（優選）傳染病流行病學調查設計及質量控制2007.101*當前第1頁\共有53頁\編于星期二\23點描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗流行病學方法流行病學的作用找出原因提供措施揭示現象流行分布原因影響因素策略措施2007.102*當前第2頁\共有53頁\編于星期二\23點研究方法觀察法實驗法數理法描述流行病學分析流行病學橫斷面調查監測生態學研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學臨床試驗現場試驗社區干預項目理論流行病學產生假設檢驗假設驗證假設2007.103*當前第3頁\共有53頁\編于星期二\23點

流行病學研究方法（按工作性質分類）

病例（病家）調查

傳染病

爆發調查

非傳染病現況調查專題流行病學調查動態觀察2007.104*當前第4頁\共有53頁\編于星期二\23點“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffearbutoftenyieldslittlecertainty.”“關于疾病與飲食、生活習慣、和環境關系的研究結果極少是可信的,給人們帶來了無限的恐慌.”

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.2007.105*當前第5頁\共有53頁\編于星期二\23點疾病爆發（outbreak）

腸道傳染病

如霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、細菌性痢疾、傷寒和感染性腹瀉（指除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的由病毒、細菌和寄生蟲等病原體引起的一組以腹瀉為主要癥狀的疾病）。呼吸道傳染病

如流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、猩紅熱和肺結核等。2007.106*當前第6頁\共有53頁\編于星期二\23點蟲媒傳染病

如流行性乙型腦炎、登革熱、瘧疾、急性血吸蟲病等。自然疫源性疾病

如鼠疫、腎綜合征出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等。性傳播疾病

是一組主要由性接觸或類似性行為接觸為主要傳播途徑的傳播性疾病，主要包括艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣和生殖器皰疹等。

2007.107*當前第7頁\共有53頁\編于星期二\23點疾病爆發調查

疾病爆發(diseaseoutbreak)是指在局限的區域范圍和短時間內突然發生許多同類病例的現象。疾病爆發調查就是要了解爆發情況，查明爆發原因，以及提出和采取干預對策。疾病爆發通常起初原因不明且發展迅速，欲對其進行有效的控制需要獲得及時、真實和足夠的資料。全面、深入的爆發調查則是整個工作的關鍵。2007.108*當前第8頁\共有53頁\編于星期二\23點一、疾病爆發和流行類型同源流行（commonsourceepidemic）同源或共同來源流行是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。2007.109*當前第9頁\共有53頁\編于星期二\23點1.點源流行（pointsourceepidemic）

易感人群在一個相同的短時間內暴露于共同的傳播因素而引起的流行。2007.1010*當前第10頁\共有53頁\編于星期二\23點2.重復暴露同源流行易感人群在一定期間內重復（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規則型。2007.1011*當前第11頁\共有53頁\編于星期二\23點3、蔓延流行是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。2007.1012*當前第12頁\共有53頁\編于星期二\23點蔓延流行宿主（人或動物）間的傳播可以是直接接觸傳播（性接觸），也可以是間接傳播（經空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續傳播給其他易感者，呈連鎖式反應。人群免疫性產生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機會。蔓延流行中有時病例可以分批（“代”）地出現。潛伏期變異較大時，則“代”的區分不明顯。2007.1013*當前第13頁\共有53頁\編于星期二\23點潛伏期短且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點源流行的曲線很相似。。潛伏期較長的疾病，其蔓延流行過程發展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發生病例數較少。對于隱性感染比例較高的疾病（如脊髓灰質炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴重得多。2007.1014*當前第14頁\共有53頁\編于星期二\23點5、混合型流行混合型流行（mixedepidemic）是同源流行和蔓延流行的結合。點源流行后繼發蔓延流行，其流行曲線表現為陡峭的單峰曲線（點源流行）右側拖一長尾（蔓延流行）。例:水型傷寒爆發（點源流行）后，常常繼續發生日常生活間接接觸傳播，使得發病數下降緩慢，流行持續較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。2007.1015*當前第15頁\共有53頁\編于星期二\23點二、爆發調查的基本方法與質量控制1、多學科方法流行病學工作者應該知道哪些學科領域對于完成特定疾病的爆發調查是必要的，以便將這些多學科領域的人員組成爆發調查的團隊，共同完成現代社會中復雜健康問題的深入調查。現場流行病學調查的特點是：問題具有突發性，必須立即做出反應，調查者必須親赴現場，以及必須及時采取控制措施而影響調查深度2007.1016*當前第16頁\共有53頁\編于星期二\23點2、爆發調查的特點①調查開始時沒有關于致病因素或傳播方式的明確假設；②調查開始時首先要保護人群的健康；③一旦掌握了足夠的資料就應采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。2007.1017*當前第17頁\共有53頁\編于星期二\23點3、流行病學方法的應用（1）個案調查方法個案研究或調查（casestudy）是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。

2007.1018*當前第18頁\共有53頁\編于星期二\23點社會學上的個案研究通過個案來了解整類個體的情況。個案可以是個人、家庭、社會群體或小社區。從個案的詳細描述和分析中，發現重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設。主要優點：對研究對象可做深入的定性（質的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關總體。2007.1019*當前第19頁\共有53頁\編于星期二\23點爆發調查的個案調查這種個案調查主要是針對傳染病的，又稱個案疫源地調查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環境進行現場調查和有關處理措施，查明病例發生的原因和疫源地的情況，以便預防續發病例和控制疫情。調查步驟包括核實診斷、進行必要的衛生處理、追查傳染源或傳播途徑、確定向外傳播的條件和范圍、采集和送檢有關的標本以及分析資料和寫出報告。2007.1020*當前第20頁\共有53頁\編于星期二\23點（2）描述流行病學方法包括橫斷面調查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調查（發病率或感染發生率）。描述流行或爆發的特征：

①人群特征（年齡、性別或職業等）；②時間特征（繪出流行曲線或直方圖）；③地區特征即根據居住地或工作地點（與暴露有關）繪出病例標點地圖（spotmap）或發病或感染密度圖（直接表示發病率）。

2007.1021*當前第21頁\共有53頁\編于星期二\23點（3）分析流行病學方法病例對照研究 流行或爆發中的發病樣本為病例組，未發病樣本為對照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染來源或傳播途徑以及影響因素。隊列研究 以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊列），比較兩組目前新發病的情況，確證可能的危險因素。2007.1022*當前第22頁\共有53頁\編于星期二\23點（4）實驗流行病學方法在多數情況下，首先根據經驗采取常規初步措施，然后在爆發調查過程中不斷修正。爆發調查中的干預主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設對照，所以研究性往往不強。2007.1023*當前第23頁\共有53頁\編于星期二\23點四、爆發調查的步驟爆發調查的基本思路與步驟：①核實診斷或問題并確立流行存在；②描述流行的分布特征；③形成并檢驗有關流行因素的假設；④獲得結論并采取進一步的控制措施。2007.1024*當前第24頁\共有53頁\編于星期二\23點（一）調查前獲取初步信息1.可能的診斷，包括可以證實診斷的癥狀學和實驗室資料；2.

流行的確已經發生：

已知病例數，以估計問題的嚴重程度，

病例在人群組、地點和發作時間上的分布，初步估計發病率，疾病在當地的趨勢，相似的事件有否在過去發生，相似的疾病有否在鄰近區域出現過；3.確定當地可獲得的有助于調查的資源，包括人員、現場和實驗室設備、辦公空間和車輛等；4.確定當地需要哪些幫助，準備調查表和物資設備等。2007.1025*當前第25頁\共有53頁\編于星期二\23點（二）收集發病和暴露信息1.

與有關部門聯系以取得支持和合作。2.

再次核實診斷或診斷不明的問題：通過訪視病例，向有關專家咨詢，明確病例的臨床特征，收集和處理診斷標本，以及了解當地同時有哪些疾病發生（判定有否誤診）等。3.

確認流行是否發生，需要排除以下假象：人口增加引起病例數增加，但發病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數增加；常年水平的季節波動，可以同往年相同季節的發病率比較，簡單的不同時間的病例數比較，而不是基于人群的發病率比較；特別調查和減少漏報的努力，將可能使發病率高于通常報告發病率，導致所謂的“虛構流行”（manufacturedepidemic）

2007.1026*當前第26頁\共有53頁\編于星期二\23點（三）初步分析資料并提出假設1.

分析病例的宿主特征。2.

分析病例與非病例的分布。2007.1027*當前第27頁\共有53頁\編于星期二\23點調查表應包括如下信息：①個人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業等；②臨床資料：發作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據（疾病癥狀和體征，實驗室檢查結果），疾病目前結局；③流行病學資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染來源或傳播途徑等；④處理措施：臨床治療情況，預防處理情況等。2007.1028*當前第28頁\共有53頁\編于星期二\23點調查環境、相關事件和可疑標本等，獲得有關暴露因素的資料。分析病例的時間分布，繪出流行曲線。

病例經歷的時間序列應該是：暴露、潛伏期、發病、診斷與治療、痊愈或死亡。

2007.1029*當前第29頁\共有53頁\編于星期二\23點暴露或感染（侵入）時間通常不知道，這可以通過推算得到，如前述點源流行的暴露日期推算。發病日期是最常用到的時間數據，但在早期階段不容易識別，以及同時暴露的易感者由于潛伏期變異較大，所以發病日期變化很大。確定的體征和癥狀作為發病的基本標準，則該標準可作為發病的時間標志。診斷和報告日期受到的人為影響因素較多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期關系不大。2007.1030*當前第30頁\共有53頁\編于星期二\23點流行曲線的解釋

急劇升高的流行曲線常常意味著單次暴露，因為多數人集中發病，往前推一個潛伏期，暴露時間也較集中。但是，由于暴露（感染）劑量和個體防御機制的差異，集中（單次）暴露的不同個體可能有變異較大的潛伏期，這就造成流行曲線不那么陡峭。如果流行曲線有幾個波峰，表明同源流行可能有幾次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出現，可能有幾個致病因子等。2007.1031*當前第31頁\共有53頁\編于星期二\23點例如某地甲肝爆發流行出現三個流行高峰，由此分別前推一個月（潛伏期），正好是三次大量供應毛蚶的日期。漏報、未識別和未報告病例可能歪曲流行曲線的真實情況。流行曲線的下降意味著感染來源的移走、易感者的減少或采取了控制措施等。流行曲線的延續可能表明對起始感染來源或攜帶者的持續暴露。2007.1032*當前第32頁\共有53頁\編于星期二\23點病例的時間與地點分布的結合

在病例標點地圖上，將不同時段發病的病例用不同的顏色表示，可很好地呈現病例在空間上擴散的時間關系。

分析病例的暴露來源

一般在病例發病日前的最長與最短潛伏期之間（以常見潛伏期為重點期間），去尋找曾接觸的可能傳染源。2007.1033*當前第33頁\共有53頁\編于星期二\23點例如，某流行性腦脊髓膜炎病例于2月20日發病，該病潛伏期2-10天，因此需要調查2月10-18日期間該病例與可能傳染源的接觸情況。由于該病常見潛伏期為3-4天，所以調查2月16-17日為調查重點時期。對于人或動物傳染源，還需要警惕傳染源可能沒有發病。如果傳播涉及生物媒介，還要調查潛伏期內生物媒介的孳生情況。2007.1034*當前第34頁\共有53頁\編于星期二\23點建立流行的病因假設

根據病例關于可能暴露的特征或經歷，結合社區環境調查等，就可以得出流行的初步病因假設。這里病因假設的內容包括致病因子和具體的傳播途徑等。如果疾病診斷明確，一般致病因子就確定了，病因假設則主要是針對具體的傳播途徑等。2007.1035*當前第35頁\共有53頁\編于星期二\23點（四）確證假設1.進一步收集資料

如查明未曾發現的病例：輕型病例、漏報病例和接觸者等；以及更詳盡的實驗室檢驗等。2.用病例對照研究和回顧性隊列研究分析資料，做出結論。2007.1036*當前第36頁\共有53頁\編于星期二\23點甲肝與進食毛蚶的病例對照研究

食毛蚶未食毛蚶合計甲肝病例83891對照404460864

487468955

OR=11.812007.1037*當前第37頁\共有53頁\編于星期二\23點進食毛蚶量與甲肝發病的回顧隊列研究進食毛蚶量（只）發病率（%）RR00.641.001-96.009.3810-2916.6726.05≥3024.4938.27而對于進食伽師瓜、螺螄與甲肝的病例對照研究未發現關聯。

2007.1038*當前第38頁\共有53頁\編于星期二\23點根據調查結論提出相應控制措施，并可對早期的應急措施做調整或補充采取控制措施并評價其效果 日發病率下降作為爆發得到逐步控制的指標但要注意發病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來源自然消除（如污染食品銷售完畢），大部分易感者已經發病或感染，或者大量隱性感染獲得了免疫力等。在爆發調查后期的控制措施（五）提出和采取控制措施2007.1039*當前第39頁\共有53頁\編于星期二\23點（六）總結與報告

總結經驗教訓，以防止今后類似事件的發生。以技術報告形式發表可為專業人員提供參考，以工作報告形式提交可為政府或衛生部門提供決策依據。2007.1040*當前第40頁\共有53頁\編于星期二\23點三、突發事件調查實例

——上海市甲型病毒性肝炎爆發調查

2007.1041*當前第41頁\共有53頁\編于星期二\23點

1988年1月中旬上海市突然發生大批癥狀相似的病人，大部分患者起病急驟，一般先有發熱、乏力，繼而有納差、惡性、嘔吐、腹脹。由于疫情來勢兇猛，一時間引起了人們的極大恐慌。面對這一突發事件，究竟應如何在緊急應對處置的同時展開調查？病因又是如何被查明？2007.1042*當前第42頁\共有53頁\編于星期二\23點1、核實疫情和病原鑒定

1月19日報告134例，于18日相比（73例）增加83.6%；與去年同期相比（1987年1月19日僅49例），增加了173.5%；病房和門診肝炎病人明顯增多，出現床位緊缺現象；1月23日，報告1441例新發病例，是往年流行高峰日發病例數的4倍；實驗室檢查表明92.4%的患者血清谷丙轉氨酶大于1000U；3029名患者中，95.5%抗HAV-IgM陽性，發病一周后甲肝抗原檢出率為68.2%。

2007.1043*當前第43頁\共有53頁\編于星期二\23點上海市1988年1～3月急性肝炎發病動態曲線圖2007.1044*當前第44頁\共有53頁\編于星期二\23點2、原因分析和成因調查

流行特征調查：空間分布調查時間分布調查人間分布調查

成因調查：毛蚶來源調查污染原因調查爆發原因分析：水源因素調查食源因素調查2007.1045*當前第45頁\共有53頁\編于星期二\23點初步調查－三間分布1.地區分布：限于12個市區，占全市發病總數94.9%。2.時間分布：于1月14日發病數上升，2月1日達頂峰，疫情由三個流行高峰構成，流行波持續30天，自2月2日起迅速下降。3.人群分布：以20－29歲罹患率最高（83.02‰），30－39歲次之（79.24‰

），二者共占總病例數的83.46%；職業中以工人最多（占70.63%）；男女性別比1.26:1。4.11%的家庭有2人或2人以上同時發病。2007.1046*當前第46頁\共有53頁\編于星期二\23點深入調查分析－查明爆發原因不同水廠供水范圍與地區罹患率無明顯差別，市區院校學生和部隊軍人飲用水源相同，但罹患率明顯低于市區居民。1208例病例配對調查發病前2－6周可疑食物史，結果發現病例組食用毛蚶率（88.2%）顯著高于對照組（41.8%）。120對1:2匹配病例對照研究結果表明：本次罹患甲肝與接觸肝炎患者、外出用餐、注射或輸血以及服用藥物等均無關，但與生食毛蚶存在聯系，OR＝23.2。2007.1047*當前第47頁\共有53頁\編于星期二\23點食毛蚶量與甲肝發病關系食毛蚶量（只）調查人數病例數罹患率（‰）RR0109476.41.001－150