兒童周期性嘔吐綜合征的診斷與治療【摘要】目的探討兒童周期性嘔吐綜合征的臨床特征、診斷、預(yù)防性治療及療效。方法對1995年3月—2006年3月我院確診的周期性嘔吐綜合征30例的臨床特征、治療與預(yù)后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析普萘洛爾和阿米替林對預(yù)防性治療周期性嘔吐綜合征的臨床療效。結(jié)果本組患兒發(fā)病年齡新生兒～14歲，男20例，女21例，初次癥狀發(fā)作的平均年齡為歲；70％在清晨或午夜發(fā)病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性嘔吐；采用普萘洛爾或阿米替林的有效率分別達(dá)91％和55%。結(jié)論對典型的反復(fù)嘔吐發(fā)作的周期性嘔吐綜合征患兒無需有創(chuàng)檢查就可確診，普萘洛爾對CVS的治療效果優(yōu)于阿米替林。

【關(guān)鍵詞】周期性嘔吐綜合征；兒童；普萘洛爾；阿米替林

Abstract：ObjectiveToevaluatetheclinicalpresentation,diagnosis,responsetoprophylactictherapyandoutcomeofchildren’scyclicvomitingsyndrome(CVS).MethodsDuringaperiodofMarch1995toMarch2006,41consecutivechildrenwithafinaldiagnosisofCVSwereevaluated,treatedandfollowedupinourhospital.Thepatientswererandomizedintogroupstoreceiveeitheramitriptylineorpropranololasprophylactictreatment.ResultsTherewere20boysand21girlswithmeanonsetageof±years(rangingfromneonateto14years).Theattacktimewasfrommidnighttoearlymorninginabout70%ofthecases.Theclinicalmanifestationwasrecurrentvomiting.Aftertreatment,amitriptylinewaseffectiveon10outof18(55%)patients.Propranololappearedtohaveasuperiorreactionandwaseffectiveon21outof23(91%)patients.ConclusionInthepatientswithtypicalclinicalpresentationofCVS,whoareexaminedbyexperiencedphysicians,invasiveworkupisnotnecessary.PropranololappearsmoreeffectivethanamitriptylineforprophylacticuseinchildrenwithCVS.

Keywords：cyclicvomitingsyndrome;child;propranolol;amitriptyline

周期性嘔吐綜合征(cyclicvomitingsyndrome，CVS)是一種少見的功能性胃腸道疾病，其特點(diǎn)是指3次或

一般情況

本組男性20例，女性21例，初次癥狀發(fā)作的平均年齡為(5±)歲，平均診斷時(shí)間為年，初次發(fā)作時(shí)間至診斷時(shí)間間隔為(2±)年，發(fā)作的平均間隔為月。40例患者行上消化道鋇餐檢查均未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。所有病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)(1)有≥3次之強(qiáng)烈發(fā)作，表現(xiàn)為急性惡心、不間斷嘔吐的病史，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，伴有數(shù)周至數(shù)月的無癥狀期；(2)無代謝性、胃腸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或生化異常。多見于2～7歲的兒童，發(fā)作間期常伴有面色蒼白、乏力、多涎、腹痛、頭痛、腹瀉等，80%患兒有誘因(如情緒變化等)。本組10例有暈動(dòng)病史，2例有癲癇病史，22例較大兒童有頭痛反復(fù)發(fā)作史。8例有偏頭痛病史。其中父母有偏頭痛史10例。全組家屬均無CVS的遺傳病史。

臨床表現(xiàn)

40％患者發(fā)作前有情緒波動(dòng)等誘因如父母爭吵、考試、情緒激動(dòng)或感冒等。全部病例均以發(fā)作性嘔吐為主訴入院，嘔吐為非噴射性，進(jìn)食后加重，吐出胃內(nèi)容物，空腹時(shí)吐出黃綠色液，劇烈時(shí)可有少許咖啡色液。均伴輕至中度臍周和(或)上腹部疼痛，陣發(fā)性，與體位無關(guān)。大多數(shù)患者伴隨低熱后自動(dòng)消退。均無意識改變。腹瀉5例。35例患者每次發(fā)病的時(shí)間和發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和癥狀完全一樣，其中29例在清晨或夜間發(fā)病，6例在其他特定時(shí)間發(fā)病。

治療

入院后予補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對因治療。23例患者予普萘洛爾1mg/()，18例予阿米替林1mg/()預(yù)防性用藥。在無效患者中，藥物增加至推薦的最大量，如果癥狀無改善，停藥或改用其他藥物如苯巴比妥和賽庚啶。

2結(jié)果

全組均隨訪6月～12年。23例口服普萘洛爾，21例癥狀緩解，無明顯副作用。18例口服阿米替林，10例癥狀緩解，8例無效者，改普萘洛爾后，6例癥狀緩解，阿米替林的副作用包括興奮、激動(dòng)、嗜睡和失眠。對兩種藥均無效的2例患者，予苯巴比妥和賽庚啶后癥狀緩解。隨訪期間，僅2例癥狀復(fù)發(fā)。

3討論

CVS的病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確，目前認(rèn)為CVS的病因和發(fā)病機(jī)制與以下方面有關(guān)：(1)偏頭痛：偏頭痛和CVS在臨床和病理生理方面有廣泛聯(lián)系。臨床表現(xiàn)兩者均為發(fā)作性疾病，且近80%的CVS患者有偏頭痛家族史，本組患者10例患者父母有偏頭痛病史，與文獻(xiàn)比較較低，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。(2)應(yīng)激反應(yīng)：其涉及下丘腦分泌、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)及組胺釋放；由下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)的應(yīng)激反應(yīng)顯示對CVS發(fā)病起作用。感染、生理和心理因素已被鑒定為CVS的觸發(fā)因子。(3)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不良：自主神經(jīng)系統(tǒng)對CVS的表現(xiàn)既有中樞性又有周圍性的作用。CVS發(fā)病時(shí)的很多癥狀如蒼白、面紅、發(fā)熱、嗜睡、過量流涎、嘔吐、腹瀉等都由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。

診斷

(1)發(fā)病特點(diǎn)和嘔吐：CVS患兒發(fā)病期非常衰弱、倦怠，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)，而緩解期完全健康如常。嘔吐通常是獨(dú)特的快速發(fā)生和難以忍受。68%患者僅在發(fā)作前h有惡心(72%)、蒼白、嗜睡(91%)、厭食(74%)、流涎(13%)、少數(shù)可有輕度高血壓等自主神經(jīng)和胃腸道癥狀的前兆。嘔吐在發(fā)作后1h即可達(dá)高峰強(qiáng)度，持續(xù)1～2d，而從嘔吐止到能進(jìn)食僅需數(shù)小時(shí)。98%家長描述發(fā)作刻板，如準(zhǔn)時(shí)發(fā)作，有相同的強(qiáng)度、發(fā)作過程和相關(guān)癥狀。發(fā)作數(shù)天后的胃腸疼痛，通常是由于嘔吐和干嘔引起的食道和胃黏膜損傷。另有發(fā)熱(29%)和腹瀉(36%)，推測可能為細(xì)胞因子釋放和自主神經(jīng)作用所致。35例患者每次發(fā)病的時(shí)間和發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和癥狀完全一樣，其中29例在清晨或午夜發(fā)病，6例在其他特定時(shí)間發(fā)病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：CVS發(fā)作時(shí)有典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛(40%)、畏光(32%)、高聲恐怖(28%)、眩暈(22%)等。(3)觸發(fā)因素：68%家長能說明應(yīng)激事件的觸發(fā)作用，包括生理、心理應(yīng)激和感染。感染(41%)最常見；心理應(yīng)激(34%)包括正面因素(生日、節(jié)日)和負(fù)面因素(家庭和學(xué)校相關(guān)因素)；飲食(26%)；體力消耗和缺乏睡眠(18%)等被證明是典型的觸發(fā)因素。本組40％患者發(fā)作前有情緒波動(dòng)等誘因如父母爭吵、考試、情緒激動(dòng)或感冒等，這與Fleisher等報(bào)道的50％患者有觸發(fā)因素類似。

雖然CVS有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，但因CVS的非特異性而使少數(shù)器質(zhì)性疾病產(chǎn)生誤診，因此，要診斷CVS，首先應(yīng)除外器質(zhì)性疾病。文獻(xiàn)提示以下關(guān)鍵問題的肯定性答復(fù)，診斷CVS的可能性占70%以上：“患者是否以前有過≥3次類似嘔吐、間歇期完全正常、每次發(fā)作都類同、嘔吐最嚴(yán)重時(shí)超過1次/15min并蒼白和嗜睡、并腹痛厭食和惡心、有偏頭痛家族史”。1994年倫敦CVS國際研討會(huì)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)必需條件：再發(fā)性、嚴(yán)重的、分散發(fā)作性嘔吐；在2次發(fā)作間有數(shù)周至數(shù)月的完全健康間歇期；嘔吐發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天；沒有明顯嘔吐原因(實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性)。(2)支持條件：①發(fā)作形式有刻板型，在各個(gè)體中每次發(fā)作有相同的發(fā)作時(shí)間、強(qiáng)度、間歇期、頻率、相關(guān)癥狀和體征；自限性。如果不治療，發(fā)作可自行消退。②相關(guān)癥狀有惡心、腹痛、頭痛、動(dòng)力障礙、畏光、嗜睡。③相關(guān)體征有發(fā)熱、蒼白、腹瀉、脫水、過度流涎、社交不能。

治療

因CVS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故治療仍然是經(jīng)驗(yàn)性綜合治療。(1)避免觸發(fā)因素：避免感染、食物、暈車等觸發(fā)因素，對某些心理應(yīng)激如家庭和學(xué)校因素也應(yīng)避免，適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物(如奧沙西泮)偶可預(yù)防發(fā)作。(2)發(fā)作期支持治療：發(fā)作期予患兒安靜舒適環(huán)境，避免光和強(qiáng)聲刺激，按需補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證熱卡供應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑如氯丙嗪、苯巴比妥等應(yīng)用可使患兒安靜休息。(3)預(yù)防性藥物治療：對于發(fā)作超過1次/月，且每次發(fā)作持續(xù)3～7d，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防用藥。目前常用藥物有抗偏頭痛藥、精神安定藥和促胃腸動(dòng)力藥。近年來以上藥物應(yīng)用已明顯改善CVS的臨床過程。Li等報(bào)道各種藥物的有效率為：小劑量普萘洛爾(57%)、賽庚啶[mg/()，分3～4次](39%)、阿米替林25～50mg/d(67%)。本組用普萘洛爾[1mg/()]或阿米替林[1mg/()]的有效率分別達(dá)91％和55%，這說明普萘洛爾對CVS的效果優(yōu)于阿米替林。

病程和預(yù)后

雖然本病為自限性，但具體每個(gè)病人的發(fā)病年限不好預(yù)測，本組平均發(fā)作年齡為(5±)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，新生兒期初次發(fā)作3例，14歲4例，F(xiàn)leisher等報(bào)道發(fā)病年齡在6月～18歲之間。而文獻(xiàn)尚未報(bào)道新生兒期的患者，本組研究顯示CVS在新生兒期至學(xué)齡期之間均有可能發(fā)生。近期資料顯示有27%發(fā)展為偏頭痛；3歲發(fā)病者，病程3～8年；8歲以后發(fā)病者，病程3～8年；估計(jì)50%在15歲后發(fā)展為偏頭痛。2008年10月第36卷第5期臨床軍醫(yī)雜志(ClinJMedOffic)

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