關于甲狀腺相關眼病第1頁，課件共62頁，創作于2023年2月是一種由多種甲狀腺疾病引起的眼部損害。甲狀腺相關眼病命名較為混亂：有Graves眼病(GO)、甲狀腺眼病、浸潤性突眼、內分泌眼病等。甲狀腺相關眼病的命名由A.P.Weetman在1991年提出。

TAO絕大部分由Graves病（97%）引起，但其它甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎亦可導致TAO。目前GO和TAO是國內外文獻中的常用命名。第2頁，課件共62頁，創作于2023年2月流行病學甲狀腺相關眼病的發病率研究受諸多因素的影響，包括檢測方法的敏感性等。對于總體人群而言，甲狀腺相關眼病的發病率為：每年每10萬人中有19人發病，男女比例為3：16。未出現眼征的Graves病患者，25%會出現TAO，若加上已出現眼征的GD患者，比例將上升到40%。甲狀腺相關眼病在老年人及男性中更容易發展到嚴重狀態，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關。在種族差異性方面，歐洲人比亞洲人更易患TAO。第3頁，課件共62頁，創作于2023年2月病因與發病機制

一、遺傳因素：各方研究多從Graves病著手。(一)家系研究方面：國內彭惠民等研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主，存在主基因效應。主基因位于HLA(人類白細胞抗原)DR3或與其緊密連鎖。(二)特異基因研究方面：其遺傳易感性與HLA復合體某些等位基因密切相關。GD與HLA的關聯性研究中，顯示中國人HLABw46為GD易感基因(二)細胞毒性T淋巴細胞抗原（CTLA）-4基因：CTLA-4表達或功能降低可引起自身免疫性疾病的產生。CTLA-4與TAO的敏感性有關。

第4頁，課件共62頁，創作于2023年2月病因與發病機制二、免疫因素(一)

共同抗原學說：甲狀腺和眼的共同抗原學說普遍為大家所接受。研究較多的是促甲狀腺激素(TSH)，其它可疑的共同抗原有乙酰膽堿酯酶、甲狀腺過氧化物酶、促生長因子C等。

TAO患者體內常有多種針對自身抗原的自身抗體，其中以針對TSHR的自身抗體最為重要。

第5頁，課件共62頁，創作于2023年2月病因與發病機制(二)

眼外肌抗原眼外肌抗原也可能是TAO中的自身抗原。其中64KD抗原（黃素蛋白Fp）、55KD抗原(G2s蛋白)的研究相對較多。GD患者不論是否存在TAO，均可表達甲狀腺與眼眶交叉抗原的抗體。約70%的TAO患者可以表達人眼外肌膜抗原的抗體。抗體滴度與眼病的臨床活動性和病程密切相關。

第6頁，課件共62頁，創作于2023年2月病因與發病機制(三)

細胞免疫至少有三種細胞參與了這一過程B細胞、T細胞及眼眶成纖維細胞。TAO病人血清中存在著多種細胞因子異常。如IL-1Ra、sIL-2R、IL-6、IFN、sCD30等。刺激成纖維細胞合成并產生氨基葡聚糖（GAG），引起眼眶局部炎癥反應及水腫,刺激成纖維細胞增殖、分化為成熟的脂肪細胞，使眶后脂肪組織容量增加，導致突眼。第7頁，課件共62頁，創作于2023年2月病因與發病機制三、環境因素吸煙是TAO最重要的一個可改善的危險因素。可能的機制有：吸煙能導致氧化應激狀態，從而引起眼部纖維母細胞增殖反應；低氧也可以刺激眼眶成纖維細胞增殖并產生GAG；尼古丁和焦油可以使成纖維細胞在IFN-γ的作用下增強HLA-II型分子的表達；香煙提取物可增加GAG產生及脂肪生成。第8頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現在臨床上，TAO的發病呈雙峰顯示。40歲左右為發病高峰，60歲左右為次高峰。女性較男性多見，男女比例接近1：6，嚴重病例常發于50歲以上和男性人群。TAO最常見的首發癥狀為眼瞼退縮，伴或不伴突眼，發生于70%以上的病人。

第9頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現(一)眼瞼退縮、下落遲緩當上瞼緣在角膜緣處或上方，下瞼緣在角膜緣下方1-2mm，就可診斷為眼瞼退縮。在眼瞼退縮中，上瞼退縮多見。上瞼退縮、下落遲緩是具有診斷價值的眼征。TAO患者出現眼瞼退縮的原因可能是：Muller肌作用過度；提上瞼肌或下瞼縮肌與周圍組織粘連。

第10頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現(二)眼球突出眼球突出也是TAO患者常見體征之一。不同的性別、年齡、種族，其眼球的正常上限都不同。女性的突眼度測量值常比男性低，兒童的突眼度比成人低，亞洲人較白種人低。中國人正常眼球突出度雙眼在12-14mm，大于18mm或雙眼突出度差值超過2mm時應診斷眼球突出。多為雙側眼球突出，可先后發病。早期多為軸性眼球突出，后期由于眼外肌的纖維化、攣縮，出現眼球突出并固定于某一眼位，影響外觀。第11頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現(三)軟組織受累眼瞼充血腫脹球結膜充血水腫淚器受累，如淚阜、淚腺的充血水腫眼眶軟組織腫脹引起患者的一系列臨床癥狀，如眼部不適、眼干、脹痛、異物感、畏光、流淚、復視、視力下降等。第12頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現(四)眼外肌受累受累較多的依次是下直肌、上直肌和內直肌，外直肌受累較少見。眼球向受累肌肉運動相反的方向轉動障礙，如下直肌病變，眼球向上轉動受限。眼外肌增厚，患者多主訴復視。復視造成頭疼、眼脹、生活學習和工作極端困難。看近物或閱讀不能持久，久后患者感到眼痛、頭昏，類似青光眼的表現。第13頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現(五)角膜受累TAO患者眼眶軟組織水腫，眼瞼閉合不全常可導致角膜炎，角膜潰瘍等。若繼發感染，角膜灰白，炎性浸潤、壞死形成潰瘍，可伴有前房積膿、化膿性眼內炎。嚴重時患者失明、劇痛，需摘除眼球。第14頁，課件共62頁，創作于2023年2月臨床表現(六)視神經病變視神經病變是TAO的繼發性改變，主要原因是由于眶尖眼外肌腫大對視神經壓迫、眶內水腫或眶壓增高所致。本病變進展較緩慢，視功能逐漸下降，很少有急性發作者。視力減退、視野縮小或有病理性暗點；眼底可見視乳頭水腫或蒼白，視網膜水腫或滲出，視網膜靜脈迂曲擴張。

第15頁，課件共62頁，創作于2023年2月TAO分級(Ⅰ)

分級定義英文縮寫0無癥狀或體征N

nosignsorsymptoms1只有體征O

onlysigns2軟組織受累S

soft-tissueinvolvement3眼球突出P

proptosis4眼外肌受累Eextraocularmuscleinvolvement5角膜受累C

cornealinvolvement6視力喪失S

sightloss美國甲狀腺學會1977年，NOSPECS標準

1969年Weerner最早提出第16頁，課件共62頁，創作于2023年2月TAO分級(Ⅱ)分級定義英文縮寫0無癥狀或體征N

nosignsorsymptoms1只有體征而無癥狀(體征只限于上瞼攣縮，凝視征，眼瞼開大)O

onlysigns2軟組織受累(有癥狀及體征)0無

a輕度

b中度

c重度S

soft-tissueinvolvement3眼球突出>正常上限3mm，有或無癥狀0無a>正常上限3-4mmb>正常上限5-7mmc>正常上限8mmP

proptosis4眼外肌受累(常伴有復視及其他癥狀體征)0無a各方向極度注視時運動受限b運動明顯受限c單或雙眼固定Eextraocularmuscleinvolvement5角膜受累0無a角膜點染b角膜潰瘍c角膜云翳、壞死、穿孔C

cornealinvolvement6視力變化(視神經受損)0無a視盤灰白，缺血，視野缺損，視力為1.0-0.3b同上視力為0.3-0.1C盲目，無光感，視力<0.1S

sightlossOphthalmologica,Basel197:75-84,1988第17頁，課件共62頁，創作于2023年2月TAO病情嚴重度評估標準級別突眼度（mm）復視視神經受累輕度19-20間歇性發生視神經誘發電位或其他檢測異常，視力＞9/10中度21-23非持續性存在視力＞8/10-5/10重度＞23持續性存在視力＜5/10注：眼球突出度是突眼計或CT/MRI的測量結果，不同人種突眼度不同，通常認為超過正常中間值間4mm以上為異常。歇性復視：在勞累或行走時發生；非持續性存在:眨眼時發生；持續性存在復視；閱讀時發生。嚴重的TAO眼病：至少一種重度表現，或兩種中度，或一種中度+兩種輕度表現。2006年EUGOGO第18頁，課件共62頁，創作于2023年2月TAO病情嚴重度評估標準

級別

表現治療威脅視力DON和/或角膜受損立即干預治療中重度眼瞼攣縮≥2mm,中或重度軟組織受累眼球突出≥3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續性復視輕度角膜外露TAO尚未影響視力，但是對生活質量有很大的影響，以評估外科手術或免疫抑制治的風險活動期：免疫抑制治療非活動期：手術治療輕

度輕度眼瞼攣縮<2mm輕度軟組織受累眼球突出<3mm暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼劑有效TAO對生活質量影響很小，無法充分證實外科手術治療或免疫抑制治療風險的必要性。

2008年EUGOGO嚴重性分級及治療的最新建議第19頁，課件共62頁，創作于2023年2月TAO臨床活動度評分(CAS)表(Ⅰ)評分癥狀1自發性球后疼痛1眼球運動時疼痛1眼瞼發紅、充血1結膜彌漫性充血、發紅1眼瞼水腫1球結膜水腫1淚阜水腫11-3個月內突眼度增加2mm以上11-3個月內眼球向任何方向活動度下降5度以上11-3個月內視力下降（斯內侖視力表下降一行）1989年Mourist提出＞4分第20頁，課件共62頁，創作于2023年2月TAO臨床活動度評分(CAS)表(Ⅱ)評分癥狀1自發性球后疼痛1眼球運動時疼痛1眼瞼紅斑1眼瞼水腫1結膜充血1結膜水腫1淚阜腫脹1992年由美國、歐洲、亞洲、拉丁美洲特設專家咨詢委員會（AdHOC委員會）推薦，＞3分第21頁，課件共62頁，創作于2023年2月實驗室檢查

甲狀腺功能：血清TT3，TT4，FT3，FT4；同時檢測TSH。甲狀腺自身抗體：TgAb，TPOAb，TRAb。眼外肌自身抗體:線粒體琥珀酸脫氫酶黃素蛋白亞基(抗Fp亞基)、G2S和肌鈣蛋白等抗原抗體。G2S抗體及抗眼肌抗體在TAO患者激素治療無效時水平不降低，在治療有效者復發時水平再次升高，提示抗眼肌抗體(EMAb)及G2SAb可作為激素治療無效及復發的預測指標。炎性因子的檢測：GAG，IL-6。GAG在活動性眼病患者血漿和尿中水平升高，免疫抑制治療則可降低其水平。IL-6在活動性TAO患者血液中水平顯著升高，經有效治療，IL-6可明顯下降。

第22頁，課件共62頁，創作于2023年2月超聲檢查

A超

A型超聲可精確地測量眼肌的厚度，為甲狀腺相關性眼病提供定量診斷依據。A超提示眼肌厚度增加，此時進行藥物治療，可取得較好的療效。當疾病進入靜止期，眼外肌纖維化，A超提示眼外肌厚度不變或減小，可根據情況選擇手術治療。只是A超很難直觀的分析肌肉間的關系，和軟組織的情況，第23頁，課件共62頁，創作于2023年2月超聲檢查B超

B型超聲可形象和準確地顯示病變的位置、形態、邊界等，可以較準確地判斷病變的組織結構。對甲狀腺相關眼病患者來說，眼外肌增粗臨床上只能確診12％，但B超聲波檢出率是95％。

B型超聲檢測眼外肌厚度，可重復性好，操作簡單，病人容易接受。B型超聲的缺點是根據圖象進行人工定位測量，缺乏客觀的檢查標準，存在更多的人為因素，結果準確性和可重復性稍差。

第24頁，課件共62頁，創作于2023年2月

CT檢查

CT分辨率較高，能清晰地顯示眶內軟組織和眼眶骨性結構，是TAO的一種簡單有效的常規檢查。TAO最突出的CT特點是單眼或雙眼、一條或多條眼外肌呈梭形腫脹，下直肌最易受累，其次為內直肌、上直肌、外直肌，其肌腱正常。典型特征還有脂肪水腫，眶隔前突等，及肌肉肥大的繼發改變如視神經受壓，眶骨改變等。眼外肌CT三維重建技術可直觀顯示四條眼直肌形態，為評價眼外肌受累程度提供客觀依據，并可與眶內軟組織、眶壁、眶尖及眶周病變進行鑒別診斷不能鑒別早期肌肉水腫或后期纖維化。

第25頁，課件共62頁，創作于2023年2月

MRI

MRI也是觀察眼外肌很有價值的方法，且軟組織分辨率明顯高于CT。MRI可表現出眼瞼、淚腺、提上瞼肌等軟組織體積增厚，以及視神經軸受壓迫、局部水腫等。

MRI影像對TAO的診斷已不僅僅局限于眼外肌的形態學改變，而更多的是研究眼外肌信號的改變。T2時間延長表示其含水量高，為急性期；T2時間縮短則表明其含水量少，即纖維化期。

MRI可以作為TA0球后放射治療療效預測的重要手段，信號強度比值愈高，療效愈好。

第26頁，課件共62頁，創作于2023年2月生長抑素受體顯像

是一種評價疾病活動性的新方法，可使炎癥活動期眼眶組織細胞顯像，有助于評判TAO的臨床分期。生長抑素受體顯像結果受眶內組織受體亞型及其表達量、循環中生長抑素水平的影響，當病變組織部表達可與生長抑素類似物特異結合的相應受體亞型或表達量很低時，易出現假陰性結果。第27頁，課件共62頁，創作于2023年2月診斷參照1995年Bartley的TAO診斷標準若患者出現眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據之一，即可做出TAO診斷。①甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平下降；②眼球突出，眼球突出度≥20mm，雙眼球凸度相差＞2mm；③眼外肌受累，眼球活動受限，CT發現眼外肌增大；④視神經功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病變解釋。在排除其他原因。若缺乏眼瞼退縮，要診斷TAO，患者須具備甲狀腺功能異常外，還應有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經功能障礙，并排除其他眼病引起的類似的體征。第28頁，課件共62頁，創作于2023年2月鑒別診斷眼外肌肥大和/或突眼的鑒別診斷：1、Cushing綜合征

2、肥胖病

3、眶假瘤4、特發性肌炎

5、眶蜂窩織炎

6、眶淋巴瘤7、腦膜瘤

8、白血病

9、橫紋肌肉瘤10、轉移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原細胞瘤，類癌）11、血管疾病（動靜脈血管畸形，頸動脈海綿竇瘺，血管瘤）12、系統疾病（淀粉樣變，肉瘤樣病，血管炎）13、Wegener氏肉芽腫

14、嗜酸性肉芽腫

15、囊腫

Bartalena&Tanda,NEJM200934第29頁，課件共62頁，創作于2023年2月鑒別診斷

(一)眼眶炎性假瘤也稱為非特異性眼眶炎癥綜合征，發病原因尚不明，無眼部原因，亦未發現相關全身疾病。非特異性炎癥可彌漫浸潤眶內組織，或侵犯某些特異組織，如眼外肌，淚腺等。臨床上一般起病突然，男女發病率無差異，可表現為眼瞼紅腫、有時伴疼痛，球結膜充血，眼球突出或運動受限。CT可見眶內軟組織影，可累及眼外肌，肌腹及肌腱不規則擴大，淚腺可受累腫大。病理學改變分為淋巴細胞為主型、混合細胞型、硬化型(大量結締組織增生，少數炎性細胞浸潤)。第30頁，課件共62頁，創作于2023年2月鑒別診斷(二)眼眶肌炎眼眶肌炎是眼外肌的特發性炎癥。與甲狀腺相關眼病不同的是，眼眶肌炎的疼痛較嚴重，通常是就醫的主要原因。見于所有年齡的人群，通常在數天內發病，上瞼抬舉無力較常見，上瞼退縮少見，影像學檢查方面，有時可見雙眼受累，較少出現多塊眼肌受累，但肌腱通常受累。第31頁，課件共62頁，創作于2023年2月鑒別診斷(三)眶腦膜瘤腦膜瘤常起源于視神經蛛網膜細胞、骨膜的異位腦膜瘤或蝶骨嵴腦膜瘤。常見于中年婦女，臨床表現為眼瞼腫脹、眼球突出、視力下降，常有一定程度的上瞼抬舉無力，而不是上瞼退縮。診斷方面CT較MRI更具優勢。CT可見視神經腫脹呈彌漫性，或在眶內呈球狀腫塊，可見鈣化影，若視神經周圍腫瘤發生鈣化，可出現“雙軌”征。

第32頁，課件共62頁，創作于2023年2月鑒別診斷(四)頸動脈-海綿竇瘺常有頭部外傷史，因頸動脈血高流量及高壓力流入海綿竇以致發病。多突然起病，出現嚴重眼痛及頭痛，視力下降，眼瞼腫脹、球結膜充血水腫，眼球突出，運動受限。眼眶可捫及搏動，聽到雜音。CT可見多個眼外肌腫大，內直肌多受累，其次為外直肌及上直肌。腫大的眼外肌多呈紡錘形或圓柱形，邊界多清晰，肌附著處多不受累。第33頁，課件共62頁，創作于2023年2月鑒別診斷(五)眼眶轉移性腫瘤遠處惡性腫瘤轉移到眼眶，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌較常見。眼內轉移較眼眶轉移多見，比例大致為1.4:1，常見部位依次為眶外側、上方、內側、下方。腫瘤轉移至眼眶多侵犯骨質。臨床特點：病程較短，眼球突出和運動受限最常見，運動受限程度超過眼球突出程度。出現復視或眼部疼痛，最早的癥狀常為疼痛和麻木。CT掃描多見單個眼外肌肌腹擴大，紡錘狀或結節狀，肌腱通常不受累，內直肌或外直肌受累多見，偶有相鄰兩肌肉或軟組織受累，可見骨質破壞。

第34頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療目的:一是阻止疾病的繼續進展，二是改善癥狀及體征、避免出現或加重角膜及視神經病變，盡可能保護和恢復視力，改善容貌。并不是所有患者都需要針對眼病進行特殊治療。甲狀腺相關眼病嚴重性與活動性兩項指標的評估指導TAO的臨床治療。對于嚴重度的評估，現在常用的評價標準為：NOSPECS標準和EUGOGO甲狀腺相關眼病病情嚴重度評估標準EUGOGO建議活動性評估使用臨床活動性評分(CAS)第35頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療輕度TAO通常只需密切觀察隨訪.對于輕度TAO患者，眼部的局部治療通常有效，甲亢緩解后輕度TAO也會隨之緩解。若其由于眼瞼退縮，組織水腫、突眼等癥狀對其社會心理功能及生活質量不滿，在權衡利弊后，也可進行相關的治療。第36頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療中重度甲狀腺相關眼病的患者，除了患者無癥狀或不愿接受治療的，通常都需要積極治療。中重度患者且CAS評分>3/7分的，常采用免疫抑制治療，也可采用放射治療；非活動性的中重度TAO患者可考慮康復手術治療。對于威脅視力TAO(DON)患者，常用系統性的激素治療和(或)手術治療，眼眶減壓術可快速緩解威脅視力TAO(DON)患者的癥狀，挽救患者眼球及視力。第37頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--基本治療

戒煙:在TAO患者中，吸煙者病情更易發展，其嚴重程度與吸煙的數量多少相關;吸煙還會削弱激素治療及放射治療的敏感性。一般支持治療

支持治療包括注意用眼衛生，注意眼睛多休息。如戴有色眼鏡，使用人工淚液，夜間遮蓋角膜，保護角膜，抬高床頭減輕眶周水腫，戴棱鏡矯正輕度復試。

第38頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--基本治療甲亢的控制甲亢或甲減都可以促進TAO進展，所以對于TAO患者，甲狀腺功能應當維持在正常范圍之內.甲亢未控制時，一方面TSHR抗體增加，刺激成纖維細胞增生肥大，導致眶內炎性細胞浸潤，組織水腫，眶內容物增加，眼球外突。另一方面，甲亢使得交感神經過度興奮，可引起眼外肌運動不協調，引起相應眼征。注意的是，甲亢的控制不可過快。甲亢控制過快，會使TSH水平迅速增加，不利于眼病的改善第39頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇最常用。用藥方法有口服、球后注射及靜脈用藥三種。機制：①免疫抑制作用。②非特異抗炎作用：干擾T/B細胞作用；減少炎癥局部中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞的募集；抑制免疫活性細胞、細胞介質釋放。③抑制成纖維細胞分泌GAG，抑制GAG合成。如無禁忌證，處于臨床活動期的中重度患者及威脅視力TAO患者均可使用。全身激素治療適用于病程短，伴顯著眼部軟組織炎癥者效果較好。慢性病程1年以上，無或輕度炎癥，眼球突出穩定及其后遺癥通常不用全身激素治療第40頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇Char提出全身激素治療可用于以下5類甲狀腺相關眼病患者。(1)存在急性炎性疾病的患者有很好的療效。(2)適用于發展至甲狀腺視神經病變并伴輕微視覺損失的患者(視力≥20/80)。(3)近期(＜6個月)伴有明顯軟組織炎癥嚴重甲狀腺相關眼病患者。(4)極少數患者盡管經過眶內放射治療和眼眶減壓手術后，還需繼續激素治療或加其他免疫調節劑治療，以保持療效或防止疾病復發或惡化。(5)所有準備作眼眶減壓術前或術中要使用全身激素治療。

第41頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇口服治療

2008年EUGOGO共識推薦的起始劑量通常為潑尼松80-100mg/d或1mg/kg*d。中國指南推薦潑尼松40-80mg/d一些開放性試驗或隨機實驗研究，比較了口服皮質類固醇與其他治療方法，顯示33%-63%TAO患者如有較好的療效。主要是對軟組織改變、近期受累的眼肌及DON療效較好。

第42頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇目前，口服潑尼松的推薦起始劑量為1mg/(kg*d)，隨后可根據眼病的臨床評估結果逐漸減量，平均每2-4周減少2.5-10mg，最小維持量維持數月。治療需要持續3-12個月。在減量期間或停藥后出現復發者需延長維持治療時間。如需對活動期患者行放射性碘治療，則應預防性使用糖皮質激素。在碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/(kg*d)，隨后逐漸減量，2個月后停藥。第43頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇靜脈治療：靜脈注射皮質類固醇，其療效優于口服激素用藥，有效率分別為80%與50%。靜脈用藥方案，有以下幾種較為常用。(1)甲基強的松龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日1次，連用3次。總劑量不超過4.5～6.0g。(中國甲狀腺疾病診治指南2008)。

(2)對于中重度TAO患者，甲基強的松龍靜滴500mg，每周1次，共6周；以后改為250mg，每周1次，共6周。總劑量4.5g。(3)對于中重度TAO患者，甲基強的松龍靜滴500mg，連用3d，每隔4周1次，共4次(12周)，總劑量6g。第44頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇(4)對于重度TAO患者，甲基強的松龍靜滴15mg／kg，連用2d，每隔2周1次，共4次；以后改為7．5mg／kg，連用2d，每隔2周1次，共4次。總療程14周。合并眼眶局部放射治療，總放射量20Gy，分10次進行，療程2周。(5)對于重度TAO患者,甲基強的松龍靜滴1000mg，連用3d，每周l次，共2次；以后改為強的松口服40mg，連用2周；然后每4周逐漸遞減lOmg至20mg；再每周逐漸遞減2.5mg。以上方案中，由于第二種方案總的用藥劑量較少，不良反應小，治療方式方便，且其療效并不遜于其他劑量較大的靜脈用藥方案，故近期受到較多關注。但其長期療效及復發率等數據還需進一步收集。

第45頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇靜脈甲潑尼龍累計劑量10-24g可致嚴重急性肝損傷。其可能原因為：激素引起的劑量依賴性肝損害、免疫抑制后出現的病毒性肝炎、治療前存在脂肪肝、以及激素撤藥后免疫激活引起的免疫性肝損害。因此，建議靜脈甲潑尼龍累計劑量應控制在4.5-6g(EUGOGO不超過8g)，不要快速停用激素。在治療前須評估患者的肝臟功能、病毒指標、自身抗體等，并進行隨訪。

第46頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇球后注射或結膜下注射為減少皮質類固醇所致全身不良反應，可采用球后注射法治療活動期眼病。局部注射治療療效弱于口服治療。

第47頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇治療有效定義為：在12周內出現下列三項或三項以上改變①突眼度下降>2mm②眼瞼寬度下降>2mm③眼壓下降>3mm④眼直肌總寬度下降>3mm⑤凝視初始時無復視或復視等級降低⑥視力增加第48頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

皮質類固醇長期使用皮質類固醇，其可能的副作用有類Cushing表現，糖尿病，憂郁，慢性病的復發，感染，高血壓，低鉀血癥，骨質疏松，體重增加，胃潰瘍，多毛，白內障等。嚴重者發生股骨頭壞死、嚴重肝細胞壞死。因此使用前應取得患者的知情同意。第49頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

其他免疫調節劑環孢素抑制T淋巴細胞活性、抑制單核細胞與巨噬細胞的抗原表達、誘導T輔助細胞活性、抑制細胞因子的產生而影響體液免疫與細胞免疫。環孢素是目前被認為較有效的藥物之一。對縮小腫大的眼外肌、減輕突眼、改善視力、使眼球總積分下降有一定療效。環孢素與糖皮質激素聯用效果優于單用任何一種藥物，特別是對單用激素抵抗以及病變持續活動需要長期干預的患者。環孢素的主要不良反應為肝腎功能損害，副作用較大，建議治療劑量不超過5mg/(kg*d)，并定期監測血藥濃度。第50頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

其他免疫調節劑甲氨蝶呤抗葉酸類抗代謝藥物。通過抑制二氫葉酸還原酶，阻斷DNA的合成和細胞增殖，從而抑制T、B淋巴細胞的免疫應答所致炎癥反應。副作用有輕度一過性惡心，肝細胞毒性，脫發，口腔潰瘍等第51頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

其他免疫調節劑環磷酰胺烷化類免疫抑制劑，主要殺傷增殖期淋巴細胞，抑制受免疫刺激的B、T淋巴細胞轉化為淋巴母細胞，作用強且持續時間長，但抗炎效果稍差。文獻報道用于治療TAO，臨床療效明確，如配合糖皮質激素，遠期療效也較為滿意。可導致骨髓抑制，胃腸道反應，出血性膀胱炎，心臟毒性等。第52頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--免疫調節治療

其他免疫調節劑其他霉酚酸酯、雷公藤等免疫抑制劑對TAO也有一定療效，但尚待大規模臨床試驗證實。目前上述藥物僅推薦作為皮質類固醇的輔助治療，而不推薦單獨使用。第53頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--靜注丙種球蛋白Kahaly報告，40例重度活動性TAO患者被隨機分為潑尼松(19例，100mg/d)和靜注丙種球蛋白(21例，每三周連續2天予以1g/kg)兩組，維持治療18周。結果顯示，兩組緩解率均為63%，靜注丙種球蛋白組患者的甲狀腺相關自身抗體下降水平較顯著，但有患者出現發熱(1例)和頭痛(1例)兩種不良反應。

第54頁，課件共62頁，創作于2023年2月治療--生長抑素類似物奧曲肽為長效生長抑素類似物，有結果表明，其作用較糖皮質激素降低TAO積分更明顯，并且減輕組織炎癥和改善眼肌運動障礙，減少葡萄糖胺(GAG)的生成。但近期的隨機對照研究不支持生長抑素類似物用于治療TAO。大劑量奧曲肽也可導致頭痛、乏力、水腫、高血糖等反應。有學者提出，使用可結合所有生長抑素類似物受體亞型的生長抑素類似物(例如SOM230)可能會有一定療效