第2頁共2頁創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統(tǒng)稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預(yù)防和控制的疾病。國內(nèi)外實踐表明，政府主導(dǎo)，部門協(xié)作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區(qū)創(chuàng)建慢病示范區(qū)的建設(shè)，推動全國慢性病預(yù)防控制工作深入開展，特制定本計劃。（一）工作目標1、知識知曉率。慢性病知識知曉率達到____%以上，自我血壓水平知曉率達到____%，自我血糖水平知曉率達到____%。2、健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在____%以下，人均每日食鹽攝入量低于____克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到____%以上。3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率。高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的____%，干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于____%。4、慢性病管理率分別不低于____%和____%。（二）具體措施1.執(zhí)行____歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達____%以上，有效隨訪率達____%。3.轄區(qū)內(nèi)____歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達____%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達____%以上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。5、無煙單位創(chuàng)建工作進一步落實。6、工間操制度建立，落實實施。7、開展職工慢病知識培訓(xùn)8、完成腫瘤檢查、心腦血管監(jiān)測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群的登記上報工作。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。10、開展慢性病自我管理小組活動。11、深入開展全民健____活方式行動。林州市振林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建慢病示范區(qū)計劃（二）慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（____版）》及上級要求，特制定____年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：一、總體工作目標1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和____居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診____歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、高血壓工作目標1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于____次，并且每年至少進行____次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預(yù)和效果評價；4、繼續(xù)施行____歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。5、高血壓患者健康管理率達到____%以上，規(guī)范管理率達到____%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到____%以上。三、糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于____次，并且每年至少進行____次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預(yù)和效果評價。4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到____%以上，規(guī)范管理率達到____%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到____%以上。四、實施計劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)____歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機制。（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的____歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。（二）、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病患者的檢出利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。（四）、一般人群的健康促進根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，