關于骨軟化癥的診斷和治療第1頁，課件共54頁，創作于2023年2月鈣平衡及其調節體內鈣含量和分布成年人體重的2%，約700-1500克99%儲存于骨骼和牙齒中1%存在于細胞外液可供自由交換第2頁，課件共54頁，創作于2023年2月ECFPTHbonekidneyintestineCa++Ca++Ca++1,25(OH)DCT鈣平衡及其調節第3頁，課件共54頁，創作于2023年2月糞便825mgECF900mg飲食1000mg175mgCa++10000mg9825mg300mg175mg125mg500mg500mg尿鈣正常值<350mg/24hrs,小兒<4~6mg/kg/24hrs鈣平衡及其調節第4頁，課件共54頁，創作于2023年2月糞便500mgECF550mg飲食1400mg900mgPi7000mg6100mg200mg900mg1100mg350mg350mg尿磷正常值700~1400mg/24hrs,或12~20mg/kg/24hrs磷平衡及其調節第5頁，課件共54頁，創作于2023年2月腸磷吸收的調節作用少于腸鈣吸收磷平衡中起主要作用的是腎臟血清磷水平代表了近端小管的磷腎閾值磷腎閾值=腎小管磷吸收（TmP）/腎小球濾過率（GFR）TmP/GFR主要受PTH調節正常成年人血磷低于2.0mg/dl,應無尿磷排出兒童的血磷值高于成年人磷平衡及其調節第6頁，課件共54頁，創作于2023年2月代謝性骨病全身性、普遍骨轉換受影響非感染非原發于骨骼的腫瘤性疾病第7頁，課件共54頁，創作于2023年2月代謝性骨病礦化異常;佝僂病/骨軟化癥骨轉換異常;pagets;甲旁亢低骨量;骨質疏松癥；成骨不全高骨量;骨硬化癥第8頁，課件共54頁，創作于2023年2月Formationofbonecollararoundhyalinecartilagemodel.1234Cavitationofthehyalinecartilagewithinthecartilagemodel.Invasionofinternalcavitiesbytheperiostealbudandspongyboneformation.5Ossificationoftheepiphyses;whencompleted,hyalinecartilageremainsonlyintheepiphysealplatesandarticularcartilagesFormationofthemedullarycavityasossificationcontinues;appearanceofsecondaryossificationcentersintheepiphysesinpreparationforstage5.HyalinecartilagePrimaryossificationcenterBonecollarDeterioratingcartilagematrixSpongyboneformationBloodvesselofperiostealbudSecondaryossificationcenterEpiphysealbloodvesselMedullarycavityEpiphysealplatecartilageSpongyboneArticularcartilage軟骨內成骨的過程第9頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨軟化癥Osteomalaciaisagroupofdiseasesinadults,theessentialfeatureofwhichisadelayinmineralizationasosteoidislaiddown.骨軟化癥是指發生在骨骺生長板已經閉合的成人骨基質礦化障礙

第10頁，課件共54頁，創作于2023年2月佝僂病Ricketsistheequivalenttermusedinchildrenwherethediseasemanifestsparticularlyatthegrowthareasofbone兒童時期骨骼的生長板骨基質（骨骺軟骨及骨）礦化缺陷造成干骺端增寬，影響身高增長

第11頁，課件共54頁，創作于2023年2月礦化過程第12頁，課件共54頁，創作于2023年2月正常骨骼礦化的條件細胞外液供應足夠的鈣和無機磷成骨細胞和軟骨細胞功能正常骨基質膠原正常礦化部位有合適的pH（約為7.6）骨基質中無過多的礦化抑制劑

GlimcherMJ：MetabolicBoneDisease.Philadelphia,WBSaundersCo.,1990,pp42-68第13頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥

骨質軟化是由于成人缺乏維生素D及鈣質引起，以骨質軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。第14頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥X線表現早期普遍性骨質疏松，密度減低，骨皮質變薄，嚴重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現多個囊狀透光區。第15頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥X線表現第16頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥X線表現2.假骨折是骨質軟化癥的X線特點（稱為Looser帶）。表現為橫越骨皮質的透明線，其邊緣密度略高，常呈對稱而多發。多見于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無骨痂形成和錯位，日久可出現骨骼彎曲畸形。第17頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥X線表現假骨折，Looser帶第18頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥X線表現3.兩側髖臼內陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致骨盆呈三葉狀變形，以及椎體的雙凹變形皆為典型改變，脊柱后突及側彎。重者顱骨尚見多數大小不一的透光區，境界清楚，與骨髓瘤相似。第19頁，課件共54頁，創作于2023年2月漏斗骨盆恥骨上下支假骨折線第20頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨質軟化癥X線表現雙凹征第21頁，課件共54頁，創作于2023年2月佝僂病和骨軟化癥的病因維生素D磷鈣酸堿性磷酸酶藥物及中毒第22頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨軟化癥的病理變化

類骨質的大量堆積類骨質的容積和寬度均增加礦化前沿減少礦化時間延長礦鹽沉積率減低第23頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨軟化癥的臨床表現

骨痛活動常受限，步態搖擺、步行困難，病理性骨折，四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發生胸廓兩側內陷，胸腔縮小兩側肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。骨盆三葉畸形，身高縮短，可達１０cm以上。第24頁，課件共54頁，創作于2023年2月生化檢查血清堿性磷酸酶水平顯著升高（almostallexceptrenaltubuledisease）鈣代謝異常－－鈣源性磷代謝異常－－磷源性第25頁，課件共54頁，創作于2023年2月鈣源性－－生化異常血清鈣水平明顯降低血磷水平也可能降低并可繼發性甲旁亢，因此血PTH水平增高。營養缺乏佝僂病常有血清25羥維生素D水平降低，通常會小于10ng/ml，偶爾會10-20ng/ml血清1,25（OH）2D3水平可能并無明顯下降維生素D代謝異常（1α羥化酶缺乏）常會出現單純1,25（OH）2D3水平降低維生素D抵抗者1,25（OH）2D3的水平升高

第26頁，課件共54頁，創作于2023年2月磷源性－－生化異常血鈣水平通常在正常范圍特征性的改變為血磷水平顯著降低血磷值≤1.5mg/dl,即0.48mmol/L為嚴重低磷血癥血清25（OH）D水平和PTH水平可能在正常范圍多數的患者血清1,25（OH）2D3水平可在正常范圍。體內1a羥化酶的活性可能會降低。

第27頁，課件共54頁，創作于2023年2月Bonescan第28頁，課件共54頁，創作于2023年2月維生素D代謝異常日照不充分和營養性維生素D缺乏

維生素D吸收不良胃腸道疾患膽汁性肝硬化、膽道梗阻慢性胰腺功能不全維生素D代謝異常肝臟疾病藥物誘發的疾病維生素D依賴性佝僂病I型維生素D依賴性佝僂病II型第29頁，課件共54頁，創作于2023年2月治療維生素D缺乏補充維生素D

維生素D2400—800IU

一般不超過每日4000IU增加鈣磷攝入第30頁，課件共54頁，創作于2023年2月治療維生素D吸收不良補充維生素D

維生素D21250-5000IU/日嚴重口服無效，需肌肉注射維生素D12,500-25,000IU/月增加鈣磷攝入鈣劑1-1.5克/日

第31頁，課件共54頁，創作于2023年2月治療VDDRI1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）1.0μg/日維生素D220,000-100,000U/日或25羥維生素D（0.1-1.0mg/日）增加鈣磷攝入：鈣劑1-1.5克/日VDDRII對鈣劑和維生素D的反應均欠佳第32頁，課件共54頁，創作于2023年2月磷代謝異常腸道內磷吸收異常飲食中磷缺乏（如長期素食）磷吸收不良（如小腸疾病腹瀉和腸道接受外科手術）使用藥物（如與磷結合的氫氧化鋁凝膠）腎小管磷回吸收異常第33頁，課件共54頁，創作于2023年2月DietaryPhosphateDepletion第34頁，課件共54頁，創作于2023年2月

SporadicHypophosphatemicOsteomalacia第35頁，課件共54頁，創作于2023年2月低磷維生素D-抵抗性佝僂病/骨軟化癥，其特征：低磷血癥活性維生素D生成不足骨骼或軟骨礦化不良。腎小管磷回吸收異常第36頁，課件共54頁，創作于2023年2月X連鎖低磷性佝僂病（X-linkedhypophosphatemicrickets，XLH）常染色體顯性遺傳低磷性佝僂病（Autosomaldominanthypophosphatemicrickets，ADHR）腫瘤誘發的骨軟化癥（Tumorinducedosteomalacia,TIO）遺傳性低磷性佝僂病合并高尿鈣癥（Hereditaryhypophosphatemicricketswithhypercalciuria,HHRH）X連鎖隱性低磷性佝僂病（X-linkedrecessivehypophosphatemicrickets，XRHR）腎小管磷回吸收異常第37頁，課件共54頁，創作于2023年2月OncogenicOsteomalacia第38頁，課件共54頁，創作于2023年2月OncogenicOsteomalacia第39頁，課件共54頁，創作于2023年2月治療同時補充磷和活性維生素D鈣三醇30—60ng/kg/日，分2次服磷1-4克每日分5－6次分服并補充鈣劑元素鈣每日１～2ｇ以往采用大劑量維生素D2，每日４萬～20萬IU，可使骨病變好轉。第40頁，課件共54頁，創作于2023年2月治療中性磷溶液配方是：磷酸氫二鈉（Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氫鉀（ＫＨ2PO4）6.4ｇ加水至1000ml，ｐＨ＝7.0，其中每100ml中含磷779mg，口服中性磷溶液只能使血磷短暫的升高，服用1.5小時后血磷水平達到最高點，4小時后下降到基礎水平治療中應監測血鈣和磷，注意定期追隨骨Ｘ線相的改變監測腎臟B超。第41頁，課件共54頁，創作于2023年2月TIO的治療生長抑素受體（奧曲肽）核素顯像首選治療是將相關腫瘤切除奧曲肽顯像陽性的腫瘤通過奧曲肽核素治療50到100μgSC每日3次骨化三醇和中性磷制劑治療，常用的劑量為為羅蓋全0.25~1.5μg/日或加用中性磷2-4g/日

第42頁，課件共54頁，創作于2023年2月范可尼綜合征先天性：一種常染色體隱性遺傳疾病，腎小管近端多種轉運系缺陷，可能由于酶缺陷所致。獲得性：由于外來或內生毒性物質損壞腎小管所致，外來：金屬鎘、汞、鉛、過期變質的四環素等內生：多發性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆狀核變性的銅、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉著病中的糖原、奶糖血癥中的磷奶糖第43頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨骼病變的主要原因：低磷血癥酸中毒成人獲得性范可尼綜合癥合并骨軟化對補充磷和維生素D治療的反應良好。存在酸中毒，應加以糾正。范可尼綜合征第44頁，課件共54頁，創作于2023年2月腎小管酸中毒

（Renaltubularacidosis,RTA）一種腎臟保存碳酸氫鹽能力下降的疾病臨床特點血液中碳酸氫鹽濃度減低代謝性酸中毒基本的病理生理改變：腎臟碳酸氫鹽的重吸收減少腎小管泌氫障礙第45頁，課件共54頁，創作于2023年2月RTA引起骨軟化癥和佝僂病的病理生理機制酸中毒時骨骼局部PH下降，骨骼的礦化障礙酸中毒時骨骼中礦鹽的溶解增加，骨吸收增強遠端RTA時尿液鈣排出增加近端RTA可能是范可尼綜合征的一部分，出現骨軟化和佝僂病主要與低磷血癥有關維生素D缺乏，1,25(OH)2D不足，引起腸鈣吸收減少或骨骼的礦化不足第46頁，課件共54頁，創作于2023年2月第47頁，課件共54頁，創作于2023年2月RTA的治療糾正酸中毒：NaHCO3(1.0－1.5mmol/kg日)Shohl合劑（枸櫞酸140g加枸櫞酸鈉98g或枸櫞酸鉀96g，加水至1000ml，每日30至100ml分次口服）。枸櫞酸在體內經氧化代謝為CO2排出，不會加重酸中毒尿中排出的枸櫞酸鹽可溶性大，可以減少腎結石和腎臟鈣化的危險性在腎功能不全，宜使用碳酸氫鈉需補充鈣劑和維生素D制劑第48頁，課件共54頁，創作于2023年2月骨基質的異常