兒童呼吸道的感染和抗生素的使用第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五

兒童呼吸道易感性分析多種原因使嬰幼兒對病毒、細菌、支原體等各種病原微生物的易感性增加，使呼吸道感染成為小兒最常見的感染嬰幼兒的呼吸道較成人相對狹窄呼吸道粘液分泌相對不足分泌型IgA減少網狀內皮系統功能相對不足呼吸中樞的調節功能亦未成熟戴自英實用抗感染治療學516－520第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五

兒童呼吸道感染的病因小兒呼吸道感染的病原主要為病毒，下呼吸道感染則常由細菌引起，其它尚有支原體屬，衣原體屬發生病毒感染感染時往往對細菌的易感性增加，容易合并細菌性感染戴自英實用抗感染治療學516－520第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童呼吸道感染抗生素應用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法、劑量和劑量第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五上呼吸道感染抗生素使用指征多數患兒無應用指征下列情況可考慮細菌、支原體、衣原體感染；病毒感染疑有繼發細菌感染者；年齡<3歲或>60歲；周圍血象WBC>10×109/L，N>80%第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五急性支氣管炎抗生素使用指征明確為急性細菌性、MP、CT、CP感染者；伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；病毒感染病程≥7天，咳嗽明顯加重伴痰量增多和或膿痰增多者；血WBC升高者。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五毛細支氣管炎抗生素使用指征病情嚴重者病程≥7天早產、營養缺乏者明確為急性細菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五肺炎抗生素使用指征年齡＜3歲原有基礎的心肺疾患重癥肺炎胸片已有明顯斑片狀陰影、病變呈灶性或葉性浸潤特征第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童呼吸道感染抗生素應用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法與劑量第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五抗生素聯合使用的指征病原不明的嚴重感染單一藥物不能有效控制的混合感染單一藥物不能有效控制的嚴重感染單一藥物不能有效控制的耐藥菌感染、尤其是院內感染聯合用藥的協同作用可使單一藥物劑量減少，因而減少不良反應需長期用藥并防止耐藥第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童呼吸道感染抗生素應用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法與劑量第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童呼吸道感染抗生素選擇依據病原菌或可能的病原菌感染嚴重程度有無高危因素（免疫功能）有無限制因素（肝腎功能、新生兒）第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五判斷可能的病原判斷依據感染部位與年齡（流行病學資料）臨床特點實驗室檢查第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童急性咽炎、扁桃體炎主要病原菌BrookI,GoberAE.JMedMicrobiol,2006,55(Pt8):989-992第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童中耳炎主要病原菌OguzF,etal.Etiologyofacuteotitismediainchildhoodandevaluationoftwodifferentprotocolsofantibiotictherapy:10dayscefaclorvs.3daysazitromycin.InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology,2003;67:43-51糞腸球菌6%副流感桿菌2%肺炎鏈球菌36%流感嗜血桿菌22%卡他莫拉菌8%A組鏈球菌8%金黃色葡萄球菌18%第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五急性細菌性鼻竇炎主要病原菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌約占所有分離菌株的80％20-43%22-35%厭氧菌0-9%金葡菌

0-8%其他4%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌其他鏈球菌3-9%2-10%SAHP.OtolaryngolHeadNeckSurg.2000;123:S1-S32.第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童急性支氣管炎/肺炎主要病原菌陸權，陳慧中，張靈恩等.頭孢克洛混懸劑和阿莫西林/克拉維酸干糖漿治療小兒急性細菌性下呼吸道感染的隨機對照研究.中國感染化療雜志2006;6(2):77-81副流感桿菌7%金黃色葡萄球菌5%卡他莫拉菌21%流感嗜血桿菌34%肺炎鏈球菌26%其他7%第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五社區獲得性肺炎主要病原菌病毒病原占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段單純病毒感染可占小兒CAP病原的14％～35％病毒病原的重要性隨年齡的增長而下降細菌病原較難估算比例，在發展中國家更是重要SP是出生20d后年齡期小兒CAP的首位病原菌，HI主要見于3個月～5歲小兒，而腸桿菌屬、B族鏈球菌、SA多見于6個月以內小嬰兒

不典型病原體是小兒CAP的重要病原，其中MP和CP多見于學齡期和青少年感染，近年有報道5歲以下兒童感染并不少見中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2混合感染CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染幾率越高第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2不同年齡CAP常見病原第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五不同病原的臨床特征沒有一項臨床指標可肯定細菌或病毒感染病程越長、年齡越小，細菌感染或繼發細菌感染的可能性越大某些病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特點第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五不同病原的臨床特征出生～生后20天

病因主要臨床特征β族鏈球菌肺炎是早發性膿毒癥的表現；病情嚴重、雙肺病變伴彌漫性感染灶。巨細胞病毒肺炎為全身巨細胞病毒感染的表現；常伴其他先天性感染。病因按發生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五不同病原的臨床特征3周~3個月病因主要臨床特征沙眼衣原體由母親生殖器感染所致，不伴發熱的進行性亞急性間質性肺炎。呼吸道合胞病毒發病高峰年齡為出生后2～7個月；臨床特點：喘鳴（很難區別細支氣管炎與肺炎）、大量流涕，隆冬或早春發病。副流感病毒3與呼吸道合胞病毒感染相似，多見于大嬰兒，冬季不流行。肺炎鏈球菌細菌性肺炎的最常見原因，低年齡組也很常見。百日咳桿菌主要引起支氣管炎，重癥病例也可引起肺炎。金黃色葡萄球菌逐漸減少，引起嚴重疾病，常伴有滲出性改變。病因按發生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五4個月~4歲病因主要臨床特征呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒該年齡組低齡患兒的最常見病原體。肺炎鏈球菌常引起大葉性和節段性肺炎。流感嗜血桿菌疫苗應用多的地區，β型菌感染幾近消失；發展中國家很常見。肺炎支原體多見于該年齡組的大齡兒童。結核分支桿菌有地區性分布。病因按發生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的臨床特征第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五5~15歲病因主要臨床特征肺炎支原體該年齡組肺炎的主要病原體，胸片表現無特征。肺炎衣原體可能是該年齡組大齡患兒的重要病因。肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎。結核分支桿菌有地區性分布。病因按發生頻率從高到低排列。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437不同病原的臨床特征第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查血常規、CRP、PCT等有助于鑒別細菌感染與病毒感染嬰幼兒呼吸道標本細菌培養可靠性問題病毒與支原體等感染診斷相對較容易第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染不必常規拍攝胸片【Ib】根據臨床征象考慮CAP的患兒應給予胸片，存在呼吸困難的發熱嬰兒必須拍攝胸片【III】胸片對CAP病原學的提示性差，也無助于治療決策【II】CAP患兒有肺葉不張、有圓形病灶或癥狀持續者應拍胸片隨訪【III】胸部側位片和CT不宜列為常規【II】中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2影像學檢查第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童CAP的微生物學診斷微生物首選診斷方法注釋細菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌革蘭陰性腸道細菌口腔厭氧菌β族鏈球菌腦膜炎奈瑟菌血或胸腔積液培養。血或胸腔積液培養不敏感，但對于兒童而言還沒有其他選擇。土拉熱弗朗西斯菌屬恢復期血清抗體滴度較急性期升高≥4倍。血或痰培養需特殊培養基。嗜肺軍團菌和其他軍團菌痰培養、氣管吸出物培養、尿抗原測定、恢復期血清抗體滴度較急性期升高≥4倍。培養需要特殊培養基，尿抗原測定僅能檢測到嗜肺軍團菌抗原。流產布魯氏菌恢復期血清抗體滴度較急性期升高≥4倍。結核分支桿菌痰培養、胃吸出物培養、或純化蛋白衍生物結核菌素試驗陽性或陰性。支氣管肺泡灌洗液培養有特異性，但缺乏敏感性；PCR測定更有價值。McintoshK.Community-acquiredpneumoniainchildren.NEnglJMed,2002;346(6):429-437第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴重程度判斷兒科教材書將重癥肺炎定義為:肺炎合并肺外其他臟器功能衰竭或其他合并癥。英國胸科學會(BritishThoracicSociety,BTS)提出的重癥肺炎診斷標準為:（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環障礙、休克任一項者；（4）并發膿胸、膿氣胸和(或)敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時具備（3）-（5）中任一項即可診斷為重癥肺炎。

BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.Thorax,2002,57(supp1):S1-S24.

第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴重程度判斷WHO指出

，呼吸加快是肺炎的主要表現，在有肺炎其他表現如發熱、咳嗽等而肺部未聞及濕羅音時，有呼吸氣促存在即可診為肺炎(<2月呼吸≥60次/分，2月-12月呼吸≥50次/分，1歲-5歲呼吸≥40次/分)。在肺炎的基礎上出現:激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發紺，則可診斷為重癥肺炎。中華醫學會兒科分會呼吸學組，制定的重度肺炎診斷標準為:（1）嬰幼兒:腋溫≥38.5℃，呼吸頻率(Respiratoryrate,RR)≥70次/分(除外發熱哭吵等因素影響)，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；（2）年長兒:腋溫≥38.5℃，RR≥50次/分(除外發熱哭吵等因素影響)，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。HeffelfingerJD,DavisTE,GebrianB,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108-112第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五嚴重感染的高危因素早產兒和低體重、出生時窒息和羊水吸入；營養不良、佝僂病、貧血；經常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遺傳代謝病、腫瘤、血液系統疾病、泌尿系統慢性疾病等；長期使用激素或免疫抑制劑者。第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五兒童呼吸道感染抗生素應用策略合理選擇抗生素抗生素使用指征抗生素單藥使用及聯合治療選擇合適的抗生素種類正確選擇用藥方法、劑量和療程第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五用藥方法和劑量用藥途徑：能口服盡量口服或盡早抗生素序貫療法（先靜脈控制后改口服）。劑量恰當：注意個體差異性（年齡）與肝腎功能每日用藥次數和間隔時間：藥代動力學和藥效學第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五阿奇霉素靜脈制劑在我國小兒CAP治療中有過度使用現象，根據2005年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知所示：﹤6個月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應慎用。阿奇霉素對胃腸道的不良反應以及可能引起的嚴重的過敏反應，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應該嚴格控制。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，氨基糖甙類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒CAP者應盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發育可能產生不良影響，應避免用于18歲以下的未成年人。中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2用藥方法和劑量第三十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五CAP患兒口服抗生素是有效而安全的，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可以考慮胃腸道外抗生素療法。

β內酰胺類抗生素的藥效學，因為該類抗生素是時間依賴性抗生素，為了達到最高細菌清除率，為了使其血清濃度超過最低抑菌濃度之后持續的時間至少達到用藥間隔時間的40％以上，就必須每6～8h使用1次。β內酰胺類抗生素除頭孢曲松半衰期達6～9h、可以每日1用藥外，其余的半衰期均僅1～2h，必須每6～8h用藥1次

中華兒科雜志2007年2月第45卷第2期ChinJPediatr,February2007,Vol45,No.2用藥方法和劑量第三十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五青霉素G鈉針劑80萬U，400萬U10-20萬U/kg/日分2-4次成人：240-400萬Uq8h-q6h新青霉素Ⅱ（苯唑西林、苯唑青霉素鈉）針劑0.5g50-100mg/kg/日分2-4次成人：0.25-1gq6h-q4h紅霉素乳糖酸紅霉素針0.25片劑0.25針劑：20-30mg/kg/日bid-tid成人，0.5-1g/次，bid-tid，軍團菌，可2-4g/日片劑：30-50mg/kg/日bid-qid成人：1-2g/日，軍團菌，可2-4g/日，bid-qid。因培康針（阿奇霉素針）針劑0.125，0.57-10mg/kg/日qd成人：500mgqd*3d羅氏芬針（頭孢曲松鈉）針劑1g40-80mg/kg/日qd成人：1-2gqd<4g/日舒普深針（頭孢哌酮-舒巴坦）針劑1g（頭孢哌酮0.5g-舒巴坦0.5g）40-80mg/kg/日，<160mg/kg/日，q12h-q8h