18性別男年齡66歲住院號20339693入院診斷雙側血氣胸、左側多肋骨折、雙肺挫傷、左側鎖骨尖峰端骨折、腦震蕩當前第2頁\共有36頁\編于星期四\16點病史該患者約十小時前不慎從一米高處墜落至神志不清，片刻后清醒，不能回憶受傷經過，感左胸部，肩背部疼痛，未重視就診，后逐漸出現胸悶氣促咳嗽咳痰來院就診，急查胸部CT示雙側血氣胸，左肺壓縮約60%，兩肺挫傷，左側多肋骨折，左胸壁少量皮下氣腫。左肩拍片示左側多肋骨折，左鎖骨尖峰端骨折，為求進一步收住我院心胸外科治療，9月16號患者出現胸痛，咳嗽咳痰困難，氧飽和85％，經ICU會診后收住我科。當前第3頁\共有36頁\編于星期四\16點病史9.16患者鎮靜狀態，RASS評分-3分，雙側瞳孔等大對稱，3mm，光反應靈敏，四肢活動存在。氣管插管，機械通氣+高頻吸氧，FiO260%，氧飽和度98%左右，聽診肺部可聞及濕羅音。腹軟，腸鳴音存在。主要藥物治療:聯邦抗炎，沐舒坦化痰，洛賽克護胃，烏司他丁抑制炎癥反應，補充人工膠體、白蛋白、平衡液擴充血容量。實驗室檢查：Hb105g/L，Hct0.304，WBC10.8*10^9/L，中性粒細胞分類數0.962，急診淀粉酶47U/L，急診BNP51.4pg/ml。胸片示:雙下肺滲出性病變，雙側胸腔積液，左側多肋骨折，左側鎖骨骨折當前第4頁\共有36頁\編于星期四\16點9.17病情基本如前，無發熱，24小時進量3600ml，尿量2300ml。左右胸腔閉式引流各引流出5ml血性液體。在局麻下做了一個右股靜脈穿刺術,穿刺過程順利。9.1824小時進量3490ml，尿量3350ml。左右胸腔閉式引流各引流出50ml血性液體。9.21患者意識轉清，精神可，有遵囑動作。脫機試驗后予拔除氣管插管，拔管后一般情況可。左右胸腔閉式引流通暢，左側引流出20ml淡血性液體，無氣泡。右側無液體引流出。9月23日患者神志清，精神可，病情穩定，復查血氣，胸片等資料后胸外科會診予轉科繼續治療。當前第5頁\共有36頁\編于星期四\16點血氣胸當前第6頁\共有36頁\編于星期四\16點定義因胸部損傷造成胸膜腔內積氣積血，稱為外傷性血氣胸。多由于嚴重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時常發生氣胸，多合并血胸。當前第7頁\共有36頁\編于星期四\16點當前第8頁\共有36頁\編于星期四\16點當前第9頁\共有36頁\編于星期四\16點分類根據空氣通道狀態，胸膜腔壓力改變，及對呼吸回流影響的程度，將外傷性氣胸分為以下三類。閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸

當前第10頁\共有36頁\編于星期四\16點閉合性氣胸：多并發于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進入胸膜腔所致?；蛐乇诨蚍蔚膫冢斂諝膺M入胸膜腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進入。胸膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對呼吸回流影響可較輕當前第11頁\共有36頁\編于星期四\16點開放性氣胸：多因刀刃、銳器、彈片或火器等導致的胸部穿透傷。胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側肺萎縮，傷側胸膜腔壓力高于健側，使縱隔向健側移位健肺亦有不同程度壓縮當前第12頁\共有36頁\編于星期四\16點張力性氣胸胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側胸膜腔內氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣壓。傷側肺完全壓縮，縱隔推向健側，使健側肺也受壓，通氣量大大減少。由于縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭當前第13頁\共有36頁\編于星期四\16點連枷胸多根、多處肋骨骨折，尤其是前側胸的肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐面軟化，可出現反常呼吸運動，又稱連枷胸，表現為吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外凸。若軟化區范圍大，呼吸時雙側胸腔內壓力不均衡，則可至縱膈左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導致體內缺氧和二氧化碳滯留，重者發生呼吸和循環衰竭。當前第14頁\共有36頁\編于星期四\16點臨床表現閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于３０％，可無明顯癥狀。肺壓縮大于３０％，可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。體征：肺壓縮小于３０％，可無明顯體征。肺壓縮大于３０％，傷側呼吸運動減弱，氣管、心濁音界向健側移位。傷側胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當合并血氣胸時，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。當前第15頁\共有36頁\編于星期四\16點臨床表現開放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。體征：呼吸急促，胸壁有開放性傷口，并可聽到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣管、心濁音界移向健側。傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失。當前第16頁\共有36頁\編于星期四\16點臨床表現張力性氣胸：呼吸極度困難，進行性加重，紫紺甚至休克。體征：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側明顯移位。傷側胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。當前第17頁\共有36頁\編于星期四\16點輔助檢查1.胸腔穿刺測壓是判定氣胸種類的簡易而可靠的方法。在胸腔穿刺時，如果注射器針栓被吸入，為閉合性氣胸；如針栓不動，為開放性氣胸；如針栓退出為張力性氣胸；2.胸部Ｘ線檢查可了解氣胸量的大小、肺萎陷壓縮的程度、有無其他合并癥及縱隔移位程度。氣胸在直立位原胸片顯示胸膜腔有游離氣體，在壁胸膜與肺之間見無肺紋理的空氣帶。氣胸伴有血胸，在直立位Ｘ線片中可見到液平。小量氣胸在平臥位Ｘ線片中，可不顯示氣胸，而在立位呼氣末時，Ｘ線片中氣胸最容易顯示。當前第18頁\共有36頁\編于星期四\16點治療原則.閉合性氣胸：如肺壓縮小于３０％，無明顯癥狀者，可不予處理，鼓勵病人作膨肺動作，積氣１－２周后可自行吸收。若肺壓縮大于３０％，先自患側二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應行胸腔閉式引流。應用抗生素預防感染。當前第19頁\共有36頁\編于星期四\16點治療原則應立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包扎固定，使之變為閉合性氣胸。當病情基本穩定后，盡早作清創縫合，安放胸腔閉式引流。如胸腔內臟器有嚴重損傷，應盡早剖胸探查處理。失血多者應輸血，常規給予抗生素和ＴＡＴ。當前第20頁\共有36頁\編于星期四\16點治療原則張力性氣胸：應緊急處理，立即減壓，在傷側鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。在現場搶救，可用粗針頭從傷側鎖骨中線第二肋間（肋骨上緣）刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續排氣。但這粗針頭應及時更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進一步檢查處理。合并血胸者，應行下胸部閉式引流術或作相應的處理。引流的位置：一般于腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。當前第21頁\共有36頁\編于星期四\16點胸腔閉式引流術的觀察及護理胸腔閉式引流是以重力引流為原理，目的是引流出胸膜腔內積氣積液，重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置，促進肺復張，同時還利于觀察胸膜腔內活動性出血。若護理不當，極易造成致命的危險，因此做好胸腔閉式引流管的觀察及護理非常重要。當前第22頁\共有36頁\編于星期四\16點①胸腔閉式引流管安放位置：積氣：由于氣體多向上聚集，宜在鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。積液：液體密度大匯聚在胸膜腔下部，一般于腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。屬于高風險導管。當前第23頁\共有36頁\編于星期四\16點②妥善固定：將留有足夠長的引流管固定在床緣上，以免翻身、牽拉發生引流口疼痛或引流管脫出，在搬運病人時須將引流管用雙鉗夾管，防止發生引流管銜接處滑脫，氣體返流；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部，必須保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般應安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液體逆流入胸膜腔。當前第24頁\共有36頁\編于星期四\16點③保證有效引流：密切觀察水封管中液面的波動情況是引流管護理的重要內容之一，檢查引流是否通暢最有效的方法是觀察引流管是否繼續排氣排液，以及長玻璃管水柱隨呼吸上下波動約4cm~6cm，表示引流管通暢。擠捏引流管咳嗽有利引流體位引流當前第25頁\共有36頁\編于星期四\16點④密切觀察記錄引流液的量和形狀：正常情況下引流液開始為血性或引流管有較多的氣泡逸出，以后逐漸減少或引流液轉為淡紅色乃至血清樣，損傷性血氣胸病人行胸腔閉式引流術后，開始引流出1000ml~1500ml血液或隨后每小時引流量達200ml~300ml，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質轉為粘稠，易凝為進行性血胸，若伴有越來越多的氣泡逸出，表示有肺裂傷或支氣管裂傷的可能，若病人出現寒戰、高熱、頭暈、頭痛等全身中毒癥狀，引流出血性渾濁液體，提示血胸已繼發感染，形成膿胸，出現上述情況應立即報告醫生并做好配合處理。當前第26頁\共有36頁\編于星期四\16點⑤發現異常及時處理：水封瓶破裂或連接部位脫節，應立即用血管鉗夾閉引流管或用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，并立即更換新的無菌引流裝置，若引流管脫落，應立即用手捏壓傷口，消毒后用無菌敷料封閉，報告醫生及時處理，決不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或損傷，玻璃管水柱隨呼吸無波動，病人出現氣急、呼吸困難，引流管無折疊、扭曲和受壓，表示引流管被血凝塊堵塞，失去引流作用，立即擠壓引流管或用無菌等滲鹽水沖洗。當前第27頁\共有36頁\編于星期四\16點⑥拔管護理：24h~48h內水柱停止波動，無氣液體排出，或24h引流量少于50ml，經X線片檢查肺膨脹良好，已無殘腔，即可拔除引流管。協助醫生拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無菌紗布覆蓋引流傷口，然后用膠布固定，或收緊結扎預留在引流管切口出的縫線，以防氣體進入胸腔，拔管后注意觀察病人的呼吸情況及置管處有無滲血、出血、皮下氣腫等，如有上述情況及時處理。當前第28頁\共有36頁\編于星期四\16點當前第29頁\共有36頁\編于星期四\16點護理診斷/問題氣體交換受損與肺挫傷、血氣胸、胸部傷口疼痛等有關體液不足與損傷、失血過多有關疼痛與骨折、胸部組織結構破壞、損傷、手術有關軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結構破壞或劇烈疼痛有關潛在并發癥：血管及內臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等當前第30頁\共有36頁\編于星期四\16點護理措施--氣體交換受損體位：病情允許后取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。保持呼吸道通暢，及時吸除分泌物及嘔吐物等。及時建立人工氣道，機械通氣+高頻吸氧，每天進行有效評估及時拔除插管。加強觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節律及幅度，有無氣促、發紺、缺氧、呼吸困難等情況。及時處理出現的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進患側肺復張。做好引流管的護理當前第31頁\共有36頁\編于星期四\16點護理措施--體液不足盡快開放靜脈通路，及時補液，必要時補充血容量及白蛋白。糾正酸堿平衡失調，及時監測血氣變化，根據結果進行相應處理。觀察病情變化：定時監測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進出量等的變化。及時觀察胸腔閉式引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時匯報醫生，及時做出處理做好相關輔助檢查，積極處理原發病，必要時做好術前準備。當前第32頁\共有36頁\編于星期四\16點護理措施--疼痛病情允許下，保持舒適的體位。翻身時注意動作輕柔。遵醫囑合理應用鎮靜鎮痛藥物，如：芬太尼、力月西等減輕病人痛苦。當病人咳嗽咳痰時，協助或指導病人用雙手按壓患側，以減輕咳嗽時的疼痛。當前第33頁\共有36頁\編于星期四\16點護理措施--軀體移動障礙

保持病人舒適體位。協助翻身拍背，每2小時1次。做好生活護