目錄2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中國急性心肌梗死死亡率呈上升趨勢2002-2030年，全球死亡原因排序變化1死亡率（1/10萬）2002-2011年，中國城鄉居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢21.ColinD.Mathers,etal.PLoSMed.2006;3(11):442.2.陳偉偉等,中國循環雜志.2014；29(7):487-491400.2015.015.00320022030缺血性心臟病11腦血管疾病22下呼吸道感染35HIV/AIDS43COPD54急性冠狀動脈綜合征定義：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發完全或不完全性血栓形成為病理基礎的臨床綜合征。易損斑塊血栓形成內膜增厚動脈粥樣硬化形成正常動脈內皮功能不全急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定UA：不穩定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗2012全球心肌梗死新定義心肌梗死的心電圖STEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min內ECGTnIorT&CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需原則:STEMI的早期診斷主要依據臨床癥狀和心電圖，不應因等待生化或影像測定結果而延誤治療ChinJCardiol2010;38:675UA診斷標準1.臨床發作特點：表現為運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態演變（新發或一過性ST壓低≥0.05mV，或T波倒置≥0.1mV）3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物不升高注：心電圖表現為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態改變。應當注意，表現為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態觀察心電圖，發作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩定心絞痛的心肌損傷標志物不升高。參照《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》不穩定心絞痛（UA）的類型初發型心絞痛：1個月內新發生的心絞痛惡化型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，按加拿大心臟病學會心絞痛分級(CCSⅢ-IV)，病程在1個月之內靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作20min以上梗死后心絞痛：指AMI發病24h后至1個月內發生的心絞痛變異型心絞痛：發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高NSTE-MI診斷標準心肌損傷標志物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態演變（新發或一過性ST段壓低≥0.05mV，或T波倒置≥0.1mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態變化我國ACS的診斷仍需規范中國ACS臨床路徑（CPACS）研究與全球ACS注冊（GRACE）研究對ACS患者的初始診斷對比。占總患者人數的百分率診斷差別:與醫生對心電圖和(或)生物標記物的檢測和解釋的不確定性有關。對初始診斷UA患者未檢測生物標記物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。ACS誤診和漏診，導致患者因未能得到及時和適當的治療，而出現院內死亡率增加高潤霖，中華醫學雜志.2009;89(36):2521-2522400.2015.015.006研究背景：CPACS研究：研究組織了全國18個省(市)、51家醫院(其中80％為三級醫院，20％為二級醫院)參加，于2004年9月至2005年5月進行了第一期研究，前瞻性地調查了2973例ACS患者的診斷、危險分層及處理的現狀。GRACE研究：國際多中心合作的注冊研究，全面跟蹤美國，歐洲，亞洲，澳大利亞，新西蘭等地的154家醫院1999-2009年ACS患者數據，院內治療和出院6個月后的預后，涉及因素廣，反應了10年間ACS患者接受治療的情況。目錄ACS治療CPACS研究：國內接受血運重建患者比例低中國ACS臨床路徑研究(CPACS)，一項前瞻性注冊登記研究，于2004年9月-

2005年5月間在全國18個省市，51家醫院之間開展，共入選了2973例ACS患者，對于入選患者的診斷、危險因素及診療經過等信息進行采集，并將研究結果與指南進行比對介入治療患者占最終診斷為ACS患者總數的38%2400.2015.015.00912h內接受直接PCI的STEMI患者比例1.高潤霖，中華醫學雜志.2009;89(36):2521-25222.BiY,etal.AmHeartJ.2009;157(3):509-516CPACS研究：高危患者接受血運重建比例低數據來源于CPACS研究：在三級醫院，52.7%的ACS患者住院期間接受PCI治療，其中高危者35.5％，中危者49.0％，低危者47.5％400.2015.015.010高潤霖，中華醫學雜志.2009;89(36):2521-2522高危患者接受血運重建治療比例低的可能原因:患者的臨床特征復雜部分高危患者存在介入治療禁忌癥醫院的資源限制ACS的治療決策不及時住院期間接受PCI治療患者（%）中國ACS診療模式現狀調查：接受血運重建患者比例低研究背景：全國范圍內選擇有代表性的三級和二級醫院，2010年4月-2010年8月期間向各醫院負責ACS診療的科室負責醫生郵寄統一的調查問卷，收回1009份，進行統計分析。1.龐鑫等，臨床心血管病雜志。2011;27(7):503-506400.2015.015.011患者比例（%）接受急性再灌注治療患者1急性期接受再灌注治療患者1在CPACS研究5年后進行的中國ACS診療模式現狀調查發現，急性期接受再灌注治療的ACS患者比例較之前有所提高，但比例仍然較低。非血運重建治療的ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想非血運重建患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往PCI患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215研究背景;數據來自REACH國際注冊研究，2003-2004年間44個國家共計40450例患者，其中包括5400例門診病人，分析接受PCI、CABG、藥物治療患者分別接受指南推薦治療的情況。400.2015.015.012P<0.0001P<0.0001≥1種抗血小板藥：包括阿司匹林，二磷酸受體拮抗劑，雙嘧達莫。指南推薦用藥：1.任何抗血小板藥2.β阻滯劑3.ACEI或ARB4.他汀類或其他降脂藥指南推薦用藥≥1種抗血小板藥物CPACS研究:ACS患者藥物治療與指南存在較大差距400.2015.015.013BiY,etal.AmHeartJ.2009;157(3):509-516數據來源于CPACS研究出院時使用指南推薦藥物：1.任何抗血小板藥2.β阻滯劑3.ACEI或ARB4.他汀類或其他降脂藥高危患者出院時指南推薦用藥比例隨訪至1年，除了β阻滯劑，其他指南推薦藥物的使用都有降低，最顯著為氯吡格雷（下降25%）ACS治療的現狀小結我國ACS患者血運重建比例低，多使用非血運重建治療國內患者接受血運重建比例低高危患者接受血運重建比例低非血運重建ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想指南推薦藥物使用率較低高危患者出院時用藥率低目錄非血運重建患者一年內死亡風險是血運重建患者的1.7倍1年內累積死亡率（%）協變量Cox風險比例模型分析HR=1.70,P<0.0001ChanMY,etal.JACCCardiovascInterv.2008;1(4):369-378.SYNERGY研究評估了8225例中至少存在一處血管狹窄>50%的高危NSTEACS患者，通過Cox模型，對比血運重建治療患者和非血運重建治療患者一年內的死亡風險，發現非血運重建治療患者的死亡風險是血運重建治療患者的1.7倍（P<0.0001）非血運重建治療血運重建治療400.2015.015.016天數非血運重建治療組的患者TIMI大出血風險與血運重建治療患者無顯著差異研究背景：本研究旨在對比使用GPIIb/IIIa治療的NSTEMI/UA患者中，提早行血運重建治療是否獲益。納入2220例NSTEMI/UA患者分為兩組，早期血運重建治療組和非血運重建治療組（有適應征時行血運重建治療），兩組均接受阿司匹林、肝素和GPIIb/IIIa的治療。隨訪至6個月，結果發現，早期血運重建治療組和非血運重建治療組患者TIMI大出血風險無顯著差異。CannonCP,etal.NEnglJMed.2001;344(25):1879-1887.TIMI大出血風險400.2015.015.017P=0.24非血運重建治療血運重建治療合并高危因素的患者臨床比例高高齡：ACS住院患者中>75歲的患者占40%

1糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占29%2心衰：中國ACS患者中合并心衰患者占31%31.AlexanderKP,etal.Circulation.2007;115(19):2549-2569.2.GoreMO,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2012;5(6):791-797.3.WangN,etal.IntJCardiol.2012;160(1):15-19.400.2015.015.018GRACE：高危患者接受血運重建治療的比例低，非血運重建治療需引起重視接受PCI比例（%）即使在造影發現明顯病變的患者中，也有10%-20%的人因各種原因未行PCI在造影發現三支病變的患者中，有25%的人因各種原因未行PCIKAAFox,etal.Heart.2007;93(2):177-182.400.2015.015.019GRACE評分高危者早期抗血小板治療不充分GRACE評分高危者早期（初始24小時內）抗血小板治療不充分，氯吡格雷使用不足60%，顯著低于中/低危BanihashemiBAmHeartJ,2009;158:917-24400.2015.015.020研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制劑的單獨或聯合使用情況。納入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依據血運重建和非血運重建情況以及GRACE評分低危、中危、高危將患者分層，采集用藥數據。初始24小時藥物使用率（%）ACS治療中的挑戰小結非血運重建患者依然存在高風險非血運重建ACS患者院內和一年死亡率高非血運重建患者TIMI大出血風險與血運重建患者無顯著差異，不容忽視合并高危因素患者接受非血運重建治療比例高合并高危因素的ACS患者臨床比例高高危患者接受血運重建比例低高危患者早期抗血小板治療不充分目錄基于風險評估對ACS患者進行分層，選擇治療策略PhamPAetal.VascHealthRiskManag.

2011;7:551-67.缺血風險評估（TIMI評分，Grace評分）CRUSADE出血評分危險分層，識別高危人群血運重建高危因素：高齡、女性、基線貧血、低體重、慢性腎病、既往卒中、糖尿病史、高血壓史、基線ST段變化治療策略非血運重建(PCI,CABG,溶栓)(藥物治療)400.2015.015.023TIMI評分：評估缺血風險1.AntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-42.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.項目符合不符合≥65歲1分0分至少具有3項冠心病危險因素*1分0分既往冠脈狹窄＞50%1分0分就診ECG有ST段改變1分0分既往24小時內至少2次心肌缺血癥狀發作1分0分血清心肌標志物升高1分0分7天內服用過阿司匹林1分0分這7項獨立的危險因子各對應1分，各項分值相加即為TIMI評分*注：冠心病危險因素包括：冠心病家族史；高血壓；高血脂；糖尿病；目前仍在吸煙評分越高，達到復合終點（全因死亡，心梗，以及嚴重反復心肌缺血以至于急診血運重建）的危險度越高，提示預后不良400.2015.015.024GRACE評分方法這8項獨立的危險因子各項分值相加即為GRACE評分400.2015.016.025急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療的中國專家共識組,中華內科雜志.2009;48(9):793-798.危險級別GRACE危險評分院內死亡(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE危險評分出院至6個月的死亡(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE研究表明，對于院內死亡風險，GRACE評分模型具有良好的預測性能其他研究進一步證實，GRACE評分模型對于出院后6個月及一年的死亡和再發心梗風險也有很好的預測價值實際觀察到的死亡率（%）最佳契合斜線預測的風險度AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.GRACE評分：評估缺血風險400.2015.015.026CRUSADE評分：預測ACS出血風險SubherwalS,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.

CRUSADE出血評分計算器/index.html400.2015.015.027ACS的治療策略監護和一般治療：UA/NSTEMI患者應立即臥床休息，給予持續心電監護，給氧、鎮靜等處理；STEMI患者應積極院前救護抗心肌缺血治療：可選擇硝酸酯類、β受體阻斷劑、CCB等藥物血運重建治療：只要沒有血運重建禁忌癥，在強化藥物治療的同時，根據造影結果，選擇PCI或CABG的血運重建策略其他藥物治療：調脂藥物400.2015.015.028王吉耀內科學第二版人民衛生出版社294-313

STEMI再灌注治療決策——以時間為基礎NSTE-ACS血運重建時機抗栓治療是ACS治療重要部分抗血小板治療抗凝治療監護和一般治療：UA/NSTEMI患者應立即臥床休息，給予持續心電監護，給氧、鎮靜等處理；STEMI患者應積極院前救護抗心肌缺血治療：可選擇硝酸酯類、β受體阻斷劑、CCB等藥物血運重建治療：只要沒有血運重建禁忌癥，在強化藥物治療的同時，根據造影結果，選擇PCI或CABG的血運重建策略其他藥物治療：調脂藥物400.2015.015.028王吉耀內科學第二版人民衛生出版社294-313

血運重建ACS患者的抗血小板治療直接PCI前，給予162-325mg阿司匹林（ⅠB）；PCI術后，應繼續使用阿司匹林。（ⅠA）對于STEMI患者，應盡早或在直接PCI時，給予負荷劑量P2Y12受體抑制劑，氯吡格雷300—600mg。（ⅠB）直接PCI置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）的STEMI患者應給予1年P2Y12受體抑制劑。（ⅠB）2013年ACCF/AHASTEMI指南2014年AHA/ACCNSTE-ACS指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-e140.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):139-228400.2015.015.030對于接受早期侵入性或缺血指導策略治療，且無禁忌癥的患者，推薦應用P2Y12抑制劑（包括氯吡格雷和替格瑞洛）聯合阿司匹林治療12個月。（ⅠB）2013年《抗血小板治療中國專家共識》中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據近年來抗血小板治療藥物相關臨床實驗結果，綜合國內外多家權威機構發布的最新指南和我國心腦血管疾病防治的現狀，組織相關專家撰寫了《抗血小板治療中國專家共識》，并發表在2013年3月的《中華心血管病》雜志上ChinJCardiol.March2013,Vol.41No.3冠心病的抗血小板治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA/NSTEMI患者的疾病進展及預后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷劑量300mg（保守治療患者），然后75mg/d，至少12個月。考慮用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發癥；②擬行PCI的高危而出血風險較低的患者。臨床推薦ChinJCardiol.March2013,Vol.41No.3STEMISTEMI:無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預后1.立即嚼服阿司匹林300mg，長期維持劑量75-100mg/d。禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據表明應用腸溶片獲益。2.使用阿司匹林的基礎上：（1）接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷劑量300mg（年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），維持劑量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負荷劑量300-600mg，維持劑量75mg/d，至少12個月；（2）發病12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；（3）接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內口服300mg負荷劑量，24h后口服300-600mg負荷劑量，維持劑量75mg/d，至少12個月；（4）未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個月。所有ACS患者應給予至少12個月雙聯抗血小板治療UA/NSTEMI指南PCI指南中國:2012年2013年UA/NSTEMI指南ACCF/AHA:STEMI指南ESC:

2012-2014ACS診療指南更新