糖尿病合并妊娠的管理隨著2型糖尿病發病年齡的年輕化，越來越多的2型糖尿病育齡女性會像1型糖尿病患者那樣面臨懷孕與分娩，而糖尿病會令妊娠變得更加復雜，因此，管理好這些患者對于母嬰健康十分重要。2008年，美國糖尿病學會（ADA）發表了糖尿病（包括1型和2型）婦女妊娠期醫學護理的共識，它參考巳有的臨床研究，對于孕前、孕期直至產后糖尿病及其并發癥的篩查和治療提出了詳細的診療指導，目的是希望幫助臨床醫生更好地處理糖尿病婦女在妊娠前和妊娠期間發生的各種各樣的問題。（一）糖尿病合并妊娠患者的糖尿病孕期管理孕前和孕期護理育齡期糖尿病婦女應接受有關孕前必須良好控制血糖的教育，并進行有效的計劃生育：組織以患者為中心的多學科醫護團隊指導糖尿病婦女進行孕前準備，團隊護理應貫穿懷孕和產后整個過程；計劃妊娠的糖尿病婦女應接受病情評估，積極治療糖尿病并發癥以及心血管疾病、高血壓、血脂紊亂、抑郁以及甲狀腺疾病等疾?。辉谑茉星?，應對使用的藥物進行評估，因為用于治療糖尿病及其并發癥的藥物通常不適合或不推薦用于妊娠患者：孕期需要定期隨訪，根據妊娠階段、血糖血壓控制水平、體重增加、患者個體需求等情況來調整治療方案。醫生應告訴患者以下做法的益處：1） 堅持長期管理，減少CVD風險因素；2） 母乳喂養；3） 在下次受孕前進行有效的計劃生育和良好的血糖控制。對于計劃妊娠或發現懷孕之初，應對糖尿病婦女進行全面的醫學評估，包括以下內容:1） 回顧患者此前的生育史和伴隨疾病，是否存在糖尿病并發癥、心血管疾病、甲狀腺疾病或產科并發癥：2） 回顧飲食習慣、運動和心理狀態等情況；3） 確定患者的期望：4） 對患者預后給出建議；5） 多學科醫生共同制定治療計劃：6） 給予持續的護理和實驗室檢查。對患者的體格檢查除了必要的產科檢查，還需要包括坐立位血壓和心率、甲狀腺觸診、頸動脈和股動脈聽診、足背動脈和脛后動脈觸診、.跟腱反射、足部振動覺和單纖維絲觸覺檢查等。推薦的實驗室檢查包括：AlC、空腹血糖和血脂、促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO）、TSH受體抗體I如果TSH<0.03U/ml）、血紅蛋白、血清鐵蛋白、維生素B12（1型糖尿病患者）ALT/AST.隨機尿ACR或24小時尿微量白蛋白、血清肌酎等，并計算eGFR。血糖控制圍產期結局和血糖控制目標：1） 妊娠前為了預防自然流產和先天畸形，AIC應盡可能控制到接近正常水平，而且沒有顯著低血糖發生，在血糖達到穩定而理想的控制之前，應確保有效避孕。2） 妊娠最初3個月內血糖達到極佳控制并將良好控制保持妊娠始終，母體、胎兒和新生兒發生并發癥的風險可降至最低。3） 應制定并不斷調整治療方案，讓血糖達到接近正常的水平，同時應盡可能減少嚴重低血糖的發生o4）妊娠期間理想的血糖控制目標為餐前、睡前和夜間血糖60~99mg/dI,餐后血糖峰值100—129mg,dII平均日間血糖<110mg/dI,AlC<6.0%o存在未察覺的低血糖癥或無力承受強化治療的患者血糖控制目標可適當放寬。營養治療糖尿病婦女合并妊娠者應接受個體化醫學營養治療（MNT）,需要評估妊娠期間體重指數并確定妊娠期間體重增加的個體化目標，根據個體化目標制定飲食計劃（包括：適當的熱量、蛋白質、脂肪和微量元素的攝入，碳水化合物攝入的分配應有助于理想的血糖控制、避免低血糖與酮癥發生），鼓勵通過攝入全谷、水果和蔬菜來保證纖維的攝人，鼓勵患者每天或至少復診前一周記錄所有食物和飲料的攝人情況，以評估營養攝人是否合理，通過攝入營養補充劑或強化食品保證孕前和產前葉酸攝入達到600微克/日。妊娠期間MNT的目標包括：1） 充足的營養攝入確保健康妊娠；2） 通過均衡的飲食/碳水化合物攝人配合運動和胰島素治療，使血糖得到極佳的控制；3） 適當而非過度的體重增加；4） 養成良好的飲食和運動習慣，使糖尿病婦女長期受益。藥物治療胰島素為了使糖尿病合并妊娠婦女的血糖得到理想控制，基礎一餐時胰島素強化治療（效和短效胰島素每日多次注射或持續皮下胰島素輸注［CSII］）會帶來最佳的結果。使用特胰島素或甘精胰島索的患者應在孕前或孕后首次就診時改為NPH每日2次或3次，因為目前還沒有臨床試驗明確證實這些胰島素類似物對妊娠患者的安全性和有效性a根據碳水化合物攝入量、餐前血糖和預期運動量來調整餐時胰島素用量o因為妊娠期間酮癥發生風險升高，所以使用CSII的患者應接受良好的培訓，學會如何發現和治療不明原因的高血糖。口服降糖藥物在妊娠前應停止使用，開始胰島素治療，并逐漸調整胰島素治療方案使血糖控制達到理想水平。正在服用口服降糖藥的婦女受孕后應盡快改為胰島素治療。(二)糖尿病并發癥的管理代謝紊亂DKA所有計劃懷孕或巳經懷孕的糖尿病婦女應接受有關DKA的教育，學會利用SMBG、MNT和恰當的胰島素治療預防DKA,學會病期管理。糖尿病孕婦伴有惡心、嘔吐、腹痛、發熱和進食減少的情況下應高度懷疑DKAo當患者在生病期間或血糖持續高于200mg/dI時應檢測尿酮體，以及時發現異常。妊娠期間的DKA處理包括補充血容量、胰島素輸注、監測和糾正電解質紊亂、尋找和治療誘因、持續胎兒監控。孕24周以后發生DKA應持續監測胎兒心率和生理指標。出現早產征兆時不冰立即引產，隨著DKA的糾正，癥狀通常會恢復正常。孕婦低血糖所有計劃懷孕或巳經懷孕的婦女應掌握如何識別和治療低血糖。對于有意識的低血糖發作，可以進食碳水化合物，但首選補充15~20克葡萄糖治療015分鐘后應監測血糖，根據血糖水平采取重復治療或進餐，以避免低血糖復發。妊娠早期嚴重低血糖發生風險增加，孕前開始強化血糖治療能降低妊娠期間嚴重低血糖和未察覺的低血糖癥的發生率。妊娠期間應注意調整運動時間和強度、胰島素用量以及碳水化合物攝入，減少醫源性低血糖發生。存在未察覺的低血糖癥患者血糖控制目標應放寬。甲狀腺疾病所有糖尿病婦女孕前或妊娠早期應檢測TSH和TPO抗體，以篩查甲狀腺功能異常或自身免疫性.甲狀腺疾病。如果TSH正常，但抗體升高，應在孕早、中、晚期監測TSH，且產后密切隨訪o妊娠期間TSH升高應予以治療，保證甲狀腺功能正常。妊娠期間甲狀腺功能亢進，應檢測TSH受體抗體(TRAb)，用中等劑量丙硫氧嘧啶治療，以保持母體T4達到或略高于正常上限，減少藥物性胎兒甲狀腺功能減退。心血管危險因素的管理CVD篩查糖尿病婦女孕前應進行CVD風險評估，篩查心血管危險因素(高血壓、血脂紊亂、蛋白尿、吸煙、早發CHD家族史)o高?；颊呖紤]進行頸動脈超聲、ABI、深呼吸時心率變異、直立位血壓等檢查。年齡超過35歲的患者孕前或孕中應檢查靜息ECG,存在非典型胸痛、可疑心絞痛或懷疑存在CHD時，應考慮進行負荷ECG、負荷超聲心動或其他檢查o存在CVD證據的孕婦，應考慮麻醉和分娩方式。高血壓每次就診都應測量血壓，糖尿病婦女兩次收縮壓均>130mmHg或舒張壓>80mmHg可確診高血壓o孕前應治療高血壓，使收縮壓90mmHg的患者除了進行生活方式干預和行為治療外，還應該接受對妊娠安全的藥物治療。糖尿病伴慢性高血壓的患者在妊娠期間，應使用藥物治療將血壓控制在收縮壓110一129mmHg和舒張壓65?79mmHg，以保證孕婦的健康，同時避免對胎兒發育的不良影響。所有糖尿病妊娠患者，尤其是伴有高血壓的患者，應密切監控先兆子癇的發生。ACEI和ARB類藥物妊娠患者禁用，患者應在計劃受孕時停止服用。接受這些藥物治療的糖尿病婦女應進行有效的避孕o對妊娠安全的降壓藥包括甲基多巴、長效鈣通道阻滯劑、選擇性p受體阻滯劑等。血脂紊亂糖尿病婦女至少每年檢測一次空腹血脂，如果需要控制達標，檢測頻率需增加D懷孕前糖尿病伴血脂異常的婦女除了運動和控制體重，還應遵循營養和藥物治療。無明確CVD的婦女首要目標是LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)，有明確CVD的婦女首要目標是LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/l)。他汀類藥物禁用于妊娠的任何階段，計劃妊娠前應停止使用。高甘油三酯血癥的患者在妊娠期間應定期檢測甘油三酯水平，除膽酸螫合劑(樹脂類)以外的降脂藥均不能用于妊娠患者。對于TGN1000mg/dI的糖尿病妊娠婦女，需要治療以降低胰腺炎發生風險。糖尿病腎病所有糖尿病婦女孕前都應確定白蛋白尿和腎小球濾過率(GFR)的水平。妊娠早期可采用隨機尿蛋白/肌酐比來評估尿白蛋白排泄情況。微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，應用24小時肌酐清除率的評估方法。臨床腎病的婦女應接受注冊營養師的指導，將蛋白質攝入量限制到1.1克/公斤體重/日，但不可低于60克/日。糖尿病視網膜病變所有糖尿病婦女孕前護理應包括眼科醫生或驗光師進行的散瞳后眼科全面檢查。為降低視網膜病變發生風險或延緩視網膜病變的進展，應良好控制血糖和血壓。存在任何程度的黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)的患者，應接受眼科專家治療。存在嚴重NPDR或PDR的患者應在受孕前6個月將血糖緩慢地降至接近正常水平。孕早期(孕1-3個月)應進行散瞳后眼科檢查，并在整個妊娠期和產后1年應密切隨訪。無視網膜病變或有最輕微的視網膜病變的患者應在孕1-3個月和孕7-9個月時進行評估。輕度視網膜病變的患者應每3個月評估一次。孕前應用激光光凝治療可減少高危PDR、臨床嚴重黃斑水腫和NPD