牙體牙髓病科醫師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2023年度）單位：***姓名：***現任專業技術職務：***申報專業技術職務：***2023年**月**日一例多發多病程前磨牙畸形中央尖病例分析畸形中央尖常對稱性發生，因早期無癥狀和不適而易被忽視，后期可能出現不同程度的繼發病變。大學口腔醫院牙體牙髓病科于2016-04接診1例畸形中央尖患者，該病例的畸形中央尖不僅表現為對稱性發病，而且多顆患牙病程不一，現有文獻未見報道。1病例資料29歲男患者，自訴約1個月前自覺右下后牙咬合痛，后就診于當地門診，診斷為“45畸形中央尖、45慢性根尖周炎”，行常規開髓及初步根管預備后建議轉診至我院。經口腔檢查，患者顏面部左右對稱、無腫脹，開口度約為“三橫指”，開口型不偏斜，口腔衛生良好，口內45咬合面中央窩可見暫封物，探診（-），叩診（+），牙髓活力測試無反應，牙無松動；B0P陽性，未探及深牙周袋，牙齦未見紅腫；15、25、34、35、44咬合面均可見不同磨損程度的畸形中央尖（圖1），15、25、34、44牙髓活力測試均正常，35牙髓活力測試無反應，其余未見異常。圖1：口內局部照片。A：15畸形中央尖；B：25畸形中央尖；C：34、35畸形中央尖；D：44、45畸形中央尖X線片顯示45面可見部分原充填物高密度影，髓腔及根管形態正常（圖2A）；45根尖可見一類圓形低密度影，波及右下頜第一磨牙近中頰根尖處，余未見異常。全口曲面斷層片（圖3）示45表現與X線片所示相同；35牙根發育完成，向遠中彎曲，根尖周可見一橢圓形低密度影；25牙根發育未完成，牙根長度約為對稱牙根長度的1/2，周圍組織未見陰影；38、48近中阻生；余未見明顯異常。15、25、34、35、44和45臨床診斷為畸形中央尖；35和45合并慢性根尖周炎。45去除暫封物，髓室內可見膿液和壞死牙髓組織，經常規根管預備和根管內封藥，待炎癥消除后，采用熱牙膠垂直加壓法根管充填，氧化鋅-丁香油粘固劑暫封窩洞（圖2B）；1周后，患牙無任何不適，以3M/ESPEZ350復合樹脂充填窩洞，調整咬合，拋光。圖2：45根管治療術前/術后X線片。A：44、45畸形中央尖，45根尖周可見類圓形低密度影波及46近中根尖；B：45根充后即刻X線片圖3：全口曲面斷層片為預防感染或嚴重并發癥，對雖無疼痛等不適癥狀、但已有根尖周陰影和喪失牙髓活力的35行牙髓治療（圖4）和牙體修復，治療步驟同45。囑患者術后每6個月隨訪，進行口腔檢查和X線片復查，觀察患牙預后情況，特別是其余畸形中央尖患牙的牙根發育情況和根尖周組織的健康狀態。圖4：35根管治療和牙體充填修復后2.討論畸形中央尖，又稱牙外突，以下頜前磨牙多見，下頜前磨牙的發生率約為上頜前磨牙的5倍，約有50%的病例為對稱發生，女性的發生率明顯高于男性。其解剖變異可能是鐘狀期成釉器部分內釉上皮及其下方的牙乳頭外胚間充質細胞折疊進人成釉器的星網狀層并發生異常增殖而導致的，還與環境和遺傳因素有關，為常染色體顯性和x連鎖顯性遺傳模式。在不同人種中的發病率為1%?4%，而亞洲人約為2%，中國人發病率為1.29%~3.6%。畸形中央尖根據額外牙尖所在的位置不同，可分為5種類型，即舌尖增大型、額外牙尖位于舌尖斜面型、頰尖增大型、額外牙尖位于頰尖斜面型、額外牙尖位于面中央窩型。額外牙尖形態為圓錐形、圓柱形或半球形等，高度1?3mm，突起結節由釉質和牙本質構成，其中70%患牙的額外牙尖內有牙髓組織，據此額外牙尖分為髓角深人型和無髓角深人型。Levitan等為確定畸形中央尖患牙的治療方案，將該畸形分為6類，分別是牙髓正常、根尖孔閉合；牙髓正常、根尖孔未閉合；牙髓炎癥、根尖孔閉合；牙髓炎癥、根尖孔未閉合；牙髓壞死、根尖孔閉合；牙髓壞死、根尖孔未閉合。本文報道病例既包含牙髓正常、根尖孔未閉合；牙髓正常，根尖孔閉合；也包括牙髓炎癥，根尖孔閉合3種類型。臨床上，通常根據額外牙尖或結節形態完整性、牙髓狀態及牙根發育階段等情況對有畸形中央尖的患牙而作出相應處置。對圓鈍而無癥狀的中央尖可不作處理；尖且長的中央尖容易折斷或被磨損露髓，應進行早期預防性治療，如分次磨除法和一次性磨除法等。牙髓正常、根尖發育不全的畸形中央尖患牙可通過逐步磨除中央尖、直接或間接蓋髓和銀汞充填等方法，誘導牙根繼續發育完成。對一次性磨除中央尖且未暴露牙髓的患牙采用Dycal間接蓋髓、玻璃離子墊底和樹脂充填后牙根可繼續發育，表現為牙根長度增加、根管壁增厚和根尖孔縮小及閉合，療效甚佳。有髓角深人型中央尖患牙亦可采用Dycal直接蓋髓法。已發生牙髓病變的畸形中央尖患牙，應以控制感染和保留患牙為主。牙根發育完全的炎癥型畸形中央尖患牙應進行常規根管治療，如本病例的35和45，病變累及根尖周組織，患牙經完善的根管治療，療效確切；而牙根未完全閉合者則可采用根尖誘導成形術，促進牙根發育完成或采用根尖屏障術來封閉根尖孔以保存患牙；當患牙牙根過短且根尖周病變范圍過大和牙齒嚴重松動不具備保留價值時，可將患牙拔除。Levitan等對畸形中央尖患牙提出更為詳細的處置方法：①牙髓正常和牙根發育完全的，中央尖上方和周圍覆蓋流動樹脂和局部應用氟化物，調整咬合關系、減少患牙與對合牙接觸以防止中央尖折斷致牙髓暴露并促進修復性牙本質沉積。6個月后回訪進行評估維護；②牙髓正常和牙根發育不完全的，處置方法同上，但需3~4個月復診1次，直至根尖發育完全；③中央尖折斷致不可逆性牙髓炎但牙根發育完全者，常規進行根管治療即可；④牙根發育不完全、中央尖折斷致意外露髓的，可行牙髓切斷術、應用氫氧化鈣或MTA蓋髓；⑤牙髓壞死且根尖孔未閉合者，進行徹底牙髓治療后建立根尖屏障；若牙根成熟則根管治療術為常規有效手段。除了上述防治方法，還可對畸形中央尖進行對癥處理。針對畸形中央尖影響美觀和舌體功能，易造成患牙齲損、咬合紊亂和繼發的牙周病變等問題，可調整咬合來消除早接觸并誘導繼發性牙本質沉積，局部應用氟化物防止畸形中央尖窩溝齲等。此外，臨床上對畸形中央尖患牙早發現、早診斷和盡早預防性治療尤為重要。本文報道的病例，6顆患有畸形中央尖的牙齒，根據牙髓狀態、牙根發育階段和患牙癥狀的不同，分別進行了根管治療、調整咬合和定期復診觀察的治療措施。15、34和44的畸形中央尖雖已折斷，斷端光滑，患者無任何不適且牙髓活力正常和牙根已發育完成，臨床未進行特殊處理；而25的額外牙尖雖已折斷，牙根未發育完成呈開放狀態，但牙髓活力正常，因此，經調整咬合后囑患者定期復查，必要時采取相應處理措施，直至牙根發育完成；35和4