ICU常見真菌感染部位的診斷(zhěnduàn)和治療重癥醫學科

王俊第一頁，共五十六頁。編輯課件引起(yǐnqǐ)IFI常見的真菌念珠菌屬曲霉(qūméi)屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等念珠菌和曲霉菌是IFI最主要的兩種致病菌第二頁，共五十六頁。編輯課件ICU中念珠菌感染人數在逐年(zhúnián)上升EmilioBouza,IntJAntimicrobialAgents2008,32(Suppl.2):S87–S91.馬德里單個研究中心(zhōngxīn)1985－2005年ICU念珠菌血癥分布念珠菌血癥是ICU成人及新生兒患者的嚴重(yánzhòng)問題，在ICU的發生率約33%~55%第三頁，共五十六頁。編輯課件ICU感染(gǎnrǎn)流行病學全球調查(EPICⅡ)研究設計：

全球多國多中心ICU患者感染的流行病學調查研究對象：全球75個國家1,265個ICU的14,414名ICU患者研究結果(jiēguǒ)：

總感染率為51%，陽性菌株中真菌占19%念珠菌感染17%，仍為ICU真菌感染的主要菌屬CritCareMed2011Vol.39,No.4第四頁，共五十六頁。編輯課件LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.全國多中心(zhōngxīn)、前瞻性、觀察研究研究(yánjiū)設計旨在了解法國ICU侵襲性念珠菌感染的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)與治療現狀、其與當前治療指南的關系，以及死亡危險因素研究目的(AnalyseduManagementenAnesthésieetRéanimationdesCandidosesinvasives，侵襲性念珠菌感染的麻醉及管理分析

)AmarCand研究覆蓋法國180所ICUICU的30%-40%第五頁，共五十六頁。編輯課件ICU念珠菌屬感染(gǎnrǎn)的菌株分布271名念珠菌病患者中，共分離(fēnlí)出305株菌株其中，10%的患者存在(cúnzài)多種念珠菌種的感染：有28名患者檢出2種不同的念珠菌菌種；有3名患者檢出3中不同的念珠菌菌種。菌株數所占比例白念珠菌17457.0%光滑念珠菌5116.7%近平滑念珠菌237.5%克魯斯念珠菌165.2%熱帶念珠菌154.9%乳酒念珠菌113.6%LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.第六頁，共五十六頁。編輯課件中國ICU真菌(zhēnjūn)感染李曉玉等，臨床肺科雜志2005;10(3):318-319;嚴倩等，中國急救醫學2004;24(12):917;

鮑康身等，臨床肺科雜志2007;12(11):1184-1185;汪復等.中國感染(gǎnrǎn)與化療雜志.2007;7(1):14-18.58例白色念珠菌熱帶念珠菌光滑假絲念珠菌酵母樣菌42株8株5株3株72.41％13.73％8.62％5.17％38例白色念珠菌熱帶念珠菌近光滑念珠菌酵母樣菌毛霉菌30例8例4例2例2例65.22％17.38％8.70％4.35％4.35％52例白色念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌近光滑念珠菌克柔氏念珠菌曲霉菌22例12例8例5例3例2例42.30％23.08％15.38％9.62％5.77％3.85％8000例白色念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌其他念珠菌其他酵母4760例1264例1107例552例317例59.5％15.8％13.8%6.9％4％第七頁，共五十六頁。編輯課件第八頁，共五十六頁。編輯課件ICU侵襲性念珠菌感染(gǎnrǎn)的位置Guo-HaoXie,etal.CriticalCare2008,12:R5第九頁，共五十六頁。編輯課件侵襲(qīnxí)性念珠菌病:?10-20/1,000admissions念珠(niànzhū)菌血癥:2/1,000ICUadmissions第十頁，共五十六頁。編輯課件侵襲(qīnxí)性念珠菌病譜易感宿主(sùzhǔ)念珠(niànzhū)菌血癥侵及器官脾腦眼肺肝骨骼及關節腹膜念珠菌血癥僅是侵襲性念珠菌病的“冰山一角”，可由血液播散至全身任何器官L.Ostrosky-Zeichneretal.InfectDisClinNAm16(2002)821–835第十一頁，共五十六頁。編輯課件ICU中的侵襲(qīnxí)性念珠菌感染伴念珠(niànzhū)菌血癥的侵襲性念珠(niànzhū)菌病87人(32.1%)單純性念珠(niànzhū)菌血癥107人(39.5%)非念珠菌血癥的侵襲性念珠菌病77人(28.4%)LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.根據首次念珠菌陽性標本的來源(來源于血液、腹膜液或其他部位)及臨床數據，侵襲性念珠菌感染分三類：單純性念珠菌血癥：至少有1次血培養陽性但無任何特定的感染灶；伴念珠菌血癥的侵襲性念珠菌?。褐辽儆?次血培養陽性，同時有一個來自特定感染灶無菌部位采集到的陽性標本；非念珠菌血癥的侵襲性念珠菌?。河?次來自特定感染灶無菌部位采集到的陽性標本，但無血培養陽性結果。第十二頁，共五十六頁。編輯課件侵襲性念珠菌病診斷(zhěnduàn)非常困難臨床表現無特異性。念珠菌血癥患者血培養的陽性率僅20%,且耗時長達數天。侵襲性念珠菌病患者的病情往往較重,獲取組織標本比較困難。缺乏簡便、快速、敏感、特異且臨床(línchuánɡ)廣泛適用的診斷方法陳良安，解放軍醫學雜志，2010，35（7）：759-62第十三頁，共五十六頁。編輯課件侵襲性念珠菌病的臨床(línchuánɡ)確診標準通過針吸或活檢(huójiǎn)從正常無菌部位(不包括黏膜)獲取標本，組織病理、細胞學或直接顯微鏡檢在標本中發現酵母菌細胞和(或)假菌絲；通過無菌操作從正常無菌部位獲取標本并培養出念珠菌屬病原菌，同時這一部位存在感染的臨床或放射學征象；

確診播散性念珠菌病,至少需要具備以下兩種情況中的一種：發生念珠菌血癥后2周內,肝臟或脾臟出現靶樣小膿腫；或者在發生念珠菌血癥后2周內,通過眼科檢查發現進行性視網膜滲出。中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(zhǐnán)(2007).中華內科雜志,2007,46(11):960-966第十四頁，共五十六頁。編輯課件重癥患者(huànzhě)IFI的診斷危險（宿主）因素(yīnsù)臨床特征生物學檢查組織病理學第十五頁，共五十六頁。編輯課件確診(quèzhěn)IFI深部組織感染

正常本應無菌的深部組織經活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉(fēngbì)體腔/器官中發現真菌感染的微生物學證據（鏡檢/培養或特殊染色）。真菌血癥

血液真菌培養陽性，并排除污染。導管相關性真菌血癥

對于深靜脈留置的導管行體外培養，當導管尖（長度5cm）半定量培養菌落計數>15CFU,或定量培養菌落計數＞102CFU，且與外周血培養為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診。若為隧道式或抗感染導管，有其特殊的定義,可參見相應的導管相關性感染指南。第十六頁，共五十六頁。編輯課件臨床診斷IFI

至少符合1項危險（宿主）因素，具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學檢查的陽性(yángxìng)結果。擬診IFI

至少符合1項危險（宿主）因素，具備1項微生物學檢查的陽性結果，或者具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征。第十七頁，共五十六頁。編輯課件ICU患者IFI的高危(ɡāowēi)因素①ICU患者病情危重且復雜；②侵入性監測和治療手段的廣泛應用；③應用(yìngyòng)廣譜抗菌藥物；④常合并糖尿病、COPD、腫瘤等基礎疾病⑤皮質激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用；⑥器官移植廣泛開展；⑦腫瘤化療/放療、HIV感染等導致患者免疫功能低下；⑧ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長

。第十八頁，共五十六頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)特征主要特征：存在相應部位感染(gǎnrǎn)的特殊影像學改變的證據。侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學特征包括：早期胸膜下密度增高的結節實變影；光暈征（Halosign）；新月形空氣征(air-crescentsign)；實變區域內出現空腔等。是否出現上述典型影像學特征，取決于基礎疾病的種類、病程所處的階段、機體的免疫狀態，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學表現。第十九頁，共五十六頁。編輯課件次要(cìyào)特征①呼吸系統：

近期有呼吸道感染癥狀、體征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像學出現新的、非上述典型的肺部浸潤影。②腹腔：

具有彌漫性/局灶性腹膜炎的癥狀、體征，可有或無全身感染表現；腹水標本生化或常規檢查異常。③泌尿系統：

具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異常(男性WBC>5個/HP,女性>10個/HP）；對于留置尿管超過7天的患者，當有上述癥狀或體征并發現尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時也應考慮。④中樞神經系統：

具有中樞神經系統局灶性癥狀或體征，腦脊液檢查示生化或細胞數異常，而未見病原體及惡性細胞。⑤血源性：

當出現眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物(shēngwù)、皮下結節等表現而血培養陰性時，臨床能除外其它的感染部位，也要高度懷疑存在血源性真菌感染。第二十頁，共五十六頁。編輯課件微生物學(wēishēnɡwùxué)檢查（1）血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性；（2）血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發現除隱球菌外的其它真菌（鏡檢發現隱球菌可確診）；（3）未留置尿管情況下，連續2份尿樣培養呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型；（4）直接導尿術獲得的尿樣培養呈酵母菌陽性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（5）更換尿管前后(qiánhòu)兩次獲得的兩份尿樣培養呈酵母菌陽性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（6）氣道分泌物（包括經口、氣管插管、BAL、PSB等手段獲取的標本）直接鏡檢/細胞學檢查發現菌絲/孢子或真菌培養陽性；（7）經胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細胞學檢查發現菌絲/孢子或真菌培養陽性；（8）經腦室引流管留取的標本直接鏡檢/細胞學檢查發現菌絲/孢子或培養陽性；（9）血液標本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G試驗）檢測連續兩次陽性第二十一頁，共五十六頁。編輯課件定植部位真菌感染的診斷：困難(kùnnɑn)較大，難以區分污染、定植和感染腹腔感染(gǎnrǎn)胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區分定植和感染泌尿系統前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標本(biāoběn)要求較高呼吸系統口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養出現念珠菌同樣不能確診痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學證據的獲得，又不能脫離實驗室菌株的培養與藥敏結果的提示第二十二頁，共五十六頁。編輯課件“痰液檢出念珠菌”一定(yīdìng)是念珠菌定植么？不一定(yīdìng)第二十三頁，共五十六頁。編輯課件痰標本鏡檢與培養結果(jiēguǒ)陽性的可能痰標本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標本不合格(即污染)痰標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染在重癥醫學科，真菌感染已經較為常見，重癥醫學科的醫師認為“痰檢出念珠菌”一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往(wǎngwǎng)易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無(yǒuwú)假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義第二十四頁，共五十六頁。編輯課件怎么樣才算是一份合格(hégé)的痰標本？咳痰標本的采集方法醫師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時間要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時間在抗生素應用前采集痰標本標本采集后1～2h內必須立即進行實驗室處理如果無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現改變一份(yīfèn)合格的痰標本應該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個鱗狀上皮細胞，>25個多核白細胞第二十五頁，共五十六頁。編輯課件念珠菌屬于(shǔyú)類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現臨床癥狀需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲有重要(zhòngyào)意義酵母(jiàomǔ)相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲第二十六頁，共五十六頁。編輯課件多次送檢(sònɡjiǎn)陽性：

可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據2010中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及(yǐjí)真菌培養有念珠菌生長，且2次培養為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細胞學、直接鏡檢或培養)是IFI診斷的微生物學標準之一第二十七頁，共五十六頁。編輯課件“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢出念珠菌”

一定(yīdìng)是念珠菌感染么？很有可能(kěnéng)第二十八頁，共五十六頁。編輯課件合格(hégé)的BALF含非病原性菌很少BALF可能會受到上呼吸道(shànghūxīdào)分泌物的污染采用遠端帶氣囊的保護性導管可避免標本采集(cǎijí)環節的污染標本不合格(即污染)臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上避免這種污染感染BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細菌真菌甚至結核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經抗生素治療未獲改善的患者、機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結核患者第二十九頁，共五十六頁。編輯課件怎么樣才算是一份(yīfèn)合格的BALF標本？支氣管肺泡灌洗術(bronchoalceolarlavage,BAL)按照標準嚴格(yángé)操作，回收液量，至少應回收30-40%以上，BALF方能進行分析第一份回收的標本往往混支氣管內成分，為防止其干擾，也可將第一份標本與其它標本分開檢查術后回收灌洗液處理首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學測定，沉淀物供細胞檢查微生物學檢查的標本須嚴格遵守無菌操作；合適的BALF應要求：達到規定的回收比例，回收率＞40%，活細胞95%以上不混有血液，紅細胞數小于10%不應混有多量的上皮細胞(一般小于3%)第三十頁，共五十六頁。編輯課件BALF檢測(jiǎncè)念珠菌陽性

可作為預防性抗真菌治療的信號由于肺念珠菌感染的臨床表現無特征性，確診較困難(kùnnɑn)，因此，對于有下列情況之一者均應考慮到肺念珠菌感染的可能長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現肺部感染時;原有肺部細菌感染經足量抗生素治療無效，病情持續惡化或好轉后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應用抗真菌藥物進行治療第三十一頁，共五十六頁。編輯課件尿液檢出念珠菌的臨床(línchuánɡ)思考尿液檢出念珠菌標本(biāoběn)污染

可能(kěnéng)的幾種情況尿路的定植菌泌尿系局部感染產生菌尿1.污染2.定植3.尿路感染4.念珠菌血癥早期癥候有無尿管有無局部或全身感染征象持續培養是否陽性？是否真菌感染高?；颊哂袩o泌尿系粘膜功能破壞？其它部位培養是否陽性？第三十二頁，共五十六頁。編輯課件怎么樣才算是一份(yīfèn)合格的尿液標本？清潔(qīngjié)中段尿盡量取晨起第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿導尿管尿液集尿袋內的尿液不能用作培養；導尿管末端的尿液也不能用于培養，因為很難避免沒有尿道菌群污染。留置導管尿液標本常通過專門的采樣端口采集，不能把導尿管與尿袋拔開后收集尿液尿培養標本送檢多次收集或24小時尿不能用作培養室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內不能及時培養尿液則必須冷藏，但也要盡可能及時送檢，不宜超過8h第三十三頁，共五十六頁。編輯課件“尿液檢出念珠菌”對于哪些(nǎxiē)患者有意義？第三十四頁，共五十六頁。編輯課件有臨床表現及高危因素(yīnsù)的患者需警惕念珠菌菌尿癥無癥狀念珠菌尿：多為良性無危險(wēixiǎn)因素的病人有危險因素的門診病人有危險因素的住院病人有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發性腎念珠菌病血源播散(bōsàn)性念珠菌病(累及腎)危險因素糖尿病腎移植高齡留置導尿管女性伴細菌尿延長住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結構異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙腎結石FisherJF,etal.ClinInfectDis.2011May;52Suppl6:S457-66.第三十五頁，共五十六頁。編輯課件直接鏡檢尿中念珠菌數量及形態特點(tèdiǎn)的提示尿念珠菌定量：一種觀點認為，當念珠菌菌尿菌落計數≥1X104CFU/mL時(要求連續2次標本陽性)，在嚴重疾病患者(huànzhě)中預示侵襲性念珠菌病(IC)，抗真菌治療不能夠影響念珠菌菌尿的清除醫師常常并不依照尿培養念珠菌陽性結果來診斷泌尿系真菌感染通過念珠菌形態鑒別定植與感染：有學者通過假菌絲生長或抗體包裹來判斷感染與定植，該方法的不足是光滑念珠菌不產生假菌絲、白念珠菌長假菌絲也會受pH值、營養因素的影響而抗體包裹不具有特異性決不能忽視直接(zhíjiē)鏡檢的意義第三十六頁，共五十六頁。編輯課件需警惕尿路念珠菌播散至血的可能研究顯示，約10%的念珠菌血癥是尿路來源逆行(nìxíng)感染引起的因此，泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發性念珠菌敗血癥的發源地需警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此一項流行病學研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內念珠菌血癥顯著相關OR9.79在發現念珠菌菌尿癥以后結合患者臨床癥狀進行血液念珠菌檢測是必要的念珠(niànzhū)菌菌尿癥與念珠(niànzhū)菌血癥的相關性BinelliCA,

etal.ClinMicrobiolInfect.

2006Jun;12(6):538-43.HollenbachE.Mycoses.2008Sep;51Suppl2:12-24.第三十七頁，共五十六頁。編輯課件如何(rúhé)看待“重癥患者腹水檢出念珠菌”第三十八頁，共五十六頁。編輯課件腹水鏡檢與培養結果陽性(yángxìng)的可能采集標本可能(kěnéng)會受到空氣、醫務人員的手等因素污染標本(biāoběn)不合格(即污染)標本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液檢測到念珠菌，也可能是胃腸道內的定植菌漏出感染在重癥醫學科，深部真菌感染多繼發于細菌感染之后，或是與細菌感染混合存在鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索評估臨床癥狀、重視危險因素、及時抗真菌治療重癥醫學科復雜性腹腔感染，給予抗生素之前同時送血和腹水檢測第三十九頁，共五十六頁。編輯課件腹水標本(biāoběn)采集和送檢的注意事項采集要求嚴格無菌操作在應用抗生素之前采集診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行(jìnxíng)采集，立即注入試管內,一般需三管，且順序不宜顛倒：一管做鏡檢一管做生化檢查一管做培養

送檢要求采集后應立即送檢，同時需注意抗凝第四十頁，共五十六頁。編輯課件腹腔念珠菌感染(gǎnrǎn)的危險因素CalandraTetal.ClinInfectDis.

2004Oct15;39Suppl4:S185-92.患者的特征感染組*(n=19)定植組(n=30)P胃腸穿孔復發9(47%)3(10%)0.005急性胰腺炎9(47%)10(3%)<0.001腹水念珠菌生長術中15(79%)13(43%)0.02引流液4(21%)17(57%)0.02首次培養念珠菌少量生長9(47%)26(87%)0.008首次培養念珠菌中量生長6

(32%)4(13%)首次培養念珠菌大量生長4(21%)0(0%)后續培養念珠菌數量增加15(79%)2(7%)<0.001共49例有效(yǒuxiào)病例,確診腹腔感染的納入Ａ組，腹水中念珠菌定植但無感染征象的納入Ｂ組結果提示：患者腹腔檢出念珠菌并且合并胃腸穿孔復發、急性胰腺炎等情況時，發展為感染的風險大大提高第四十一頁，共五十六頁。編輯課件重癥患者混合(hùnhé)感染較常見第三(dìsān)型腹膜炎(Polymicrobial)繼發型腹膜炎(Polymicrobial)原發型腹膜炎

(Monomicrobial)最常見致病菌：革蘭陰性(yīnxìng)桿菌常常為多種菌種混合感染常交替培養出多種微生物外科真菌感染真菌存在于正常人體皮膚、口腔、胃腸道、陰道等處，真菌種類繁多，但引起人類疾病的僅十余種：根據真菌的致病性，可分為病原性真菌和條件致病菌外科真菌感染以念珠菌發生率最高，其它如隱球菌、霉菌等也可引起機會感染外科所見以深部真菌感染為主，深部真菌感染多繼發于細菌感染之后，或是與細菌感染混合存在應用抗茵藥物防治外科感染的指導意見【草案】Ⅲ外科學(七年制)第一版第四十二頁，共五十六頁。編輯課件真菌細菌混合(hùnhé)感染的死亡率更高真菌細菌混合感染相互作用可能的機制(jīzhì)1物理方面的作用：包括細菌附著于真菌的表面或與真菌聚集在一起(a)化學改變：不同的細菌菌體可能會產生一些影響念珠菌形態學的小分子物質(b)代謝產物互相影響(c)改變微環境(d)對宿主免疫應答的影響(e)細菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響2一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高PelegAYetal.NatRevMicrobiol.

2010May;8(5):340-9.

2.CarneiroHAetal.WorldJSurg.

2011

Dec;35(12):2650-9.第四十三頁，共五十六頁。編輯課件決定微生物在宿主中定植(dìngzhí)的條件一是真菌(zhēnjūn)必須先識別宿主細胞相應的受體，與細胞發生作用而黏附于細胞上；二是黏附后的真菌進一步改變宿主環境而實現穩定黏附(即定植)真菌(zhēnjūn)定植(

fungal

colonization)指在人體與外界相通的部位如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位呈孢子狀態生長的真菌而并未損傷局部組織或出現癥狀上皮細胞(皮膚)念珠菌定植呼吸道上皮細胞念珠菌定植決定微生物能否在宿主中定植的條件第四十四頁，共五十六頁。編輯課件定植到入侵的轉化:主要(zhǔyào)取決于定植菌數量/毒力與其它(qítā)菌群的拮抗低負載(fùzài)菌量真菌對PAMPs的免疫應答病原體相關分子模式(Pathogen-associatedmolecularpatterns,PAMPs)是存在于低等微生物或其細胞壁上的一些保守成分高負載菌量巨噬細胞樹突狀細胞菌絲防御素類定植入侵GowNA

etal.NatRevMicrobiol.

2011Dec12;10(2):112-22.白念珠菌感染時，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結構粘附于宿主細胞表面，之后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉變，并穿入細胞內生長第四十五頁，共五十六頁。編輯課件入侵到感染的轉化:主要取決于宿主(sùzhǔ)免疫狀態念珠菌入侵組織后如果局部的免疫狀態低下或缺失，就可能會發生侵襲性感染若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液此時，若全身免疫力低下或缺失就會累及其它(qítā)臟器GowNA

etal.NatRevMicrobiol.

2011Dec12;10(2):112-22.第四十六頁，共五十六頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷治療擬診治療(zhìliáo)靶向預防(yùfáng)一般預防確診治療IFI防治策略第四十七頁，共五十六頁。編輯課件一般(yībān)預防有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經呼吸道吸入是預防IFI的重要環節無發病時應注意保護環境一旦(yīdàn)有IFI發病時應加強監測，評價和改進保護性環境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現醫院感染暴發流行病例，不主張使用抗真菌藥物預防。第四十八頁，共五十六頁。編輯課件靶向預防(yùfáng)當艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現口咽部念珠菌病時應用復方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程(liáochéng)持續至外周血CD4＋>200/μl后3個月。當外周血CD4＋<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預防用藥應予繼續。對實體器官移植受者，術后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預防真菌感染，療程視病情而定。第四十九頁，共五十六頁。編輯課件擬診治療(zhìliáo)即通常所謂經驗性治療,應綜合考慮(kǎolǜ)廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物第五十頁，共五十