兒童交替性偏癱腦血流量的改變【摘要】兒童交替性偏癱是一種病因不明的少見綜合征，是一種以頻繁發作的交替性偏癱伴錐體外系癥狀和智能低下為臨床特征的疾病。以往的研究認為，它是一種偏頭痛的等位發作，或是一種特殊類型的癲癇，或是一種運動障礙性疾病;但是至今仍然原因不明，發病機制也缺乏一致的結論。目前，機體本身潛在的腦血管機能障礙等致病因素越來越受到學者們的關注，本文就關于該疾病發病時患者腦血流量的變化進行綜述。

關鍵詞兒童交替性偏癱腦血流量

兒童交替性偏癱，是一種以頻繁發作的交替性偏癱伴錐體外系癥狀和智能低下為臨床特征的疾病。1971年Verret和Steele首先報道了該病，Arcardi等于1987年提出了本病的診斷標準，此后文獻中關于本病的國內外報道逐漸增多，但至今仍然原因不明，發病機制也缺乏一致的結論。目前，兒童神經病學家們認為，由于兒童交替性偏癱的特點很顯著，所以AHC被認為是一種獨立的疾病，但是與此同時他們也承認其有很多變異型和相關的其他癥狀。近年來，隨著對兒童交替性偏癱研究的不斷深入，對于其發病機制也有了

與AHC發病有關的幾個因素

機體本身潛在的腦血管功能障礙這或許是由血管內、外的許多因素造成的。N-甲基-門冬氨酸鹽受體異常是腦血管機能障礙的關鍵因素，它的過度興奮是引起偏頭痛先兆時皮層抑制的原因之一。NMDA受體的興奮引起鈣離子通道開放產生去極化，生成一氧化氮而引起血管平滑肌的舒張和許多化學物質的合成，這被認為是引起偏頭痛和其他血管性頭痛的重要原因。NMDA受體在1～歲時表達為高峰期，這時的表達異常是引起兒童交替性偏癱的重要因素［1～4］。

離子通道病目前發現的離子通道病很多，發作性的共濟失調、遺傳性肌病、常染色體顯性遺傳夜間發作額葉癲癇、家族偏癱型偏頭痛等，而與這些疾病有相似之處的AHC被認為是繼發于離子通道病的疾病。根據現有流行病學的資料，AHC很可能是一種在環境因素作用下的多基因疾病，有資料表明導致偏頭痛的鈣通道基因很可能與AHC有關［5］。

細胞線粒體變異兒童交替性偏癱是一種異常線粒體引起的機能障礙，但是常規的肌肉活檢、電鏡下觀察其超微結構并未發現異常。磁共振波譜分析發現，兒童交替性偏癱的患者腦內N-乙酰-門冬氨酸水平非特異性的降低，提示神經損傷和腦功能障礙。而AHC患者的血乳酸以及乳酸/丙酮酸的比值是升高的。同樣MRS在小腦也有相同的發現，可用于早期小腦多種疾病的鑒別診斷［6］。AHC的診斷標準Arcardi等于1987年提出了本病的診斷標準:發病年齡18個月;任何一側肢體反復發生的偏癱;偏癱發作期間或發作時，常伴有其他發作性的癥狀，如癱瘓側肢體強直、肌張力不全性姿勢異常、舞蹈手足徐動、眼球震顫、眼球活動異常以及植物神經功能紊亂;進行性智能障礙和神經機能缺損。

AHC的治療氟桂利嗪是目前治療兒童交替性偏癱最重要、最基本的藥物［7］，是一種非選擇性的電壓依賴性鈣通道阻滯劑，被廣泛用于AHC的治療。最近的研究發現，該鈣通道基因的異常導致與AHC相似的幾種疾病，如家族性偏癱型偏頭痛、發作性共濟失調等。也有報道說金剛烷胺對于一些氟桂利嗪無效病例有效，但就遠期效果來說，氟桂利嗪仍然有比較明顯的優勢［8］。有報道［9］，在用氟桂利嗪治療無效的患者中，以非競爭性的NMDA受體拮抗劑治療AHC有效。

良性兒童交替性偏癱是一種不伴有進行性神經和智能損害的、周期性、夜間發作性偏癱。其臨床表現除了AHC相似之處，還可以表現為頭疼，發作前惡心、嘔吐，發作持續時間不同，發作后疲憊感，以及與1型糖尿病相關癥狀，精神混亂、大發作等。個別患兒表現為興奮，易激惹，對抗行為。幾乎所有的良性兒童交替性偏癱患兒在神經方面的檢查都是正常的。該疾病的病因也不明，估計可能是一種與偏癱型偏頭痛類似的離子通道病，部分患兒發作期間嚴重的頭痛和嘔吐的表現支持了以上推論。

2AHC患者腦血流量改變

兒童交替性偏癱患者發作期間，腦影像學檢查未見異常，而關于其偏癱對側腦組織從局部到半球腦血流灌注的變化，臨床上的相關報道又有不同的說法。我院［10］研究了8例兒童交替性偏癱患者，2例患兒再發作期間行SPECT檢查，未發現血流灌注異常，1例患兒在偏癱發作期間行SPECT檢查發現偏癱對側半球有輕微的血流量灌注減低。張月華等［11］研究13例兒童交替性偏癱的患兒，全部患兒顱腦MRI均未見異常，有6例患兒頭顱磁共振血管成像也無異常發現，3例患兒DSA未見異常。于蘭等［12］為3例患兒全部行影像學檢查，包括CT、MRI、MRA、全腦血管造影檢查、3D-TCD均未發現與臨床癥狀、體征相對應的異常改變。amano等［13］研究55例兒童交替性偏癱的患者繼發性的小腦灌注改變SPECT結果發現:有6例兒童呈現交叉性小腦機能紊亂，幕上腦組織從局部到整個大腦半球有不同程度的腦血流量灌注減低。10例兒童呈現同側小腦半球機能紊亂，為同側小腦半球灌注減低導致幕上結構的損傷。發生交叉性小腦機能紊亂的6例患兒均為5個月大的嬰兒在腦部損傷7年之后發病，10例發生同側小腦機能紊亂患兒為1個月大的嬰兒，在腦部損傷3年之后發病。CCD和ICD將會影響兒童期大腦皮質腦橋小腦束的成熟發育。Aminian等［14］利用99mTc-HMPAO研究發現發作期間偏癱對側大腦半球腦血流量的高灌注，在間歇期顯示了正常的對稱的腦血流灌注。Siemes等［15］也利用99mTc-HMPAO研究，認為患兒發病期間大腦局部腦血流量減低，這種長時間的低灌注造成了AHC的慢性過程，并最終導致大腦永久性、多灶性神經功能缺失。Dangond等［16］研究發現，長期患有交替性偏癱的患者重復給予高分辨率的SPECT檢查發現，在患者發病期間，偏癱對側的頂葉前部腦血流呈高灌注，發作幾周后，再行檢查，則腦血流分布未發現不對稱的表現;頭顱CT、MRI均未發現異常。Dangond從神經心理學及神經病學檢查的方面驗證了偏癱對側大腦半球血流不均對該疾病的發生占主要因素。至2000年Mikati等［17］認為，兒童交替性偏癱最初被認為是偏頭痛的一種變異類型，這兩種疾病是有相關性的，在他們和以前的研究者所做的SPECT結果證明了這一點。SPECT表現為:腦血流量開始為低灌注，逐漸過渡為灌注正常，緊接著是高灌注，之后就發生偏癱表現。Mulas等［18］于2002年報道2個月大的女嬰在其發作期間做腦部SPECT，結果發現腦血流量不對稱的表現不是很明顯，左側額葉底部及前顳部腦血流的灌注較其他區域減少;更為驚奇的是，他們也發現了一個腦血流量灌注增高的區域即枕中部區。

3討論

綜上所述，AHC臨床表現通常分為3個階段［19］:第1個階段表現為異常的眼球運動和發作性肌張力障礙;第2個階段為發作性偏癱和精神運動的衰退，最后表現為持續發展的神經機能缺陷。通常起病年齡為0～54個月，平均個月;偏癱可以突然或逐漸發生，常左、右兩側交替。偏癱發作時，常伴有肌張力障礙性姿勢異常，如偏癱肢體強直、震顫、舞蹈徐動癥等，并同時有雙眼或單眼眼球震顫、雙眼凝視震顫或麻痹;植物神經機能障礙癥狀也較突出，如偏身肢體發冷或發熱，皮膚蒼白或潮紅、出汗等。AHC除有偏癱的癥狀外，還伴有不同程度的智能障礙，表現為開始說話及行走晚于同齡兒童、行為異常、行為幼稚、活動過多、不知危險。這些癥狀，有時常常被誤診為癲癇。診斷的確立是在排除了其他原因引起的短暫性偏癱發作之后，尤其是偏癱型偏頭痛以及發作性的共濟失調。臨床表現和實驗室研究表明兒童交替性偏癱的患者腦部有不同的皮質下結構的損害［9］。首先，異常的眼部運動病變的部位為視丘下部和腦干神經核，共濟失調和肌張力減退是由于小腦的機能失調，而肌張力障礙和舞蹈癥則是由基底節引起。其次，發作期和發作間期的腦電圖異常預示著患者以后會發生癲癇發作。最后，睡眠時臨床癥狀的消失，覺醒后功能不良又復出現，是受到了腦干內許多化學遞質的變化引起，覺醒后打破了腦內化學平衡，然后引起偏癱發作。AHC患者發作期間，腦影像學檢查未見異常，而關于其偏癱對側腦組織從局部到半球腦血流灌注的變化，臨床上的相關報道又有不同的說法。有些學者研究發現偏癱肢體對側大腦半球的腦血流灌注是減低的，而有些學者卻報道了大腦半球腦血流量的增多或是無變化［20］。雖然偏癱患兒腦血流灌注是有改變的這一說法已被廣泛接受，尤其是在偏癱發作期間，但為什么會引起這種改變，其明確的原因仍然沒有被闡明。一個能夠解釋眾多研究結果不一致的說法就是:SPECT是在患者發病的不同時間段進行檢查的，故而各個研究之間沒有直接可比性。這樣就產生了一個問題:最初的大腦血流量改變是什么時候開始的，且其在空間和時間上是怎樣發展的?PET與SPECT相比較，結果比較一致，其顯示了一個或多個代謝降低的腦組織區域。盡管在應用SPECT研究中有很多矛盾的發現，但是進行一個縝密的、有計劃、有步驟的檢測發作期和發作間期SPECT的實驗研究，或許會為兒童交替性偏癱患者大腦內血流量變化的起始和播散提供有用的信息。

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