達比加群在非瓣膜病房顫中的基本應用達比加群在凝血瀑布中的作用靶點Disclaimer:ApixabanandEdoxabanarenotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillation.RivaroxabanisapprovedinthisindicationonlyintheUSA.

Dabigatran

etexilateisnowapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationincertaincountries.Pleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails纖維蛋白IXIXaXVIIIa凝血酶纖維蛋白原直接Xa因子抑制劑:阿哌沙班利伐沙班依度沙班VaXaIIAT直接凝血酶抑制劑:達比加群酯間接Xa因子抑制劑:

磺達肝癸鈉3維生素K拮抗劑組織因子/VIIa2達比加群基本藥理學口服2小時起效與肝臟細胞色素P450酶“不相干”藥物血漿半衰期12～14小時藥物半衰期受到腎功能影響明顯適應證、禁忌癥、用法適應證：同華法林禁忌癥eGRF＜30ml/min活動性出血/大出血風險不能用于瓣膜病患者（人工機械瓣風心病二尖瓣狹窄）用法：110mgq12h日常應用常見問題如何監測達比加群的抗凝活性達比加群/華法林/低分子肝素/肝素的相互轉用達比加群的特殊隨訪要求外科手術停用/啟用時機射頻消融停用/啟用時機植入起搏器停用/啟用時機應用達比加群的房顫患者植入冠脈支架達比加群抗凝活性的監測抗凝活性可預測，不需要常規監測特殊情況嚴重出血懷疑過量急診手術操作可用指標校準稀釋凝血酶時間（dTT）蝰蛇毒凝血時間（ECT）部分凝血活酶時間（APTT）谷濃度時＞2ULN出血高風險無用指標：INR、PT7停用華法林，待INR≤2.0立即起始達比加群CrCl≥50ml/min時，達比加群停藥前3天開始給予華法林30ml/min≤CrCl＜50ml/min時，達比加群停藥2天前給予華法林二者合用時，INR>2時，停用達比加群轉換后的最初一個月，嚴密監測INRVKAs達比加群達比加群VKAs達比加群末次給藥12小時后開始下一次治療時間前2小時內服用達比加群酯（持續靜脈肝素）停藥時服用達比加群酯達比加群腸外抗凝腸外抗凝達比加群

達比加群酯與其他抗凝藥物之間的轉換

不同抗凝藥物之間的轉換轉為起始達比加群UFHLMWH華法林達比加群停用UFH時加用達比加群原定用下一劑LMWH前2h加達比加群停，INR＜2，加達比加群UFH直接替代（原定下一劑達比加群時改為UFH）LMWH直接替代（下一劑達比加群時改為LMWH）華法林聯用，INR達標后，停達比加群（密切監測）藥物使用后隨訪腎功能至少每年復查1次警惕腎功能逐漸惡化急性腎功能不全依從性不良反應出血消化道外科手術圍手術應用術前停藥參考時間腎功能出血高危出血低危eGFR＞80ml/min2天1天50≤eGFR＜80ml/min3天1.5天30≤eGFR＜50ml/min4天2天消融：房顫/房撲術前暫停1～2劑達比加群（12～24h，推薦24h）術后ACT＜250秒，拔管止血后3～4小時重新加用達比加群（臨床上通常拔管后立即加用）房顫患者起搏器等心臟電子器械植入達比加群的停用方案和華法林是不同的華法林不停用，不建議LMWH橋接INR＜3.0達比加群目前建議停用（具體停用策略見后）重啟一般在術后≥24－48h，權衡血腫和卒中風險房顫植入心臟電子器械：達比加群停藥時間eGFRml/min與植入操作間隔（相當于低危外科手術）≥80≥2450≤＜80≥3630≤＜50≥48藥物相互作用禁忌聯用環孢菌素全身應用酮康唑伊曲康唑他克莫司決奈達龍藥物相互作用15達比加群不通過細胞色素P450代謝聯用強效P-糖蛋白抑制劑、誘導劑時會出現相互作用禁忌合用需要注意無顯著影響地高辛質子泵抑制劑H2受體抑制劑房顫患者置入冠脈支架

達比加群酯遺漏服藥的處理患者不慎遺漏服藥：若距下次用藥時間大于6小時