呼吸系統疾病合理用藥第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五主要內容急性上呼吸道感染支氣管哮喘社區獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病2第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五急性上呼吸道感染3第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五概況約90%由呼吸道病毒感染引起僅10%由細菌、支原體或衣原體感染引起發病率高，成人每年可發病1～3次，兒童發病2～7次，具有一定傳染性。起病急，有自限性，大多在一周內好轉。臨床表現多樣，輕者表現為上呼吸道不適，重者可致死，但病死率低。4第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五診斷要點季節變換、受涼、接觸等咽痛、鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽、咳痰，發熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等外周血白細胞大多在正常范圍，X光胸片正常。流行病學史臨床表現實驗室與影像檢查某些疾病早期表現為急性上呼吸道癥狀，臨床需要加以關注及甄別。5第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五藥物治療原則不主張常規使用抗菌藥物！！！適當休息多飲水不用藥物對癥治療，如解熱鎮痛乙酰氨基酚或阿司匹林抗病毒治療金剛烷胺蓮花清瘟只有繼發細菌感染時，才需加用抗菌藥物ABCD6第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五當醫生認為的急性上呼吸道感染經正規治療后難以痊愈，一定要考慮是否存在其他問題，如是急性上呼吸道感染嗎？排除了以急性上呼吸道感染為臨床表現的其他疾病嗎？是否需要拍片？……切忌執著地按照“感冒”治療！溫馨提示7第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘8第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五定義是由多種細胞包括嗜酸粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關。廣泛多變的可逆性氣流受限，氣道重塑。反復發作性的喘息、氣急、胸悶等。可自行緩解或經治療緩解。9第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五哮喘病人正常人哮喘本質：氣道慢性炎癥10第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五全球哮喘控制現狀全球哮喘患者至少有3億人中國哮喘患者約3000萬人西歐哮喘患者達到GINA定義的哮喘控制比例僅為5.3%（1999-2004）拉丁美洲2.4%（1999-2004）亞太地區2.5%（2006）美國45%（2005）加拿大47%（2004）11第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五中國哮喘患者的控制率為28.7%（一線城市三甲醫院呼吸專科門診）全國哮喘控制現狀及認知水平的調查.中國哮喘聯盟20082008全國城區哮喘患者控制現狀和疾病認知程度調查控制的定義：按GOAL研究中的完全控制和良好控制標準全國城區哮喘患者控制現狀和疾病認知程度的調查中國哮喘聯盟.2008.12第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五炎癥危險因素(哮喘的發生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發作)癥狀氣流受限環境因素使易感的個體發生哮喘，或誘發癥狀，或使癥狀加重/持續宿主因素個體過敏體質、遺傳因素哮喘發病機制13第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五急性炎癥時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發展過程14第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五診斷標準反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、理化刺激、上呼吸道感染、運動等有關。發作時雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。可經治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性（FEV1）≥12%以上且FEV1增加絕對值≥200ml最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘15第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五哮喘的分期是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致。是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標準：經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。臨床緩解：臨床表現(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)16第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五

分級肺功能臨床特點間歇狀態（第1級）FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續（第2級）FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續（第3級）FEV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續（第4級）FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現體力活動受限經常出現夜間哮喘癥狀病情嚴重程度的分級17第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五支氣管哮喘治療控制藥物緩解藥物沙丁胺醇溶液或氣霧劑

白三烯調節劑

色甘酸鈉緩釋茶堿吸入激素長效支氣管擴張劑治療目標：達到哮喘的良好控制需要每天使用并長期維持急救藥，有癥狀時按需使用全身激素氨茶堿丙酸倍氯米松氣霧劑18第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五19第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞變態反應性肺浸潤復發性多軟骨炎喘，不代表一定是哮喘！！不喘，不代表沒有哮喘！！20第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五社區獲得性肺炎21第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五22第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五定義社區獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫院外罹患感染的肺實質（包括肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后在潛伏期內發病的肺炎，又稱院外獲得性肺炎。23第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五診斷標準1.新近出現的咳嗽、咳痰。2.發熱。3.實變體征或濕性羅音。4.WBC＞10000/mm3，或＜4000/mm3。5.胸透或胸片出現片狀、斑片狀陰影或間質改變，并排除肺結核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一項加上第5項可診斷為肺炎，若符合CAP定義，則可診斷為CAP。24第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五臨床表現1、細菌性肺炎的臨床特征：癥狀：發熱，呼吸道癥狀突出，咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等體查：肺部啰音、肺實變化驗：白細胞升高，中性粒細胞比例升高致病微生物：常見細菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等并發癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質性改變、胸腔積液、膿胸、肺膿腫治療：抗生素治療多有效25第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五臨床表現2、非典型病原體所致肺炎的臨床表現：癥狀：干咳為主，痰少，肺外表現常見（發熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等）體征：肺部啰音、肺實變較輕。化驗：白細胞升高不明顯，以中性粒細胞升高為主。致病微生物：非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌并發癥：很少見膿胸、肺膿腫治療：β內酰胺類抗生素無效。26第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五藥物治療原則調整用藥經驗治療根據病原學結果及臨床療效調整用藥根據病原體對藥物敏感性及耐藥性進行經驗性治療推測病原體明確診斷推測可能的病原體27第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五經驗抗感染的基本原則①確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細菌性和非典型病原體性肺炎②根據病情嚴重度評估進行分級治療③盡早開始初始的經驗性抗菌治療④重視和提高住院CAP患者的病原學診斷水平，以改善后續治療⑤參考指南并結合當地病原菌耐藥性資料優化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥⑥參考藥物經濟學評價選擇藥物28第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五治療48h~72h后評估可維持原有治療病情穩定改用口服抗生素考慮以下原因1、抗菌藥使用不當，病原體對初始治療耐藥2、特殊病原體感染3、非感染性疾病誤診為肺炎4、出現其他并發癥癥狀明顯改善病情無改善或惡化執行序貫療法和降階梯療法29第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議A、青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素類（青霉素、阿莫西林等）+大環內酯類口服頭孢唑林靜滴+大環內酯類口服療程1-2周30第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議B、老年人或有基礎疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）單用或聯合大環內酯類阿莫西林克拉維酸聯合大環內酯口服左氧氟沙星（0.5）靜滴重癥肺炎：頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇霉素靜滴31第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議C、需人院治療但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注射大環內酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類頭孢他啶、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類32第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議D、需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染的危險因素：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢噻肟或頭孢曲松聯合靜脈注射大環內酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖苷類靜脈注射β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑聯合靜脈注射大環內酯類厄他培南聯合靜脈注射大環內酯類

33第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五不同人群CAP患者

初始經驗性抗感染治療的建議D、需入住ICU的重癥患者

B組：有銅綠假單胞菌感染的危險因素（平均住院時間、進行氣管插管（或切開）和機械通氣及亞胺培南、大環內酯類、喹諾酮類等抗生素的使用等）：A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的β內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯類，必要時還可同時聯合氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的β內酰胺類抗生素聯合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環丙沙星或左旋氧氟沙星聯合氨基糖苷類34第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五重癥肺炎的診斷標準符合下列標準中1項或以上者可診斷重癥肺炎，若符合CAP定義，可診斷為重癥CAP。需密切觀察，積極救治，有條件時收入ICU治療：①意識障礙②呼吸頻率>30次/min③PaO2<60mmHg，Pa02/FiO2<300，需行機械通氣治療④動脈收縮壓下降50%⑤少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療35第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷

肺結核（結核中毒癥狀，輔助檢查）肺癌（消瘦、咯血痰、淋巴結腫大）急性肺膿腫（大量分層的黃臭痰）肺栓塞（胸痛、咯血、下肢血栓）36第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五CAP病原復雜，有條件醫院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養；CAP診斷后應及時用藥，及時評價，然后根據患者情況決定下一步治療；危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時轉送上級醫院治療。

溫馨提示37第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五慢性阻塞性肺疾病38第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五可預防、可治療的常見病、多發病是一種慢性非特異性炎癥氣流受限為不完全可逆，進行性加重與吸入有害氣體、顆粒相關合并癥、急性加重次數與預后相關是慢性肺源性心臟病最常見的原因可導致呼吸衰竭定義39第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五中國COPD患病率40歲及以上人群：8.2%（約4300萬）

男性：12.4%女性：5.1%城鎮：8.8%農村：7.8%每年死亡128萬人，平均每分鐘死亡2.5人40第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五中國COPD患者最常見的癥狀是……1周中絕大多數時間存在癥狀的患者比例（%）24%24%15%8%何權瀛等.中國呼吸與危重監護雜志2009;8(2):117-121.4141第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五中國COPD患者感到最痛苦的是……運動受限呼吸短促疾病不斷進展治療費用生活質量不斷下降其他何權瀛等.中國呼吸與危重監護雜志2009;8(2):117-12