出血和凝血機制的介紹第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五第一節概述生理情況下，血液在循環系統中流動，一方面必須保持流體狀態下不發生凝固；另一方面，一旦發生創傷，即可通過正常止血機制達到止血目的。正常止血機制包括：血管收縮與血小板反應、凝血與抗凝系統、纖溶系統。正常情況下，凝血和抗凝系統保持動態平衡，平衡失調即導致異常的出血或血栓形成。第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五圍手術期，由于原發疾病、基礎疾病、手術麻醉應繳、手術大出血后大量輸血輸液及手術后嚴重并發癥等因素，可通過影響小血管功能、血小板數量與功能、凝血/抗凝機制及纖維蛋白溶解系統等幾個止血機制，造成出血或血栓形成。所以，對出凝血功能的評價及臨床與實驗室監測貫穿于整個圍手術期，以便及時了解病情變化，采取有效的治療措施。本章主要介紹出凝血異常的臨床監測、實驗室監測以及出凝血監測的臨床應用。/jrsy//jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal/沈陽性病醫院/kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五正常止血和凝血機制一、止血機制血管因素血小板因素凝血因素第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

（一）血管因素

血管損傷

血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血因子Ⅻ激活

5-HT血小板粘附內外源性凝血血管外

TXA2

聚集系統激活血腫壓迫釋放血流緩慢血小板血栓止血血栓止血第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

（二）血小板因素血管損傷血小板聚集白色血栓磷脂酶血小板膜磷脂花生四稀酸血栓烷（TXA2）

血小板聚集血管收縮止血第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

（三）凝血因素1、聚集變形的血小板膜磷脂重排提供了凝血過程所需的磷脂表面PF3。2、組織損傷、組織因子釋放。3、因子Ⅻ與膠原纖維接觸，啟動內、外源性凝血系統，形成白色血栓為核心的纖維蛋白網。4、在血栓收縮蛋白作用下，紅細胞、白細胞阻留于纖維蛋白網，形成紅色血栓，緊貼血管壁，堵住傷口，達到止血。第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五二、凝血機制（一）.正常凝血機制

1.凝血因子:凝血酶因子:I(纖維蛋白原)纖維蛋白A、B肽

Ca2+

纖維蛋白單體纖維蛋白聚合體

第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五II(凝血酶原)Xa

凝血酶原凝血酶

AT-III

肽段F1+2

蛋白C

蛋白SIII（組織因子）IV（鈣離子）V（不穩定因子）第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五VII(穩定因子)a.決定PT(prothrombintime)值

b.V-k肝功能

c.輸注新鮮血漿可糾正VIIVIII(血友病甲因子)IX(血小板復合因子II)X(stuart-prower因子)第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五XI(血漿凝血致活酶前體)XII(Hageman因子)XIII(纖維蛋白穩定因子)PK(激肽釋放酶原)HMWK(高分子量激肽原)HMWK+XIIaXIIPK激肽釋放酶

XIIa第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五2.凝血途徑內原性:XIIXIIa外:組織損傷

XIXIaVIIIXIXaIXa.IV.VIIIVIIa.III.IVPF3PLXXaAPTT第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五Xa(凝血活酶)IIXa.V.Ca2+PT(prothrombin

time)PLTT凝血酶(thrombintime)I纖維蛋白單體多聚體Ca2+XIIIaXIII

不可溶性多聚體第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五(二）抗凝系統

1.抗凝因子

AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III)

肝素(Heparin)

低分子肝素(Nadroparin)

蛋白C

滅活

AT-III凝血酶,Ⅻa,XIa,IXa,Xa,PK

肝素

滅活

蛋白C激活態PCVa,VIIIa

增強纖溶活性第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五2.纖維蛋白分解t-PA(組織纖溶酶原激活物,tissue

plasminogeactivator)

纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白多聚體碎片XYED-二聚體

多肽A、B、CDD魚精蛋白+FDP(fibrin

degradationproduct)3P(+)FDP>20mg/LD-二聚體(+)第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

出凝臨床監測：為實驗室監測提供線索血監實驗室監測：為疾病診斷提供依據測第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五一、臨床監測主要包括詳細了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業史、家族史以及完善的體格檢查。詳見下表：第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五出血病人的臨床監測

項日具體內容

出血情況出血點、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿

出血部位皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關節

出血狀況出血的時間、頻度、嚴重性，自發或外傷出血，撥牙后或手術后出血

出血誘因出血與食物、接觸物、藥物等關系

過敏史發生紫癜、出血的同時，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態等

職業史是否從事與重金屬、有毒化學物品、有毒氣體接觸的職業

用藥史解熱鎮痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥

家族史家族中有無類似出血情況

既往史尿毒癥、肝病、感染、惡性病史

體檢生命體征，皮膚粘膜出血點、瘀斑，淋巴結腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（一）出血的原因主要有兩大類：1、局部原因引起的出血如術中止血不全、外傷、皮膚粘膜糜爛等。2、出凝血機制異常引起的出血

A不能單純用局部因素來解釋的出血；B自發性出血或輕微創傷引起的出血不止；C同時有多個部位出血；D有家族遺傳史或常有出血史；E伴有易引起出血的全身性疾病，如嚴重肝病、尿毒癥。/wtrl//zy//yc//yl//shqh//gwy//fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu//jryuyue//weichuangfuke//yyhj//zhengxing/cnmxf//zhengxing/xyczx//zhengxing/ydjss//zhengxing/ydzx/第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（二）出凝血機制異常的環節分析根據不同的臨床出血特點，可從以下幾個環節進行分析：1、血管因素2、血小板計數異常或功能缺陷：A原發或繼發性血小板減少癥B原發性血小板增多癥C血小板功能缺陷3、凝血因子缺乏4、纖維蛋白溶解亢進第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（三）病情動態監測

病情動態監測包括：①出血部位的監測：皮膚、粘膜、傷口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；②凝血功能實驗指標監測；③生命體征的監測；④警惕并發癥的發生。第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五二、實驗室監測

由于機體的止血／凝血機制十分復雜，參與止血／凝血反應的因子極多，所以反映止血／凝血功能的監測項目也很多。不同的監測項目從不同的側面反映止血／凝血功能的變化，但與圍手術期關系密切者主要有以下幾個方面：第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（一）檢查血管壁和血小板相互作用的實驗1、出血時間（bleedingtime，BT）指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時間?？纱致怨烙嬔鼙诤脱“宓墓δ堋＝Y果與操作者有關，可重復性差，與臨床觀察到的圍手術期止血情況無相關性，目前已少用。2、毛細血管脆性試驗（capillaryfragility，CFT）又稱束臂試驗，用肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細血管受到一定的內在壓力，根據新出現出血點的數量及其大小來估計毛細血管的脆性。正常值：男性0～5個，女性O～10個。當毛細血管有缺陷時可呈陽性，但它不能鑒別是毛細血管還是血小板功能缺陷。/fkyz//byby//fkzl//gjjb//jhsy//fkzx//gjjb/gjml//fkyz/ydy//fkzl/zgjl//byby/byjc//fkzx/cvmxf//jhsy/rljs//fkyz/bdyc//byby/nxby//fkzx/yczx//jhsy/wtrl//jhsy/yaoliu//gjjb/gjxr//fkyz/fjy//fkzl/lcnz//byby/byzl//jhsy/gwy//byby/lcxby//fkzx/ydjs//jhsy/jyzs//gjjb/gjfd//fkyz/pqy//fkzl/ydnz//byby/byyy//fkzx/yjbt//gjjb/gjy//fkyz/ndy//fkzx/ydzx//byby/gjxby//fkzx/ydzz//jhsy/zyjc/第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（二）檢查血小板的實驗1、血小板計數（bloodplateletcount，BPC）指單位容積的血液中血小板的含量，正常值（100～300)×109／L。若低于正常值表示血小板減少，常見于原發性或繼發性血小板減少癥。

2、血漿血小板第4因子（plateletfactor4，PF4）PF4為反映血小板激活的指標，正常值：2.89～3.2μg／L。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（三）檢查血液凝固機制的實驗1、全血凝固時間（clottingtime，CT）又稱凝血時間，正常值：5min～10min。主要反映內源性凝血系統的凝血功能。CT延長常見于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏癥；嚴重的凝血因子Ⅱ、V、X和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動亢進；血液中有抗凝物質等。CT縮短見于高凝狀態。第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五2、激活全血凝固時間（activatedcoagulationtime，ACT）又稱硅藻土激活凝血時間（celiteactivatedclottingtime），正常值：90～130s。該法常用于體外循環監測肝素抗凝效果，并用以計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。

3、白陶土部分凝血活酶時間（kaolinpartialthromboplastin，KPTT）正常值：32～42s。KPTT主要反映內源性凝血系統的凝血功能。KPTT較正常對照延長10s以上有診斷意義。第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五4、簡易凝血活酶生成試驗（simplethromboplastingenerationtest，STGT）用以檢測內源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷。本試驗較KPTT敏感。正常值：10s～14s。

5、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）正常值：12s±1s。PT是主要反映外源性凝血系統缺陷的篩選實驗，PT是較正常對照延長3s以上有診斷意義。PT延長表示凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏，獲得性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏常見于嚴重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量等。第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五6、血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，Fg）2～4g／L。Fg降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病等。Fg增高見于血液高凝狀態。第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（四）檢查纖維蛋白溶解的試驗1、凝血酶凝固時間（thrombinclottingtime，TCT）又稱凝血酶時間（thrombintime，TT），正常人為16-18s，較正常對照組延長3s以上有診斷意義。TT延長見于血液FDP增多、血漿中肝素或肝素樣物質含量增高，纖維蛋白原濃度降低，DIC等。第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

2、血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagu1ationtest，3Ptest）陽性見于DIC早期，但假陽性率較高，需結合臨床具體分析。

3、纖維蛋白降解產物（fibrinogendegradationproducts，FDP）和D-二聚體檢測（D-dimer，D-D）FDP正常值O～6mg／L。FDP≥20mg／L有診斷意義。FDP增高見于原發性或繼發性纖溶、溶栓治疔、尿毒癥等。D-D是繼發性纖溶的標志，正常為陰性；陽性是診斷DIC的輔助條件。第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五(五)抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombinⅢ，AT-III：C及AT-III：Ag）測定AT-Ⅲ：C的正常值：96．6％±19.4％；AT-Ⅲ：Ag的正常值：364．lmg／L±83.0rng／L。上述指標降低多見于DIC、血栓形成、嚴重肝病等。第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（六）血栓彈性圖（thromboclastogram，TEG）與聲凝分析儀（sonoclotanalyzer，SCT）

兩種檢測方法都是通過描記離體血液凝固過程圖表來分析血小板與凝血功能，后者較前者操作簡單。第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

第二節出凝血監測在圍手術期的應用

圍手術期出血大多是手術所致，但是凝血功能障礙所致的出血往往容易被忽略。圍手術期出血應從兩方面考慮，一是術前已存在凝血功能障礙性疾病，這應根據疾病性質，認真作好術前準備；二是術中或術后滲血不止，除術中止血不徹底外，應考慮原有凝血功能障礙性疾病的加重，或大量輸血、繼發性血小板與凝血因子堿少、DIC及原發性纖溶等。第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

一、出凝血功能的術前評估

對有凝血功能障礙的病人進行手術前風險評估，除應詳細了解患者的癥狀、體征、病史、家族史、既往史外，還應從以下兩個方面進行評估：1、血小板數量與質量的評估2、凝血因子評估第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（一）血小板數量與質量的評估如果血小板功能正常，則：①血小板≥100×109／L以上，即使接受大手術也無異常出血；②血小板（50～100）×109／L，嚴重外傷時，患者有可能因血小板數量減少發生出血傾向；③血小板（20～50）×109／L，輕度外傷時易發生出血，自發性出血少見，但術中和術后可能發生創面滲血過多，危險性大，為手術禁忌。術前必須積極治療血小板減少的病因，脾功能亢進及原發性血小板紫癜可作脾切除，可輸注新鮮血液、血漿、濃縮血小板。術前最好使血小板達到（70～80）×109／L以上；第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五④血小板＜10×109／L，患者有嚴重的出血危險，包括顱內出血；⑤血小板增多癥：這類患者應采取血小板去除術（p1ate1etpheresis）、化療、放療等方法，使術前血小板計數降至（200～400）×109／L。第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

血小板功能異常以后天居多。許多藥物可引起血小板功能異常，最主要的是阿司匹林和非甾體類抗炎藥物。這類藥物不可逆地抑制血小板環氧合酶，從而抑制TXA2生成。長期服用阿司匹林的病人停藥7d～10d后才能使出血時間恢復，非甾體類抗炎藥物的作用持續時間較短。尿毒癥時體內未被清除的代謝物質可干擾血小板功能，出血時間可長達15～20min。治療上除原發病處理，如停用影響血小板功能的藥物或減少其劑量、腹膜透析或血液透析清除尿毒癥時體內代謝物質外，必要時輸入濃縮血小板。第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（二）凝血因子評估各種凝血因子的缺乏，無論是先天性還是后天性的均可引起術中異常出血。對于先天性凝血因子缺乏的患者，術前須應用相應的凝血因子作為替代治療。臨床上最常見的是后天獲得性凝血因子缺乏（表12-3），對其必須考慮原發病的治療。第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

表12—3獲得性凝血因手缺乏常見的疾病

疾病與誘因及缺乏的因子vitK缺乏（阻塞性黃疸、口服抗凝藥、吸收障礙綜合征、灌腸治療、新生兒自然出血癥）

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ肝臟疾?。毙灾匕Y肝炎、肝硬化、肝癌、肝葉切除）Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、ⅫDIC（各種導致DIC的疾病與誘因）大量輸血、輸液Ⅳ、V、Ⅷ第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

二、術中與術后出血分析1、麻醉因素幾乎所有麻醉藥都可擴張毛細血管增加滲血，長時間或大量應用乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引起纖溶亢進。2、手術因素多由手術原因引起手術期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導致出血或滲血不止肝移植術應補充各種凝血因子第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五3、大量輸血輸液大量輸血、輸液導致稀釋性血小板、凝血因子減少引發出血傾向，有肝腎疾病更易發生；輸入庫存血時凝血因子與血小板減少可導致出血；術中誤輸異型血可致DIC，使血小板、纖維蛋白原、凝血酶原消耗或纖溶亢進，導致術區滲血。第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五4、體外循環體外循環對凝血功能的影響較為復雜，引起出血的原因也較多。主要與血小板減少、纖溶活性增強、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量等因素有關，尤其以后者引起的出血最為常見。體外循環時如病人發生異常出血，必須鑒別出血原因是凝血障礙或手術止血不徹底。如病人為單純胸腔引流液增加，往往為外科性出血。體外循環心內直視手術時，應每小時監測ACT，計算應追加的肝素量，維持ACT在500～600s。第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五如手術結束時仍出血嚴重，或術后數小時內出血停止，以后出血又再度增加，且ACT＞130s，則提示血液循環中殘留肝素，或是因滯留于周圍血管內未被魚精蛋白中和的肝素返回血液循環所致的肝素反跳，此時應追加魚精蛋白直至ACT＜130s。若體外循環手術后發生異常出血而又能排除術中止血不全和肝素中和不全等因素，則應考慮血小板因素所致的出血。可檢查血小板計數、血小板粘附率、血小板聚集率、血小板釋放產物β-TG及PF4。若術后胸腔、心包引流液增加，同時伴切口滲血及（或）動脈、靜脈穿刺處彌漫性滲血，要考慮凝血功能異常，可進行凝血實驗及纖溶實驗。第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

三、彌散性血管內凝血（DIC）可發生在許多疾病的病理過程中，是一組嚴重的出血綜合征。特點是在某些致病因素作用下首先出血短暫的高凝狀態，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛微血栓，繼之出現消耗性低凝狀態并發繼發性纖溶亢進。臨床表現為出血、栓塞、微循環障礙及溶血等，急性型兇險，不及時治療可危及生命。第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五（—）病因感染：細菌感染最常見，以革蘭氏陰性居多病理產科：羊水栓塞最常見外科手術和創傷惡性腫瘤：表現為慢性型居多其他