中藥應用于根管消毒的研究進展

【關鍵詞】根管治療;消毒;中藥

Keywords:rootcanaltherapy;disinfection;Chineseherbaldrugs

根管治療的步驟包括根管預備、根管消毒和根管充填。由于根管解剖系統的復雜性，單純靠機械性預備根管無法徹底地清除牙本質小管及側支根管中可能存在的細菌，因此根管消毒在根管治療中起著不容忽視的作用。

根管消毒的方式有多種，包括藥物、微波、超聲、激光消毒等，其中最常用的是藥物消毒［1，2］。本文主要闡述中藥在根管消毒中的應用。

1感染根管內的細菌

牙髓病及根尖周病主要是由細菌感染引起的疾病，感染根管內的細菌主要以厭氧菌為主［1］。完善的根管治療是指有效地去除感染根管內的細菌并防止根管發生再次感染。清理、成形及沖洗可以去除感染根管內的大部分細菌，但牙本質小管、側支根管及副根管等部位不可能在單純的機械預備過程中得到徹底清理，約半數以上的感染根管在機械預備后仍能檢出少量細菌。雖然這些余留的細菌數量很小，但若是在診治間隔期沒有對其進行干預，它們能很快增殖到接近原來的細菌數量水平。殘留在根管內的細菌增殖后可以進一步侵入根尖周組織、根分叉處及牙本質小管內，這些部位的細菌若不能被清除，該區域的炎癥有可能會持續存在［3］。因此在機械預備根管后，根管消毒顯得尤為重要。

2根管消毒常用藥物

當前，國內臨床上使用較多的是以甲醛甲酚為代表的酚醛類消毒藥。雖然其滲透作用好且殺菌作用強，能有效消除根管內感染，但它對細菌和人體組織均有破壞作用，自限性小，藥物一旦滲出根尖孔后將引起根尖周組織的炎癥反應，造成化學性根尖周炎，導致臨床上常出現的診間痛［1］。尤其在乳牙、年輕恒牙等處發病的病例中，因根尖孔粗大，血運豐富，更容易發生根尖周組織的感染［4］。同時酚醛類藥物具有較強的細胞毒性，并存在半抗原性，能與牙髓、尖周組織的宿主蛋白結合，形成免疫原，誘發機體的免疫反應。此外，酚醛類藥物還具有潛在的致畸、致癌和致突變等危險，因此不少學者提出應停止使用此類藥物［1］。

國外臨床上目前多以氫氧化鈣制劑作為根管消毒劑。氫氧化鈣主要依靠它的高pH值來達到抑菌目的，同時它能夠抑制組織液的溢出，促進硬組織的形成［5］，是一種較為理想的根管消毒藥物。但它的滲透力較差，無法滲入牙本質小管深處發揮抗菌作用［6］。Potenier等［7］的研究表明，氫氧化鈣的抗菌活性極容易被玷污層抑制，無法滲過玷污層而發揮作用；同時牙本質本身具有降低氫氧化鈣pH值的天然能力，在牙本質小管深部和其他無法到達的部位如根尖分歧和峽部，氫氧化鈣對細菌的致死作用明顯受限［8］。此外，氫氧化鈣起效緩慢，一般需2周以上才能達到理想的消毒效果［9］。氫氧化鈣還對某些微生物不敏感，如糞腸球菌和真菌等。糞腸球菌能在pH=的環境中生存［7］，這類細菌可在許多根管治療失敗的病例中被發現，它們的存在是導致根尖周炎癥持續存在以及根管治療失敗的原因之一。

3根管消毒中藥的研究

中藥來源廣泛，具有獨特的消炎、止痛、殺菌和解毒等功效，且毒副作用小，近年來受到越來越多人的關注。經長期實驗和臨床研究證實，許多中藥對厭氧菌有較強的殺滅及抑制作用［10］，并能中和、降解細菌產生的內毒素。此外，兩種或多種中藥按照中醫組方的原則配制后，具有協同增效的作用，能發揮更強大的抗菌效果。這為根管消毒藥物的選擇提供了新的方向。

大蒜大蒜系百合科蔥屬植物，是我國民間常用中藥之一，味辛、性溫。現代醫學證實大蒜具有抗菌、消炎、殺蟲等作用，能抑制和殺滅多種致病菌，尤其是對多種抗生素耐藥的菌株有明顯效果，因此大蒜被謄為“天然廣譜抗生素”［11］。大蒜中的主要生物活性物質是大蒜素，它是從大蒜球莖中分離出的一種化合物。與其他廣譜抗生素相比，大蒜素有殺菌力強、抗菌譜廣、生物性能好、無刺激性、無毒副作用、無抗原性及揮發性大等特性［10，12］，是一種良好的天然抗生素。同時它具有免疫調節功能，可以有效地調節和改善根尖周組織的免疫狀態，達到自我康復的目的。

感染根管內的細菌主要為革蘭陰性厭氧菌，大蒜素能夠破壞這類細菌的細胞壁和細胞膜，并能影響菌體內的胞漿，導致細菌的死亡［13］。研究表明，%的根尖周炎患牙經大蒜素根管口封藥，均能達到消毒目的，說明大蒜素有一定的揮發性，能擴散入根管內，但它所能滲入牙本質的深度目前尚缺少針對性的研究。大蒜素和FC相比，同樣能明顯降低感染根管中的內毒素水平，且兩者降解作用比較，差異無統計學意義。大蒜素降解內毒素的作用有濃度依賴性和時間依賴性，濃度越高，作用時間越長，其降解作用也越強［14］。

目前，提取大蒜素的方法主要有3種：水蒸氣蒸餾法、有機溶劑提取法和超臨界萃取法。水蒸氣蒸餾法是使具有一定揮發性的有機物質在低于100℃下隨水蒸氣一起蒸餾出來。有機溶劑提取法一般采用的溶劑有甲醇、乙醇、丙酮、乙醚等，單一或混合使用。根據不同成分，選擇不同的溶劑、不同的溫度和不同的時間，可達到較高的提取率。超臨界萃取法是利用流體在高壓低溫時對大部分物質具有較大溶解能力的性質，提取原料中的有效成分，然后在較低的壓力下進行分離與提純［15］。晁芳芳等［16］用超臨界二氧化碳萃取大蒜素，確定最佳萃取壓力為20MPa，萃取溫度為50℃，萃取時間為4h，所得的大蒜素質量好、純度高，大蒜素提取率為g/kg。

大黃大黃為蓼科多年生草本植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根和根莖。本品性寒、味苦，具有攻積導滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等功效［17］。研究表明，大黃主要含大黃多糖、大黃素、大黃酸、大黃酚、番瀉苷等，對金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌等有較強的抑制作用。金黃色葡萄球菌對大黃酸不易耐藥，其作用機制可能是抑制細菌呼吸和糖代謝中間產物的氧化和脫氫，抑制氨氮的同化作用及氨基酸的氧化脫氫和脫氨，抑制蛋白質和核酸的合成［18］。馮坤等［19］將大黃浸液用于根管內封藥，結果顯示其對韋榮氏球菌和核縮桿菌等感染根管內6種常見厭氧菌均有良好的抑菌效果。另外，大黃還具有抗突變的作用［20］。

關于大黃的毒副作用，有研究顯示給大鼠喂飼大黃提取物3～9個月，可引起甲狀腺的瘤性改變和肝細胞的退行性病變等不良反應，故大黃的應用必須適當控制療程，一般連續應用一個月左右后，應間隔一段時間，不宜無限制地長期使用［21］。

五倍子五倍子為漆樹科植物鹽膚木、青麩楊或紅麩楊葉上的蟲癭，主要由五倍子蚜寄生而形成。五倍子中主要含鞣質和沒食子酸。鞣質能夠凝固微生物體內的原生質及多種酶，對多種細菌、真菌、酵母菌都有明顯的抑制作用，且不影響動物體細胞的生長［22］。沒食子酸作為多酚類物質具有較強的抗氧化、抗自由基和殺菌作用［23］。五倍子具有收斂、止痛、止瀉、解毒等作用，能使皮膚、黏膜和潰瘍面等局部組織的蛋白質凝固，減少滲出；使神經末梢蛋白質沉淀，呈較弱的局部麻醉現象［24］。在動物體內抑菌實驗研究中，五倍子水提取物用于根管內封藥對厭氧菌有較好的抑制作用，能顯著減少預備后根管內的厭氧菌，同時五倍子可在一定程度上減輕根尖周炎癥。而離體牙上模擬根管預備和消毒的過程顯示，隨著封藥時間的延長，五倍子水提取物會將開放的牙本質小管逐漸堵塞，并且在根管壁上形成一層致密的覆蓋物，普通的沖洗液不能將之去除。提示五倍子水提取物對牙本質小管有一定的封堵作用，可以阻止感染根管內的微生物進入小管或使已經進入者被封閉在小管內，使其喪失再感染的可能［25］。由于五倍子本身的抑菌和收斂的特性，顯示出了五倍子作為根管消毒藥物的可能性。

潔爾陰洗液潔爾陰洗液是一種純中藥復方制劑，主要成分為蛇床子、苦參、黃柏、蒼術、艾葉等，該藥劑具有清熱解毒、抑菌、殺菌、消炎等功效。潔爾陰洗液原本主要用于治療婦女濕熱帶下和霉菌性、滴蟲性及非特異性陰道炎等病癥［26］。近年來，隨著潔爾陰洗液在臨床上的廣泛應用，發現它還有許多新用途，其中之一就是能夠作為根管消毒藥物來使用。

由于口腔與陰道存在某些相似的生態環境，潔爾陰在作為根管消毒沖洗液時可起到消炎、止痛和促進引流的作用［27］。潔爾陰的動物實驗證明，全身給藥無毒性反應，皮膚及黏膜用藥無刺激性及過敏反應，細胞毒性實驗證實無毒副作用，還可增強免疫功能。應用潔爾陰洗液來消毒感染的根管，既可消除感染，又對根尖周組織無刺激性，不必擔心多余藥液溢出根尖孔而致化學性根尖周炎的產生，且其味香不膩，易于接受，沖洗時產生的泡沫利于清潔根管［28］。潔爾陰可殺滅感染根管內的厭氧菌。有學者報道用潔爾陰做竇道通過，未發現有毒副反應及過敏反應［29］。潔爾陰洗液還可用于超聲根管沖洗，研究證實，30%濃度的潔爾陰洗液的沖洗效果相似于目前臨床上常用的次氯酸鈉［28］。潔爾陰洗液為商品化的復方中藥制劑，獲取簡單，價格低廉，在臨床上有一定的應用前景。

西帕依固齦液西帕依固齦液是新疆維吾爾醫研究所在維吾爾醫傳統秘方基礎上研制的漱口制劑，主要成分是沒食子。該液具有健齒固齦、清血止血、消炎和防腐之功效，已被廣泛用于治療牙周炎、牙齦炎、咽喉炎及口臭等疾病［30］，但用于根管消毒方面的報道還較少。研究證實西帕依固齦液能夠破壞細菌內毒素的活性，減少白細胞介素6的分泌，提示其抗菌活性可能是通過抑制炎性細胞因子的分泌來實現［31］。同時，它還能捕獲自由基，具有抗氧化的作用，能夠保護組織免受自由基的損傷［30］。李奉華［32］將西帕依固齦液作為根管消毒劑用于根管內封藥，結果顯示出較好的殺菌效果，且診間痛的發生率明顯低于FC組，提示其作為根管消毒劑具有一定的可行性。

其他中藥除了上述幾種藥物外，目前國內學者還在研究其他一些中藥作為根管消毒藥物的可行性，如金梔含漱液、桂皮醛、黃芩等。

金梔含漱液有較強的抑菌和殺菌作用。它不引起任何牙染色，無軟組織過敏、燒灼和刺激等副作用，使用方便，氣味芳香，口感舒適，易于被患者接受［33］。桂皮醛具有抗厭氧菌、需氧菌和真菌的作用，體內抑菌效果與FC相似［34］。黃芩對卟啉單胞菌有抑菌作用，能減少其產生的內毒素的含量，進而減少卟啉單胞菌的致病性，還對齲病的主要致病菌——變形鏈球菌和乳酸桿菌有明顯的抑菌作用［35］。

4總結

由于目前臨床上應用的根管消毒藥物，或多或少地存在一些不足之處，如刺激性過大，引起耐藥菌株的產生，導致過敏反應的發生或抗菌抑菌效果不夠穩定等。因此，尋找一種理想的可代替的消毒藥物成為近年來研究的熱門。中藥因其自身的溫和性質，較小的毒副作用，以及所具有的獨特的消炎、止痛、殺菌和解毒等功效，而得到學者們的廣泛關注。目前有關中藥應用于根管消毒中的研究尚較少，且主要集中于單味藥的研究，這可能與中藥復方制劑成分復雜多樣及各有效成分的測定、分離、純化和提取等技術尚不發達有關，而且中藥配伍后可產生一種或幾種原單味藥所不具備的效能，這些效能有利還是有弊尚需進一步的研究。同時，各類中藥對于根管內細菌的殺菌機制還未深入研究，當前大多數的研究僅停留在該藥能否殺滅細菌及其毒副反應等，對其具體的殺菌機制以及這些藥物的藥理、藥效、毒理學方面的研究還有所欠缺，這方面值得學者們繼續深入研究。此外，在不少研究中，由于實驗設計方法、實驗條件、實驗動物、藥物來源及品種的不同，對某些問題的研究甚至出現了若干相互矛盾的結論。因此，將中藥作為根管消毒劑在臨床普及應用仍需進一步的研究和探索。

【參考文獻】

1ShiJN.Endodonticbiology.Xi‘an:WorldBooksPublishingHouse.2006:103122.Chinese.

史俊南.牙髓生物學.西安:世界圖書出版社.2006:103122.

2WangXY.Modernrootcanaltherapy.Beijing:People‘sMedicalPublishingHouse.2001:13.Chinese.

王曉儀.現代根管治療學.北京:人民衛生出版社.2001:13.

3LawA,MesserH.Anevidencebasedanalysisoftheantibacterialeffectivenessofintracanalmedicaments.JEndod.2004;30(10):689694.

4XueY,XuLH,ShiJN.Anapproachof4phenolformaldehydedisinfectantsandformocresolcompositiondenaturingthepulptissuecrossreactingantigen.ShiYongKouQiangYiXueZaZhi.1990;6:253254.Chinese.

薛毅,許麗華,史俊南.四種酚醛類消毒藥物與甲醛甲酚合劑變性牙髓組織交叉抗原的探討.實用口腔醫學雜志.1990;6:253254.

5ChenJ,TangYX.Disinfectioneffectofthreerootcanaldisinfectants.SichuanYiXue.2004;25(9):10331034.Chinese.

陳踐,唐義秀.3種根管消毒劑的消毒效果評價.四川醫學.2004;25(9):10331034.

6MolanderA,DahlenG.EvaluationoftheantibacterialpotentialoftetracyclineorerythromycinmixedwithcalciumhydroxideasintracanaldressingagainstEnterococcusfaecalisinvivo.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.2003;96(6):744750.

7PortenierI,HaapasaloH,RyeA,etal.Inactivationofrootcanalmedicamentsbydentine,hydroxylapatiteandbovineserumalbumin.IntEndodJ.2001;34(3):184188.

8ChenBX,BaiYX.StudystatusquoofEnterococcusfaecalisinrootcanals.ZhongRiYouHaoYiYuanXueBao.2007;21(2):107108.Chinese.

陳保興,白育新.牙根管內的糞腸球菌感染的研究現狀.中日友好醫院學報.2007;21(2):107108.

9HosoyaN,TakahashiG,AraiT,etal.CalciumconcentrationandpHoftheperiapicalenvironmentafterapplyingcalciumhydroxideintorootcanalsinvitro.JEndod.2001;27(5):343346.

10MotseiML,LindseyKL,vanStadenJ,etal.ScreeningoftraditionallyusedSouthAfricanplantsforantifungalactivityagainstCandidaalbicans.JEthnopharmacol.2003;86(23):235241.

11ZhouJ,JiaEL,ZhouGJ.Studyprogressoftheeffectofgarliconmicroorganism.ShiZhenGuoYiGuoYao.2002;13(10):633634.Chinese.

周娟,賈恩禮,周廣軍.大蒜對病原微生物作用的研究進展.時珍國醫國藥.2002;13(10):633634.

12BaluchnejadmojaradT,RoghaniM,HomayounfarH,etal.Beneficialeffectofaqueousgarlicextractonthevascularreactivityofstreptozotocindiabeticrats.JEthnopharmacol.2003;85(1):139144.

13LiDY,LuWQ.Theeffectsofgarlic,hydrogenperoxideandcitricacidontheultrastructureoforalanaerobes.LinChuangKouQiangYiXueZaZhi.1999;15(1):79.ChinesewithabstractinEnglish.

李德懿,陸衛青.大蒜、枸椽酸和雙氧水對口腔厭氧菌的超微結構影響.臨床口腔醫學雜志.1999;15(1):79.

14LiDY,JiaoBH,ZhuYP,etal.Effectandmechanismofgarlicjuiceandhydrogenperoxideonthedegradationoflipopolysaccharide.ZhonghuaKouQiangYiXueZaZhi.2000;35(5):333335.ChinesewithabstractinEnglish.

李德懿,焦炳華,朱玉平,等.大蒜及雙氧水降解內毒素的作用機理研究.中華口腔醫學雜志.2000;35(5):333335.

15XuW,SuLQ,LiHJ.Researchprogressofallicin.ZhongguoYiYuanYaoXueZaZhi.2007;27(6):805807.Chinese.

徐巍,蘇樂群,李宏建.大蒜素的研究進展.中國醫院藥學雜志.2007;27(6):805807.

16ChaoFF,LiS.Comparisionofdifferentprocessingofgarlicoils.XiBuLiangYouKeJi.2003;28(4):4748.Chinese.

晁芳芳,李森.大蒜油不同加工工藝的比較.西部糧油科技.2003;28(4):4748.

17GuoZW,LiuLN.Aresearchoverviewofrhubarbanditseffectiveconstituents.ZhongguoYaoFang.2006;17(22):17411743.Chinese.

郭志偉,劉琳娜.大黃及其有效成分的藥理研究概況.中國藥房.2006;17(22):17411743.

18YangSZ,ZhangXK.Effectresearchofrhubarbinresistinganaerobe.LiaoningZhongYiZaZhi.1997;24(4):187.Chinese.

楊淑芝,張曉坤.大黃等中藥抗厭氧菌作用研究.遼寧中醫雜志.1997;24(4):187.

19FengK,ZhangGC,TongSQ.Effectofrubarbliquidextractonanaerobesininfectiousrootcanal.HuaXiaYiXue.2000;13(3):249251.ChinesewithabstractinEnglish.

馮坤,張國馳,童善慶.大黃浸液對感染根管內厭氧菌的作用.華夏醫學.2000;13(3):249251.

20TaoYZ,LiuY,GuoQM,etal.Researchofrhubarbonresistancemutation.AiBianJiBianTuBian.1998;10(4):241243.Chinese.

陶玉珍,劉毅,郭啟明,等.大黃抗突變作用的研究.癌變·畸變·突變.1998;10(4):241243.

21HuangW.Someproblemsofrhubarbresearchingandusing.GuiyangZhongYiXueYuanXueBao.2003;25(1):38.Chinese.

黃煒.談大黃藥理研究及臨床應用中的幾個問題.貴陽中醫學院學報.2003;25(1):38.

22ShiB,DiY,HeYJ,etal.Pharmacoactivityoftannin.ZhongCaoYao.1998;29(7):487490.Chinese.

石壁,狄瑩,何有節,等.鞣質的藥理活性.中草藥.1998;29(7):487490.

23ZhouY,ZhengSM.ThecharacteristicsandpharmacodynamicactionofChinesegallcomplex［DissertationofMaster‘sDegree］.Chongqing:SouthwestUniversity.2007.Chinese.

周圓,鄭曙明.復方五倍子抗菌劑藥物特性及藥效學研究.重慶:西南大學碩士學位論文.2007.

24LiuJ,TangRY,YangJC.InvitrostudyoftheantibacterialactivitiesoftheaqueousextractofChinesenutgallonanaerobicstrainsfromtheinfectedrootcanal.YaTiYaSuiYaZhouBingXueZaZhi.2005;15(5):270273.ChinesewithabstractinEnglish.

劉進,唐榮銀,楊巨才.五倍子對感染根管內厭氧菌抑制作用的體外研究.牙體牙髓牙周病學雜志.2005;15(5):270273.

25LiYJ.AnexperimentalstudyoftheextractofChinesegallininhibitingdentinadvancement.Xi‘an:FourthMilitaryMedicalUniversityThesis.2004.Chinese.

李艷君.五倍子提取液抑制牙本質進展的實驗研究.西安:第四軍醫大學學位論文.2004.

26LiuGY.AnewusageofJieeryin.QiuYiWenYao.2005;3:1819.Chinese.

劉國應.潔爾陰洗液的新用途.求醫問藥.2005;3:1819.

27WuF.AclinicalobservationofJieeryininwashinganddisinfectingtheinfectedrootcanal.ZhongYuanYiKan.2003;30(7):45.Chinese.

吳斐.潔爾陰洗液沖洗、消毒對感染根管治療的臨床觀察.中原醫刊.2003;30(7):45.

28WangQ,XiongSJ,LinXJ,etal.ScanningelectronmicroscopicstudyontheuseoftraditionalChinesemedicalirrigantinultrasonicrootcanalinstrumentation.ShanghaiKouQiangYiXue.2006;15(1):7780.ChinesewithabstractinEnglish.

王青,熊世江,林秀娟,等.中藥潔爾陰沖洗劑用于超聲波根管清理的掃描電鏡觀察.上海口腔醫學.2006;15(1):7780.

29HouHY,LuXY.ClinicalobservationofJieeryinintreatingchronicapicalabscesswithafistula.KouQiangYiXue.2004;24(1):33.Chinese.

侯賀英,呂顯艷.潔爾陰治療瘺管型慢性根尖膿腫的療效觀察.口腔醫學.2004;24(1):33.

30SilafuN,AimaitiA,YusufuH.ThepharmacologicalactionofXipayimouthrinse.ZhongguoMinZuYiYaoZaZhi.1999;5(3):3536.Chinese.

斯拉甫·努爾買買提,艾買提·阿布都熱依木,玉蘇甫·哈木拉提.維藥西帕依固齦液的藥理作用研究.中國民族醫藥雜志.1999;5(3):3536.

31HamulatiW,AibibaiY,ZhongLJ.InhibitoryeffectofXipayimouthrinseonthesecretionofIL6fromhumangingivalfibroblastinducedbyli