妊娠期糖尿病胰島素治療(zhìliáo)

2017-12-29

陳婷婷醫師(yīshī)第一頁，共三十八頁。編輯課件第二頁，共三十八頁。編輯課件妊娠合并(hébìng)糖尿病診治推薦指南（2014）妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。≒GDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠期血糖升高達到以下任何(rènhé)一項標準應診斷為PGDM：1)空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L。2)75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。3)伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol／L。4)糖化血紅蛋白（HbAlc）≥6.5％,但不推薦妊娠期常規用HbAlc進行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等。第三頁，共三十八頁。編輯課件“GDM一日(yīrì)門診”“GDM一日門診”的群體教育模式不僅給GDM孕婦提供了孕期的指導，實際上也建立了一種健康的生活方式。如FIGO指南中所強調的“keephealthylifestyleforever”，這種健康的生活方式應當持續終生。生活方式的改變不僅在孕期可以降低母兒不良結局的發生率，在產后繼續保持這種生活方式，影響到的將不僅僅是GDM患者本人，而是帶動了整個家庭的改變。這不僅可以降低GDM患者未來2型糖尿病的患病概率，減輕將來的疾病(jíbìng)負擔，同時也會減少后代的遠期的并發癥。第四頁，共三十八頁。編輯課件GDM的總體治療目標是控制血糖水平正常(zhèngcháng)，預防酮體發生，維持體重合理增長，保證胎兒生長發育正常(zhèngcháng)。由于高血糖與妊娠預后相關性研究提示，國際妊娠合并糖尿病研究組織(zǔzhī)（InternationalAssociationofDiabeticPregnancyStudyGroup，IADPSG）將妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）的診斷標準進一步降低，使得GDM發病率可達15％～20％，但需要用胰島素治療的GDM孕婦的絕對數量并不因為GDM發病率的升高而增多。大約95%以上的GDM孕婦可以通過單純的醫學營養治療即可將血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕婦需要用胰島素治療才能將血糖控制在理想水平。第五頁，共三十八頁。編輯課件GDM指妊娠期發生的糖代謝異常，妊娠期首次發現且血糖升高(shēnɡɡāo)已經達到糖尿病標準，應將其診斷為PGDM而非GDM。

第六頁，共三十八頁。編輯課件3.治療(zhìliáo)GDM胰島素的使用劑量第七頁，共三十八頁。編輯課件1.GDM胰島素治療(zhìliáo)的指征包括采用醫學營養治療后2周血糖仍達不到以下標準者：空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后1h血糖≤7.8mmol/L、餐后2h血糖≤6.7mmol/L，且只要有一項不達標者即需要用胰島素治療。用醫學營養治療后血糖雖達到上述標準，但病人出現體重減輕者。用醫學營養治療后雖達到上述標準，病人體重也不減輕，但出現酮癥者。因此，不能僅依據病人的血糖水平是否達標(dábiāo)來決定是否用胰島素治療。第八頁，共三十八頁。編輯課件2.GDM使用(shǐyòng)胰島素的種類按胰島素的來源可分為動物胰島素及人胰島素，由于免疫原性問題臨床上較少使用動物胰島素，因為使用一段時間后機體會產生胰島素抗體而降低胰島素的作用效果。因而，臨床上較多使用人胰島素。臨床上何時注射何種胰島素均是依據胰島素的藥效動力學及藥代動力學特點進行選擇(xuǎnzé)。由于注射超短效胰島素后不需要等待太長時間進餐，因而更適合孕婦使用。較多研究也表明超短效胰島素治療效果不比短效胰島素差，且副反應明顯比短效胰島素少，尤其是低血糖的發生率更低。第九頁，共三十八頁。編輯課件妊娠期使用的胰島素種類(zhǒnglèi)及特點（圖示）胰島素類型起效時間高峰時間持續時間作用特點用藥途徑速效（或超短效）胰島素類似物—門冬（IA）（諾和銳）10-15min1-2h4-6h

餐后Ih（餐前甚至餐后立即注射）人胰島素R(短效）諾和靈R、優泌林R30-60min2-3h3-6h餐后（第一餐）、隨機Ih（餐前30min）、iv（搶救DKA）NPH（中效）諾和靈N、優泌林N??1-2h4-10h10-16h空腹、基礎ih30R30min2-12h14-24h空腹、餐后、基礎ih50R30min2-3h10-24h空腹、餐后、基礎ih長效胰島素（諾和平）3-4h3-9h24h空腹、基礎ih長效胰島素類似物（地特）3-4h3-14小時24h夜間、空腹Ih第十頁，共三十八頁。編輯課件第十一頁，共三十八頁。編輯課件3.治療GDM胰島素的使用劑量(jìliàng)（參考）早期妊娠0.1～0.3U/（kg·d），孕24～31周0.5～0.8U/（kg·d），孕32～35周0.9U/（kg·d），孕36～40周1.0U/（kg·d），體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加而遞增，但至妊娠后期，胰島素需求量可能減少，特別在夜間(yèjiān)，這可能與胎兒需要熱量增加有關，而非胎盤功能減退。上述公式計算出的胰島素使用量若超過20U，則應分次注射，若小于20U可以一次性注射。第十二頁，共三十八頁。編輯課件3.治療GDM胰島素的使用(shǐyòng)劑量通常GDM孕婦(yùnfù)上午的血糖較難控制，因而在早餐前的胰島素總量可達1d總量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰島素用量占總量的1/3或1/2。在開始使用胰島素時由于對患者胰島素敏感性不了解，故首次用量可以用計算出的總量的1/3～1/2。這樣不至于出現嚴重的低血糖。第十三頁，共三十八頁。編輯課件初用胰島素一律用短效胰島素，待血糖穩定后，再改用其他種類胰島素，胰島素用量宜小劑量開始，然后每隔2～3d根據血糖情況調整劑量。每次調整以1～2U為宜，極少數為4U。密切監測血糖：最理想(lǐxiǎng)為監測7次/d，即3餐前半小時及3餐后2h及夜間10時或午夜0時，但不易被孕婦接受，可采用晨空腹、餐后2h、晚餐前半小時、夜間10點時段監測。待血糖控制穩定后改為每周2次。由于絕大多數GDM孕婦表現為早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰島素方案即能達到理想控制。少數GDM孕婦早晨空腹血糖也會升高，這時，除按上述3次/d注射方案外，還需在睡前注射1次中效胰島素以控制第2天早晨空腹血糖。若血糖已經控制接近達標，為減少注射次數增加患者的依從性可以改用混合胰島素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰島素也可以維持血糖的穩定。有多種混合胰島素的劑型可供選擇，有30%的短效與70%的中效混合制劑，有短效和中效各占50%的劑型，也有速效和中效混合制劑。臨床上主要依據孕婦的血糖特點選擇性使用。第十四頁，共三十八頁。編輯課件胰島素應用(yìngyòng)方案晨單次使用：可用短效與中效預混胰島素，單次皮下注射每日三次(sāncì)：晨、午餐前短效，晚餐前用中效胰島素每日二次：晨及晚餐前分三次：晨、晚餐前用短效與中效預混胰島素，而睡前用中效胰島素第十五頁，共三十八頁。編輯課件治療(zhìliáo)方案—短效為主方案以餐后高血糖為主，空腹血糖正常或偏低（多數）

三餐前短效胰島素，餐前半小時注射（每日3次）或胰島素類似物餐時使用同時(tóngshí)存在空腹高血糖

三餐前短效胰島素（或諾和銳餐時使用），睡前（10pm）中效胰島素（4次）

早、午餐前短效胰島素，晚餐前30R（晚餐時用諾和銳30R）（50R）（3次）第十六頁，共三十八頁。編輯課件4.胰島素泵在GDM孕婦(yùnfù)中的使用由于妊娠期的生理特點，表現為早孕反應、中晚孕期子宮對胃腸道的壓迫，故孕婦經常會出現飲食不規律，孕期各種胎盤激素水平上升加上孕期血糖控制目標較為嚴格，因而孕期血糖較非孕期更難控制。近年來較多使用(shǐyòng)胰島素泵來治療GDM，可以較好地解決以上問題。第十七頁，共三十八頁。編輯課件胰島素泵的使用可以更易精確控制血糖，降低低血糖及酮癥酸中毒的發生率，降低由糖尿病妊娠導致的新生兒先天畸形、代謝紊亂及病死率。適用于糖尿病合并妊娠患者的強化治療，尤其是血糖波動較大、難以用胰島素多次皮下注射方法使血糖平穩的糖尿病患者。糖尿病急性并發癥如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間采用，有利于血糖的控制。GDM圍手術期的血糖控制，用胰島素泵治療所用胰島素的總量為皮下注射用量的75%～100%。總量的50%作為基礎量，全天每小時平均分配1/24。總量的50%為加餐量，按早餐前20%～30%，中餐前及晚餐前各用10%～15%的比例進行分配。用胰島素泵時胰島素只能用短效胰島素。但泵治療也有其缺點，如胰島素泵需要持續的皮下埋針，容易導致局部皮膚的感染。泵功能失常，致注射劑量不準確，可引起高血糖或低血糖。注射導管阻塞、脫落，針頭阻塞等。未能及時發現，亦可引起高血糖，甚至酮癥酸中毒。另外，胰島素泵價格較貴，有能力(nénglì)接受并愿意使用的患者相對較少。目前也沒有依據表明用胰島素泵治療比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕婦的預后。第十八頁，共三十八頁。編輯課件5.治療(zhìliáo)GDM胰島素使用的注意事項第十九頁，共三十八頁。編輯課件1）低血糖反應(fǎnyìng)早期癥狀：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、震顫、出汗。定義：意識(yìshí)模糊、行為失常、頭暈，意識(yìshí)喪失或癲癇發作癥狀，伴隨這些癥狀，血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl）第二十頁，共三十八頁。編輯課件2）Somogyi現象(xiànxiàng)Somogyi現象：由于胰島素用量過多，導致夜間明顯的低血糖發作，此時缺乏足夠食物補充，而且各種(ɡèzhǒnɡ)升血糖激素分泌增多，從而引起血糖調節過度導致高血糖，主要表現為早餐前高血糖。這時應注意與胰島素用量不夠導致的早餐前高血糖鑒別。可以通過檢測凌晨2時的血糖進行鑒別，若這時血糖高多為胰島素用量不足所致，若這時血糖偏低則為胰島素用量過多導致的Somogyi現象。處理方法是增加夜間點心熱量或減少胰島素用量。第二十一頁，共三十八頁。編輯課件在胰島素使用之前應讓患者了解(liǎojiě)GDM的不良影響，包括對母體和胎兒的近期及遠期影響，讓患者主動接受胰島素的使用。在胰島素使用過程中應保持患者的情緒穩定、睡眠穩定、飲食穩定。因為上述情況都會導致血糖的波動，若這時調整胰島素的用量就會出現不良反應。其次要告知在胰島素使用過程中如何及時發現和處理低血糖問題。因為嚴重的低血糖會產生嚴重的不良后果。如日常生活中應隨身攜帶一些甜食，以備有低血糖預兆時使用。患者隨身攜帶個人疾病信息卡，以便在低血糖暈厥時被發現和識別。初用胰島素，一律用短效胰島素，同時必須飲食和運動量保持相對恒定。在監測血糖的同時監測尿酮。第二十二頁，共三十八頁。編輯課件6.分娩期及剖宮產圍手術(shǒushù)期胰島素使用第二十三頁，共三十八頁。編輯課件產程中血糖控制(kòngzhì)的價值1型糖尿病孕婦在產程中血糖超過8mmol/L時，就會避免發生新生兒低血糖血糖在4-7mmol/L范圍時較為理想新生兒出生的低血糖與孕婦在產程中的高血糖狀態密切相關，而與孕婦妊娠期的平均血糖水平(shuǐpíng)無關。第二十四頁，共三十八頁。編輯課件重視(zhòngshì)產程中孕婦血糖的波動情況孕婦精神緊張疼痛(téngtòng)、宮縮刺激身體消耗增加均能引起明顯的血糖波動第二十五頁，共三十八頁。編輯課件陰道分娩(fēnmiǎn)時，血糖變化特點產程中孕婦肌肉活動增強，體力消耗大，儲存之糖原分解消耗，且進食(jìnshí)量易偏少，容易引起低血糖。產時疼痛及精神緊張、焦慮，手術和麻醉所導致的應激可使體內升糖激素分泌增多，外周組織胰島素抵抗增加，胰島素分泌減少，肝糖生成增多，胰島素介導的葡萄糖攝取和利用減少，脂肪和蛋白分解增強，從而具有升高血糖和致酮癥作用。因此在產程中及圍手術期密切監測血糖、尿糖及尿酮體，及時發現血糖的變化，調整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發生DKA和新生兒低血糖是非常重要的。同時注意加強產程中胎兒監護，產程不宜太長。第二十六頁，共三十八頁。編輯課件GDM產程中出現明顯(míngxiǎn)的血糖波動的危害產程中血糖波動的幅度超過正常范圍，無論對孕婦自身還是新生兒均是不利因素產程中孕婦血糖水平高，反應性的引起胎兒胰島素分泌增加，導致(dǎozhì)新生兒低血糖的發生率升高小劑量胰島素的使用可以減少血糖的過高波動，對于DKA傾向的病人可靜脈滴注胰島素維持血糖的平穩。第二十七頁，共三十八頁。編輯課件產程中血糖(xuètáng)控制目標多數學者主張血糖維持在5.6mmol/L左右(zuǒyòu)（）血糖>8mmol/L時才影響新生兒造成低血糖第二十八頁，共三十八頁。編輯課件GDM產程中的血糖(xuètáng)管理單純飲食控制的糖尿病患者在分娩時，若產程時間不長、能量消耗不大、不需要靜脈補充葡萄糖，則不需使用胰島素，只在即將臨產和分娩時測量血糖水平(shuǐpíng)即可產前胰島素控制血糖者選擇性剖宮產術時，引產或手術前一日睡前中效胰島素正常使用選擇性剖宮產術最好安排在早晨進行，以縮短空腹時間。手術前6-8小時禁食、水。手術當日停用胰島素。若安排在下午進行，仍正常進食當日早餐的患者，則當日早餐前短效胰島素仍按原劑量使用。產前或手術前必須測定血糖、尿酮及尿糖。選擇性手術還要行電解質、血氣、肝腎功能檢查。第二十九頁，共三十八頁。編輯課件GDM產程中的血糖(xuètáng)管理產程中及手術中應停用皮下注射胰島素。根據血糖值維持小劑量胰島素靜滴。尤其(yóuqí)建議給孕前胰島素治療孕婦產程中輸注胰島素。輸液宜采用同一葡萄糖濃度液體，一般采用5%或10%葡萄糖液500ml靜滴，按每3-4g葡萄糖加入1U胰島素（約0.32U/g）第三十頁，共三十八頁。編輯課件分娩當天停用胰島素，產程中每1～2h監測1次血糖，避免血糖過高和過低的波動(bōdòng)。及時發現血糖的變化、調整胰島素的用量，保持孕婦血糖正常以防發生酮癥酸中毒和新生兒低血糖非常重要。同時注意加強產程中胎兒監護，產程不宜太長。產程中使血糖維持在5.6mmol/L左右（4.0~8.0mmol/L），若血糖超過8.0mmol/L則可用適量胰島素。若血糖過低可用5%或10%葡萄糖注射液靜脈滴注。按每5g糖加1U胰島素的比例加入