循證醫學在泌尿外科臨床實習教學中的應用

【關鍵詞】循證醫學泌尿外科臨床實習教學

醫學實習生的臨床實習是學校教育的深化及延續，是理論與實踐相結合的必經途徑，是實習生變知識為技能的必須過程，是醫學教學的重要環節。在傳統的教學模式中，學生處于被動接受的狀態，學生的學習動力和積極性明顯降低，由于長期的死記硬背，學生的分析、推理能力未能很好鍛煉，與同伴的協作精神差，在將來的工作崗位上，不能充分合理地利用其學過的知識為病人服務。同時知識體系陳舊僵化，難以將最好研究證據與個人臨床經驗結合，亦難以滿足病人的個人愿望。而忽視最好證據的臨床醫生，會變成經驗至上的匠人，導致診治決策缺乏科學性和效率，甚至決策失誤。正是由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學比較理想地詮釋了現代臨床醫學教育的精髓，引入循證醫學教學法(EBML)代表當今世界上最先進的臨床醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在臨床實習教學中引入EBML，并與LBL的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。

1臨床資料

一般資料隨機抽取2006年7月至2007年6月在本科臨床實習的五年制臨床本科學生24例，分為兩組，實驗組12例，其中男7例，女5例；對照組12例，其中男8例，女4例；兩組一般情況無顯著性差異，具有可比性。

方法教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。B組采用LBL，由帶教老師于床邊帶教、歸納總結。A組采用EMBL教學法帶教，具體操作是：啟發式和誘導式教學方法，采用小講課、三級查房和病例討論等教學形式，充分調動學的主動性和積極性，使醫學生掌握主動獲取新知識、新技術的方法，科學地解決臨床問題。(1)分析病人的病史、體征、檢查結果，提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。(2)利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。(3)評價文獻的準確性和臨床價值，提出解決問題的方案。(4)教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議。培養學生具有創造性思維能力、能夠運用現代化信息資源、具備創新開拓精神、在學習與工作中能夠客觀積極地運用最新證據。比如，尿石癥是困擾病人和泌尿外科醫生數千年的問題，DeSioM等按照EBM思想，提出如何增加排石率,如何盡快排石,如何減少并發癥等。引導學生查找資料發現有研究證實坦索羅辛可增加體外震波碎石和輸尿管鏡碎石后的排石率、縮短排石時間、減少或避免使用止痛藥、降低腎絞痛等并發癥［１］。

評價指標實習結束后出課考試成績：基礎知識60%，病歷分析40%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價泌尿外科實習效果，各調查項目按(優、良、中、差)4級評分。

統計學處理計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，為有顯著性差異。

2結果

教學效果A組學生比B組學生對泌尿外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析A組明顯高于B組，而基礎知識兩組比較無顯著性差異。見表1。

問卷調查結果A組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與B組學生比較有顯著性差異，而對于其他調查內容，A組的良好率也明顯高于B組，兩組比較有顯著性差異。見表2。表1兩組實習生考試成績表2兩組實習生問卷調查良好率的比較

3討論

循證醫學(EBM)即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家DavidSackett教授等創立，于1982年在McMaster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今EBM基本思想和方法的雛形，1997年對EBM完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，并考慮病人的價值和愿望,制定出每個病人的最佳治療方案［２］。EBM建立在一系列科學的方法論基礎上，通過文獻檢索方式或國際互聯網絡搜索等途徑收集信息、資料,以有高可信度的臨床隨機試驗、雙盲試驗、交叉對照試驗等的結果為評價對象，采用薈萃分析、RCT系統評價等對評價對象進行系統、定量分析。

EBM全新而先進的理念，突出表現為以下的特點和優勢：(1)EBM的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。(2)EBM要求醫療決策應將最好研究證據與臨床醫師的專業技能與臨床經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和臨床經驗。(3)EBM要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。(4)EBM追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了臨床醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。

泌尿外科教學目前仍處于經驗醫學教育階段，主要依靠教科書、醫學刊物的研究報告和教師的個人經驗及高年資醫師的指導。其不足突出表現：(1)教材與教學大綱的編寫和更新周期比較長，其內容和觀點常受編寫人員經驗的限制，因此教學內容均滯后于現實醫學科學的發展。全世界每年約有200萬篇有關生物醫學的文章發表在4萬種醫學雜志上，每天均會產生新知識、新技術、新數據。隨著時間飛逝，現有的知識和臨床技能將會逐漸過時。(2)教學方法單一，多為灌輸式，不注重對學生思維的培養，不利于培養學生自主學習的能力。如果不注意自主獲取臨床醫學研究的新證據,臨床技能將逐漸減退，從而影響醫療質量。(3)過分偏重知識和技術的師徒傳授方式，以培養知識經驗型人才為目標，不利于培養學生的創新精神和創造能力。臨床工作中表現為部分醫生吃老本,憑經驗決策,有時甚至不愿意應用最佳證據。(4)醫學科學是理論知識與臨床實踐緊密結合的特殊學科，而臨床工作中常更重視醫療實踐與臨床經驗。長期強調經驗醫學，一方面使一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續使用；另一方面，可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與應用。(5)難以將最好研究證據與個人臨床經驗結合，亦難以滿足病人的個人愿望。

故作者認為引入EBM的臨床實習教學法對提高教學質量起著重要作用：(1)EMBL教學法改變了傳統的教學模式，將被動接受教育轉變成為主動接受教育，以學生為主體,教師為主導，從一開始便提出問題，這不僅是激發學生求知欲望的動力，而且還是理解和吸收知識的前提，學生圍繞問題積極思考，查閱大量有關資料，積極參與問題的討論，最后以問題的解決而結束，問題激發了學生的學習興趣，調動了學生主動學習的積極性。(2)提高了理論聯系實際和綜合分析能力。學生在實習過程中，通過主動提問，思考與解決問題，將所學理論融入了實際病歷的分析，能加深理論知識的理解，同時可不斷地提高學生的綜合分析能力。表1可見實驗組的病歷分析成績明顯高于對照組，證明EMBL教學是學生學會理論聯系實際的良好的學習方法。(3)通過因勢利導，拓展了學生思維能力，不僵化，不拘泥于現有知識和技能，通過獨立思維，將查閱、收集的資料加工整理，整合已有的各種基礎與臨床醫學知識，積極討論，培養了學生自主創新意識的能力。表2也提示100%的學生認為探索創新能力得到了改善。(4)師生的互動性很強，這樣既擴大了學生與教師的溝通聯系，密切了師生關系，又起到了教與學之間的相互促進。另一方面也給教師提出了挑戰，激勵教師勤于鉆研，時刻把握學科發展的最新動態新進展，積極掌握最新實踐教學信息技術，從而更好地服務于教學工作。泌尿外科教師必須具備EBM的知識和教學意識，對這項教學改革至關重要，也是在泌尿外科教學中建立EBM教學模式的關鍵。泌尿外科教師應當：(1)轉變醫學教育觀念，通過自學、參加學習班或進修等方式學習和掌握EBM的相關理論、知識和方法，并在教學中貫穿EBM教學思想。(2)必須遵循客觀認識、全面理解證據的原則，以開放發展的眼光看待、科學評價EBM中的證據。(3)在教學中包括備課、講授內容與方式,必須堅持教學內容與方式最新原則。在備課時，要求收集、引用最新證據，及時更新授課內容。(4)保證臨床醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使EBM的教學與實踐始終處于最佳位置［３］。

通過引入EBM教學法在泌尿外科臨床實習教學中的應用認識到EMBL教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握,并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養臨床思維，為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。EMB是現代臨床醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起EMB的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才，極大地促進我國泌尿外科學發展。

【參考文獻】

1DeSioM,AutorinoR,DiLorenzoG,etexpulsivetreatmentofdistal-ureteralstonesusingtamsulosin:asingle-center,200