內鏡鼻竇手術

－同仁醫院經驗介紹

當前第1頁\共有53頁\編于星期三\20點

一、圍手術常規處理當前第2頁\共有53頁\編于星期三\20點入院與術前1、七大常規2、鼻分泌物涂片、變應原皮試（皮膚點刺）、ＩgＥ（總/過篩/特異性）3、嗅功能、鼻阻力4、CT骨窗3張水平/冠狀/矢狀位W2000L200軟組織窗1張冠狀位W350L405、抗生素口服6、激素甲潑尼龍片24mg或潑尼松片30mg晨起頓服短期治療10-14天維持治療根據病情每5天減1片7、粘液促排劑吉諾通0.3Tid當前第3頁\共有53頁\編于星期三\20點入院與術前8、內科病：哮喘－呼吸科、麻醉科會診肺功能正常（原則上急性發作3月后才考慮手術）手術能控制鼻部癥狀，難徹底治愈；對哮喘控制有一定作用，不能治愈哮喘。手術開放應充分，多去篩房黏膜、骨隔，減少變應原接觸。高血壓—測血壓Bid利血平（耗竭腎上腺素受體儲備）、阿司匹林術前停用1周，內科調整藥物。糖尿病－監測空腹及三餐后血糖9、立止血2Ku術前30ｍim/2Ku術中入壺當前第4頁\共有53頁\編于星期三\20點術后與出院1、靜脈抗生素3-5天后改口服10天2、激素口服／鼻用（抽紗條后即用，中隔手術術后１周用）3、促排劑（抽紗條后即用）4、鼻沖洗（抽紗條后，中隔矯正推遲１-２天）5、紗條２－３天取，中道硅膠短管１周以上取，硅膠片２周取當前第5頁\共有53頁\編于星期三\20點術后與出院6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，盡量不用非甾體抗炎藥7、出院前清理１次，隨診術后１月每周或每２周１次；１－３個月每２周或１月１次；３月后３月至半年復診１次（鼻竇炎不伴鼻息肉）或３月復診１次（伴鼻息肉）。當前第6頁\共有53頁\編于星期三\20點手術麻醉１、一律全麻，仰臥位２、控制性低血壓，異丙酚＋瑞芬太尼，必要時加吸入，一般血壓控制90/50mmHg左右，特別強調低血壓，可加用硝甘＋艾洛，血壓控制70-80／40-30mmHg３、加用局麻／表麻，減少術中血壓波動當前第7頁\共有53頁\編于星期三\20點鼻內鏡手術器械當前第8頁\共有53頁\編于星期三\20點二、內鏡鼻竇手術操作當前第9頁\共有53頁\編于星期三\20點鼻竇炎／鼻息肉鼻內鏡下手術原則–在鼻內鏡直視觀察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能并盡可能保留鼻腔、鼻竇結構為其前提，達到治愈的鼻病的目的。當前第10頁\共有53頁\編于星期三\20點１、去息肉分清根蒂，鉗取少許送病理，用轉切吸。當前第11頁\共有53頁\編于星期三\20點２、切鉤突常規法－球刀或剝離子沿鉤突前緣切開黏膜并剝離鉤突骨質，中甲剪剪斷上下端，鉗去鉤突。搖門式－用刀在中甲穹窿下方切開鉤突，反張鉗做下方切口，鉤突后方插入刮匙或探針，將鉤突從鼻腔外側壁剔除45度鉗咬除。當前第12頁\共有53頁\編于星期三\20點3、篩竇開放前組－咬開篩泡前壁，切吸轉切除篩泡前內壁后組－切吸轉自中甲基板水平和垂直部穿透進入上鼻道，辨認上鼻甲，從下向上，由內而外，由前及后開放后組氣房（避免損傷眶紙板與顱底）。僅開前組篩竇，保留篩泡前下緣3-4ｍｍ以形成共同引流通道的后上緣；如開后組，保留篩泡前下緣1-2ｍｍ,以方便入后組篩竇。術前細讀ＣＴ判斷有否顱底低位與Ｏnodi氣房當前第13頁\共有53頁\編于星期三\20點４、蝶竇開放自然口判斷：一般在上甲中下1/3交界處能找到，一般需切除上甲下1/3以方便暴露；難辨認，可從后鼻孔上緣向蝶篩隱窩處1.2cm處探查或穿刺。可經自然口或后篩開放蝶竇，無病變可不擴大，有病變需向上、內、外擴大。處理原則：取決于蝶竇有否病變，如蝶竇內有病變，一般蝶篩隱窩也有病變，為不破壞中甲穩定性，盡量經后篩開放蝶竇，竇口擴大約5mm以上，并盡量與后篩相通；如蝶竇內沒有明顯病變，一般蝶篩隱窩可能沒有或有輕微病變，可經蝶篩隱窩探查蝶竇口或開放蝶竇。注意避免向下擴大時損傷竇口下方蝶腭動脈分支。術前細讀ＣＴ區分蝶上篩房和蝶竇。當前第14頁\共有53頁\編于星期三\20點５、上頜竇開放改30或70度鏡，用剝離子或反張鉗去鉤突尾端骨質，切吸轉修平黏膜，注意保留上頜竇口后下緣自然引流途徑。處理原則：上頜竇無明顯病變，切除鉤突即可暴露竇口，無需向后囟擴大，以免額竇及前篩分泌物傾倒入上頜竇內；有副口，反張鉗或切吸轉與自然口打通；上頜竇內較多息肉、真菌或粘稠分泌物等病變，竇口開放到后囟，有利于清除病變與術后觀察。去后囟不可過分向后，易損傷蝶腭動脈鼻后外側分支。竇內輕微病變，竇口開放不宜過大（小于5mm，竇內NO濃度過低，抑菌作用減弱）。當前第15頁\共有53頁\編于星期三\20點６、額竇開放額隱窩－是前組篩竇靠前上的部分，與額竇直接相連，外側界為紙樣板，內側界為中鼻甲，前界為鼻丘氣房后上壁或額鼻嵴，后界為篩泡前壁或篩泡前隱窩。額隱窩分布多個前篩氣房：當前第16頁\共有53頁\編于星期三\20點額隱窩氣房鼻丘氣房：“最前篩房”，鼻腔外側壁中甲垂直附著處前隆起，毗鄰淚囊窩。額氣房：均位于鼻丘氣房上方。單一氣房未超額鼻嵴為Ⅰ型；２個以上仍未超額鼻嵴為Ⅱ型；超過額鼻嵴但未及額鼻嵴至額竇頂連線的一半為Ⅲ型；超過額鼻嵴至額竇頂連線的一半為Ⅳ型，Ⅲ．Ⅳ型可為單個也可多個。眶上篩房：篩氣房從額隱窩延伸至眶上進入額隱窩外側壁，可以是多個，開口于額竇口外后側。當前第17頁\共有53頁\編于星期三\20點額隱窩氣房額泡氣房：篩泡上篩房沿顱底氣化從額隱窩后進入額竇，后壁是顱底的前顱窩，前界必須進入額竇，位于真額竇氣化通道后面。上篩泡氣房：篩泡上的氣房，上壁顱底的前顱窩，前界不能進入額竇。額竇中隔氣房：額竇中隔氣化，與雞冠氣化有關。終末隱窩：鉤突上緣向外附著于眶紙板時與之形成的空間，位于鉤突外側，額竇口下方。當前第18頁\共有53頁\編于星期三\20點圖1：冠狀位（A、B和C）、水平位（D和E）和左側矢狀位（F）CT示額

竇區域3個氣房，最內側的是額竇間隔氣房（*），向后與中間的額竇（*）融合最外側的是眶上篩房（**）。ANC＝鼻丘氣房；EB＝篩泡。當前第19頁\共有53頁\編于星期三\20點圖2：冠狀位（A、B和C）、左側矢狀位（D）、右側矢狀位（E）和水平位

（F）和CT示額竇區域3個氣房，左側的2個氣房（*）是2個額竇氣房，向后

融合在一起。左側鼻丘氣房（A）上方的單個氣房為Ⅲ型額氣房（*），右側鼻丘

氣房上方的氣房是Ⅲ型額氣房（箭頭），其后上方的是額泡氣房（**）。當前第20頁\共有53頁\編于星期三\20點圖3：冠狀位（A）和右側矢狀位（B）顯示篩泡（EB）上方

的篩泡上氣房（*）。當前第21頁\共有53頁\編于星期三\20點額隱窩氣房眶上篩房、篩泡上氣房、額泡氣房、額竇間隔氣房和鼻丘氣房的出現率分別為5.4％、36.6％、9.0％、12.4％和94.1％.額氣房的出現率近40％（四型額氣房的出現率分別為24.4％、7.0％、8.2％和0，最多見的是Ⅰ型，其它類型少見）當前第22頁\共有53頁\編于星期三\20點額隱窩氣房正常人群中鼻丘氣房的出現率達94.1％，表明鼻丘氣房是穩定可靠的臨床解剖標志，經鼻丘徑路可安全開放額竇。鉤突前上部參與組成鼻丘氣房，后上部在中鼻甲與鼻腔外側壁前附著端后方進入額隱窩，鉤突后上端附著點的定位，決定了額竇引流通道的走行方向。超過半數的鉤突（53.0％）向外附著于眶紙板，額竇經篩漏斗內側引流至中鼻道，有8.3％的鉤突向上或向內側附著于顱底（2.1％）或中鼻甲（5.2％），額竇引流入篩漏斗，經半月裂引流至中鼻道。近40％的鉤突（39.7％）有兩個附著點，額竇引流入篩漏斗。當前第23頁\共有53頁\編于星期三\20點額竇手術解剖標志：鉤突－根據冠位CT提示鉤突上端附著部位，額隱窩氣房分型：Ⅰ型：鉤突上部附著眶紙板，額竇直接引流到中鼻道，鉤突內側與中甲間氣房口為額竇開口，即額竇經鉤突內側引流至鼻腔。Ⅱ型：鉤突上部附著在中甲根部、顱底或上端分叉，額竇經篩漏斗引流到中鼻道，鉤突外側與紙樣板間氣房口為額竇開口，即額竇經鉤突外側經篩漏斗出半月裂引流至鼻腔。鉤突上端附著位置與額竇引流方式相關，切鉤突時保留其上端作為解剖參考標志。當前第24頁\共有53頁\編于星期三\20點額竇手術解剖標志：鼻丘－外側鼻骨和淚骨，前方上頜骨額突，上方額隱窩和額竇，下外側鉤突，后方額隱窩和篩漏斗，后外側與紙樣板相連．70-90%人存在鼻丘氣房，構成額竇底前部，去除鼻丘頂壁(額竇底)可入額竇。當前第25頁\共有53頁\編于星期三\20點鼻內額竇手術Draf分型：DrafⅠ：去除額竇口下方阻塞額竇引流的前篩氣房，保證額竇口引流通暢。DrafⅡＡ：去除突入額竇的篩房，中甲和紙樣板間擴大額竇口。DrafⅡＢ：去除單側鼻中隔和眶內壁間的額竇底壁，擴大額竇口。DrafⅢ：去除雙側額竇底壁以及相鄰鼻中隔，建立雙側貫通的額竇引流通道(鼻內完成即改良Lothrop手術)。當前第26頁\共有53頁\編于星期三\20點圖1：DrafⅠ型手術（女性，56歲，慢性鼻竇炎）。A：冠狀位CT示右側鼻丘氣房（星號）及其上方的額竇（FS）。B：70度鼻內鏡下示去除鼻丘氣房的下、

內和后壁，暴露額竇引流通道（FS）。MT=中鼻甲。當前第27頁\共有53頁\編于星期三\20點圖2：DrafⅡA型手術（女性，56歲，慢性鼻竇炎）。A：冠狀位CT示左鼻丘氣房（星號）及其上方的額竇（FS），鉤突上端分支附著于顱底。B：70度鼻內鏡下示在中鼻甲和眶紙板擴大額竇口，箭頭指向鉤突殘端。當前第28頁\共有53頁\編于星期三\20點圖3：DrafⅡB型手術（女性，55歲，左鼻腔鼻竇復發性乳頭狀瘤）。A：冠狀位CT示左側額篩區域軟組織影。B：70度鼻內鏡下示在鼻中隔（NS）和眶紙板間擴大額竇口（箭頭）。當前第29頁\共有53頁\編于星期三\20點圖4：鼻內鏡下改良Lothrop手術（DrafⅢ型）（男性，23歲，左鼻腔鼻竇復發性乳頭狀瘤）。A和B：術前冠狀位CT示雙側額篩區占位病變。C：術后8個月70度鼻內鏡下見術腔黏膜光滑。NS＝鼻中隔；FS＝額竇。箭頭指向額竇間隔。當前第30頁\共有53頁\編于星期三\20點手術方式0度鏡技術(鼻丘徑路)：以Wormald為代表，0度鏡下操作，以鼻丘為標志切除額隱窩前壁進入額竇，用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修復額隱窩前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣，鉗咬鼻丘前壁入鼻丘，額竇探針沿鼻丘氣房后壁后方探查額竇口，確認有氣房進一步咬除鼻丘后和頂壁，去除額氣房，充分暴露額竇口，黏膜瓣修復額隱窩前壁裸露骨面。當前第31頁\共有53頁\編于星期三\20點手術方式70度鏡技術(鉤突徑路)：保留鉤突上端作解剖標志，鉤突上部附著眶紙板，術中在鉤突附著緣與中甲間探查額竇口；鉤突上部附著在中甲根部、顱底或上端分叉，術中在鉤突附著緣與眶紙板間探查額竇口。當前第32頁\共有53頁\編于星期三\20點鉤突徑路和鼻丘徑路的主要區別：

鉤突徑路

鼻丘徑路核心對鉤突上端附著點對鼻丘氣房及額位置的評估和處理氣房的評估和處理操作方向從后下向前上從前下向后上對鼻丘氣房的處理未強調，強調，大部去除多開放其后內壁對鉤突的處理強調去除其上部在實際操作中已去除手術設備對帶角度的鼻內鏡對帶角度的鼻內鏡和手術器械要求較高和手術器械要求較低當前第33頁\共有53頁\編于星期三\20點復雜額竇病變鼻內鏡手術額竇口前后徑小和或內鼻嵴發育不良、前期內鏡手術失敗需再手術、廣泛額竇鼻息肉、額竇外傷、額竇腫瘤等以及額竇骨成形＋脂肪填充失敗的病例。改良經鼻內鏡Lothrop手術當前第34頁\共有53頁\編于星期三\20點處理原則：保留鉤突殘端與篩泡前上壁，可作為對額隱窩定位解剖標志，多數切除鉤突殘端，額隱窩便已開放，無需對額隱窩過多操作（除非存在大鼻丘氣房、額泡或眶上篩房）－ＤrafⅠ。開放額隱窩（DrafⅡDrafⅢ)：要有充分的理由：最大程度藥物治療沒有能夠改善額竇癥狀；部分前篩切除未能成功。額隱窩本身積膿，不是對其手術的理由，額隱窩手術進行手術僅有少數幾個理由，包括額竇真菌病；氣壓性損傷；粘液囊腫；引起阻塞的骨瘤等此區域的其他病理改變。額竇口操作而不擴大，易術后狹窄（操作之必擴大之>4mm）。當前第35頁\共有53頁\編于星期三\20點手術并發癥：鼻內鏡額竇手術的并發癥可大致分為：篩前動脈損傷、眶紙板損傷和前顱底骨折等術中并發癥額竇引流通道狹窄閉鎖和復發性額竇炎等術后并發癥。當前第36頁\共有53頁\編于星期三\20點手術并發癥由于術中出血、解剖標志不清、篩前動脈管擴大或低位等,均導致手術誤傷篩前動脈管,繼而累及篩前動脈。篩前動脈一旦受損,壓迫或電凝止血多無困難。警惕術后可能出現的眶內或顱內出血,必要時請眼科和神經外科協助診療。術中損傷前顱底骨質導致骨折,可能引起腦脊液鼻漏,術中即可見清亮液體自額隱窩后上流出,應及時修補漏孔,多可避免嚴重后果。當前第37頁\共有53頁\編于星期三\20點手術并發癥額竇引流通道術后狹窄和閉鎖是手術失敗的主要原因,常與術中對竇口周圍黏膜處理不當有關,輕者術后額竇炎反復發作,個別患者可引起突入顱內的巨大黏液囊腫。避免引流通道狹窄和閉鎖應注意以下幾點:①嚴格掌握鼻內鏡下額竇開放術的適應證;②在熟練掌握局部解剖學知識的基礎上精細操作;③謹慎應用電動吸引切割系統,妥善維護竇口周圍黏膜;④必要時在竇口置管等。

當前第38頁\共有53頁\編于星期三\20點鼻中隔矯正／鼻甲減容手術主要針對鼻中隔與鼻腔側壁結構異常引起的鼻腔阻塞，糾正鼻腔病理性改變，調整雙側氣流對稱性分布，維系鼻腔正常生理功能。當前第39頁\共有53頁\編于星期三\20點（一）鼻中隔矯正

－韓式三線減張當前第40頁\共有53頁\編于星期三\20點中隔手術發展史鼻中隔粘膜下切除：切除大面積軟骨、骨質－中隔支架切除過多－中隔粘膜松弛擺動，鼻緩慢變形（鼻背過寬、尖上區塌陷／鞍鼻、中隔穿孔等）局限性鼻中隔成形（局限性切除術）：只切除彎曲軟骨與骨質，保持中隔支架與硬度－只能矯正局限性中隔偏曲。三線減張鼻中隔矯正術：按鼻中隔偏曲產生生物學規律，設計一種改良中隔矯正術式。－保留大部分中隔軟骨與正常骨性支架，只切除三條張力線區域部分少許的軟骨及骨質，解除導致中隔偏曲應力。當前第41頁\共有53頁\編于星期三\20點鼻中隔偏曲產生生物力學分析顱骨（早）與中隔軟骨（晚）發育不均衡：上頜骨、腭骨、額骨發育完成時中隔軟骨還在生長→鼻中隔上下均固定，無法延長→形成上下應力關系變異，主要集中于較薄弱中隔軟骨與周邊骨間連接部位。鼻中隔多個骨、軟骨組成，各部分生長不平衡：下方上頜骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化，后中隔自后漸向前骨化→后、下方篩垂直板、上頜骨腭突、犁骨骨化固定后，軟骨部還在延伸生長。當前第42頁\共有53頁\編于星期三\20點鼻中隔偏曲產生生物力學分析發育不均衡造成張力，主要作用于中隔軟骨前、下、后方三條張力線：①方形軟骨尾側端與鼻小柱大翼軟骨內側腳間－前位偏曲②鼻中隔軟骨與篩垂直板結合處－高位偏曲③方形軟骨與上頜骨鼻嵴、腭突、犁骨交界處－后位偏曲以及形態各異的鼻嵴與距狀突當前第43頁\共有53頁\編于星期三\20點手術步驟：１、鼻前庭皮膚粘膜交界“Ｃ”形切口，且向鼻底延伸２、分離切口側中隔粘骨膜，向上向后至篩垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻嵴、犁骨結合處，并分離對側粘骨膜。３、暴露３個張力形成核心區域當前第44頁\共有53頁\編于星期三\20點手術步驟：4、咬骨鉗咬除３條線性骨條：①方形軟骨尾側端垂直骨條約２mm垂直軟骨條；②鼻中隔軟骨與篩垂直板結合處部分篩垂直板前緣垂直骨條；③咬除偏曲上頜骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部水平軟骨條，形成中隔方形軟骨頂端連接，分離左右兩面，游離前、下、后三邊。5、軟骨若明顯偏曲，凹面沿凹陷方向劃痕數刀－拉直軟骨；重度高位偏曲，篩垂直板用咬骨鉗夾持使其骨折而不切除。6、對合雙側粘骨膜，填塞固定。當前第45頁\共有53頁\編于星期三\20點手術特點：按鼻中隔偏曲產生生物學規律，解除產生三條張力的核心區域，將變異應力關系恢復正常，有新應力關系引起中隔支架重新塑型，更微創，符合偏曲產生生物學規律，矯正中隔偏曲同時，減少并發癥（保持中隔厚度與硬度；預防鼻錐、鼻尖下塌；減少中隔穿孔發生）。恢復較傳統完全切除中隔骨質慢，保留軟骨、術中骨折，腫脹時間延長，耐心隨訪，避免鼻腔粘連、狹窄。保留大部分中隔骨性支架，兒童手術非禁忌。當前第46頁\共有53頁\編于星期三\20點(二)下甲減容手術下甲粘膜下成形：①軟組織肥厚為主－下甲前端縱行小切口，伸入下甲切吸轉，吸切粘膜下固有層肥厚組織，由前至下甲后端，使下甲與中