循環系統疾病第-節第一頁，共77頁。第四節風濕性心臟瓣膜病嚴正梅云南省文山州衛生學校第二頁，共77頁。1.掌握風濕性心臟瓣膜病的臨床表現、并發癥、治療和預防2.了解風濕性心臟瓣膜病的病因和發病機制、病理、實驗室和其他檢查及診斷與鑒別診斷教學要求第三頁，共77頁。

概述病因發病機制病理臨床表現主要內容第四頁，共77頁。

并發癥實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防

主要內容第五頁，共77頁。風濕性心臟瓣膜病是指急性風濕性心臟炎癥后所遺留下來的以心臟瓣膜病變為主的一種心臟病，簡稱風心病。臨床上以單純二尖瓣病變最為常見主要累及40歲以下人群風心病是我國常見的心臟病之一，其中又以二尖瓣狹窄最多見概述第六頁，共77頁。2二尖瓣狹窄病因和發病機制最常見的病因為風濕熱鏈球菌感染后體內產生的抗體與共同抗原形成免疫復合物，沉積于人體關節滑膜、心肌和心瓣膜，激活補體產生炎性病變，以心臟炎和關節炎為主。急性發作后常遺留輕重不等的心臟損害，尤以瓣膜病變最為顯著，形成慢性風濕性心臟瓣膜病第七頁，共77頁。肺靜脈和肺毛細血管壓升高，肺動脈高壓，肺淤血右心室肥厚擴張，右心衰竭左心房壓力增高，左心房呈代償性擴張和肥大3右心受累期2左心房失代償期1左心房代償期

病理第八頁，共77頁。動脈栓塞

其他二尖瓣狹窄的臨床表現癥狀1.呼吸困難最常見、最早期的癥狀。表現為勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸，甚至發生急性肺水腫2.咳嗽常見，急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰3.咯血表現為痰中帶血，也可以大咯血4.右心衰竭的癥狀食欲減退、腹脹、惡心等5.其他癥狀聲音嘶啞、吞咽困難等第九頁，共77頁。體征1.二尖瓣面容2.雜音及心音異常心尖區可聞及低調的舒張中、晚期隆隆樣雜音，以左側臥位或略為活動后聽診最明顯，可伴有舒張期震顫，為二尖瓣狹窄的特征性雜音3.體循環淤血的體征頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、腹水、胸腔積液等二尖瓣狹窄的臨床表現二尖瓣面容第十頁，共77頁。協助主編推薦編者二尖瓣狹窄的并發癥心房顫動：為相對早期的常見并發癥血栓栓塞：可發生體循環栓塞，多伴房顫。腦動脈栓塞最常見急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發癥右心衰竭：為晚期常見并發癥第十一頁，共77頁。協助主編推薦編者二尖瓣狹窄的并發癥感染性心內膜炎：單純二尖瓣狹窄并發本病者較少見肺部感染：因肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染第十二頁，共77頁。X線檢查心臟呈“梨型”或稱“二尖瓣型”心臟心電圖典型改變為“二尖瓣型P波”，右室肥厚超聲心動圖是確診該病最敏感的可靠的方法實驗室和其他檢查第十三頁，共77頁。二尖瓣狹窄X線檢查（梨形心）X線檢查（梨形心）第十四頁，共77頁。二尖瓣狹窄M型超聲見“城墻樣”改變M型超聲見“城墻樣”改變第十五頁，共77頁。正常人與二尖瓣狹窄患者的心尖四腔切面彩色血流圖對比正常人二尖瓣狹窄患者二尖瓣狹窄第十六頁，共77頁。。二尖瓣狹窄的診斷與鑒別診斷心尖區有舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診心尖區舒張期雜音需鑒別1.經二尖瓣口的血流增加嚴重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等2.Austin-Flint雜音見于嚴重主動脈瓣關閉不全3.左房黏液瘤舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音第十七頁，共77頁。一般治療

（1）預防風濕熱復發（2）預防感染性心內膜炎（3）無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復查（4）減少體力活動，限鈉，間斷使用利尿劑（5）避免和控制誘發急性肺水腫的因素1二尖瓣狹窄的內科治療第十八頁，共77頁。并發癥的處理（1）處理大量咯血（2）處理急性肺水腫（3）心房顫動用毛花苷丙、地爾硫?或艾司洛爾（4）預防血栓栓塞：服用華法林（5）右心衰竭：限制鈉鹽攝入，應用利尿劑等2二尖瓣狹窄的內科治療第十九頁，共77頁。

二尖瓣狹窄的治療介入和手術治療為治療本病的有效方法（1）經皮球囊二尖瓣成形術：為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法（2）二尖瓣分離術（3）人工瓣膜置換術第二十頁，共77頁。預防積極防治上呼吸道感染，特別是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎，預防風濕熱復發第二十一頁，共77頁。二尖瓣關閉不全病因和發病機制風濕性損害導致二尖瓣的瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌中任何一個或多個部分發生結構異常或功能失調，均可導致二尖瓣關閉不全第二十二頁，共77頁。左心室射出的部分血反流至左心房→左心房和左心室容量負荷↑→急性者左室內壓急劇↑→肺淤血及急性肺水腫。慢性者通過左心室擴張代償→維持正常心搏量多年，無臨床癥狀若病情繼續加重→心肌失代償→左心衰竭→出現癥狀。晚期肺淤血、肺動脈高壓，右心室肥厚→右心衰竭二尖瓣關閉不全的病理第二十三頁，共77頁。二尖瓣關閉不全的臨床表現癥狀急性：輕者僅有輕微勞力性呼吸困難。重者很快發生急性左心衰竭，甚至急性肺水腫和心源性休克慢性：可終身無癥狀。左心衰竭時，表現為疲乏無力、活動耐力下降、呼吸困難等癥狀。晚期出現腹脹、厭食、水腫等右心衰竭癥狀第二十四頁，共77頁。體征急性：心尖抬舉樣搏動。心尖區聞及＞3/6級的收縮期粗糙的吹風樣雜音，出現肺水腫時雙肺可聞及干、濕啰音慢性：①心界向左下擴大。右心衰竭時可見頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢水腫等；②心音：S1減弱，S2分裂；③典型雜音為心尖區全收縮期吹風樣雜音，強度≥3/6級，可伴有收縮期震顫二尖瓣關閉不全的臨床表現第二十五頁，共77頁。二尖瓣關閉不全的并發癥似二尖瓣狹窄，栓塞較二尖瓣狹窄少見，感染性心內膜炎較二尖瓣狹窄多見第二十六頁，共77頁。實驗室和其他檢查X線檢查急性者心影正常或左心房輕度增大慢性重度常見左心房左心室增大心電圖急性者可正常，慢性重度者有左心房增大，多伴房顫超聲心動圖顯示二尖瓣裝置的形態特征，確診二尖瓣反流，有助于明確病因

第二十七頁，共77頁。二尖瓣關閉不全心尖四腔切面彩色血流圖心室收縮期，二尖瓣關閉不全，有一股藍色血流反流入左房實驗室和其他檢查第二十八頁，共77頁。二尖瓣關閉不全的診斷與鑒別診斷心尖區有典型的收縮期吹風樣雜音伴左心房和左心室增大，超聲心動圖可確診。其雜音應注意與以下情況鑒別1.三尖瓣關閉不全雜音位于胸骨左緣第4～5肋間不傳導，少有震顫，吸氣時增強2.室間隔缺損雜音位于胸骨左緣第3～4肋間，不向腋下傳導，常伴胸骨旁收縮期震顫第二十九頁，共77頁。二尖瓣關閉不全的診斷與鑒別診斷心尖區有典型的收縮期吹風樣雜音伴左心房和左心室增大，超聲心動圖可確診。其雜音應注意與以下情況鑒別3.主動脈瓣狹窄雜音位于胸骨右緣第2肋間，向頸部傳導以上情況均有賴超聲心動圖確診及鑒別第三十頁，共77頁。二尖瓣關閉不全的治療1.急性治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。靜滴硝普鈉通過擴張小動靜脈，降低心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排出量。靜注利尿劑可降低前負荷。緊急或擇期人工瓣膜置換術或修復術2.慢性無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應定期隨訪。出現癥狀或并發癥的處理方式似二尖瓣狹窄。手術方式常用二尖瓣修補術和二尖瓣置換術第三十一頁，共77頁。主動脈瓣狹窄病因和發病機制風濕性炎癥導致瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，引起主動脈瓣狹窄第三十二頁，共77頁。主動脈瓣狹窄病理成人主動脈瓣口面積3～4cm2。瓣口≤1.0cm2時左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應力和左心室心排血量→室壁應力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭第三十三頁，共77頁。主動脈瓣狹窄的臨床表現癥狀無癥狀期長。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄的常見三聯征（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為晚期的常見首發癥狀，進而可發生陣發性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫（2）心絞痛：常由運動誘發，休息后緩解。對于重度主動脈狹窄患者而言，是最早、最常見的癥狀第三十四頁，共77頁。主動脈瓣狹窄的臨床表現癥狀無癥狀期長。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄的常見三聯征（3）暈厥：部分僅表現為黑矇，可為首發癥狀。多發生于勞力當時，少數在休息時發生第三十五頁，共77頁。體征（1）心臟：心界正常或輕度向左擴大。心尖搏動向左下移位。典型的雜音在胸骨右緣第2肋間，粗糙而響亮的射流性收縮期雜音，3/6級以上，呈遞增-遞減型，向頸部傳導（2）血管：收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細弱主動脈瓣狹窄的臨床表現第三十六頁，共77頁。1.心律失常2.心臟性猝死3.感染性心內膜炎4.體循環栓塞5.心力衰竭6.胃腸道出血主動脈瓣狹窄的并發癥第三十七頁，共77頁。1.X線檢查心影正常或左心室輕度增大，升主動脈擴張。主動脈瓣鈣化2.心電圖輕者正常，中度狹窄者可出現左心室肥厚伴ST-T改變和左心房增大3.超聲心動圖為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法實驗室和其他檢查第三十八頁，共77頁。1.診斷典型主動脈瓣區收縮期射流樣雜音時，較易診斷。確診有賴于超聲心動圖2.鑒別診斷（1）梗阻性肥厚型心肌病：收縮中或晚期射流樣雜音，胸骨左緣第4肋間最響，不向頸部傳導（2）其他：先天性主動脈瓣上狹窄的雜音最響在右鎖骨下，雜音和震顫明顯傳導至胸骨右上緣和右頸動脈，噴射音少見以上情況的鑒別有賴于超聲心動圖診斷與鑒別診斷第三十九頁，共77頁。主動脈瓣狹窄的治療內科治療預防感染性心內膜炎無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次中、重度狹窄的患者應避免劇烈體力活動，每6～12個月復查1次心力衰竭者可用洋地黃類藥物和小心應用利尿劑一旦出現心房顫動，及時電轉復第四十頁，共77頁。主動脈瓣狹窄的治療手術治療一旦出現癥狀，即需手術治療第四十一頁，共77頁。病因和發病機制：風心病所致主動脈瓣葉纖維化、增厚、縮短和畸形，影響舒張期瓣葉邊緣對合，出現關閉不全病理：心室舒張期→主動脈的血液反流入左心室→左心室前負荷↑→左心室代償性肥大與擴張→左心衰竭主動脈瓣關閉不全第四十二頁，共77頁。主動脈瓣關閉不全的臨床表現癥狀早期常無癥狀，或僅有心悸及頭、頸動脈搏動感晚期可出現左心衰竭表現。部分患者可出現心絞痛第四十三頁，共77頁。主動脈瓣關閉不全的臨床表現體征心臟：心尖搏動增強呈抬舉性并向左下移位。典型雜音在胸骨左緣第3～4肋間可聞及舒張早期嘆氣樣雜音，常向心尖區傳導，坐位并前傾和深呼氣易聽到。反流明顯者，有Austin-Flint雜音血管：頸動脈搏動明顯；脈壓增大，出現周圍血管征第四十四頁，共77頁。。1.X線檢查左心室增大，心影呈靴形；主動脈弓突出，并有明顯搏動2.心電圖檢查主要是左心室肥大表現3.超聲心動圖檢查可確診主動脈瓣關閉不全并可估計反流量的大小實驗室和其他檢查第四十五頁，共77頁。主動脈瓣關閉不全心臟體表投影模式圖

實驗室和其他檢查第四十六頁，共77頁。主動脈瓣關閉不全X線檢查（靴形心）實驗室和其他檢查第四十七頁，共77頁。主動脈瓣反流時左室長軸切面彩色血流圖舒張期有一束血流自主動脈瓣反流至左室流出道實驗室和其他檢查第四十八頁，共77頁。診斷與鑒別診斷有典型主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷為主動脈瓣關閉不全。超聲心動圖可助確診第四十九頁，共77頁。內科治療無癥狀且左心功能正常者無需治療，但應隨訪；輕中度患者，每1～2年隨訪1次；重度患者，每半年隨訪1次左心室擴張者，即使無癥狀，可使用血管緊張素轉換酶抑制劑手術治療：為治療的根本措施，可行人工瓣膜置換術或主動脈瓣修復術主動脈瓣關閉不全的治療第五十頁，共77頁。預防預防風濕活動和感染性心內膜炎第五十一頁，共77頁。

聯合瓣膜病指兩個或兩個以上瓣膜病變同時存在血流動力學特征和臨床表現取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴重程度臨床以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全最常見內科治療同單瓣膜損害者。手術治療為主要措施。多瓣膜人工瓣膜置換術死亡危險高，預后不良，術前確診和明確相對嚴重程度對治療決策至關重要第五十二頁，共77頁。檢測：病例分析女，26歲。心悸氣短5年。近1周癥狀加重，伴乏力、食欲不振、雙下肢浮腫。體格檢查：兩側面頰紫紺，心率96次/分，血壓140/50mmHg，心界向兩側擴大，心尖區可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音及全收縮期3/6級吹風樣雜音，胸骨左緣第3肋間舒張期哈氣樣雜音第五十三頁，共77頁。檢測：病例分析請問1.該患者最可能的診斷是什么？有什么依據？2.為確診還需完善哪些輔助檢查？如何治療？3.住院期間患者突然出現明顯心悸，隨即口齒不清、右側肢體不能活動，應考慮發生了什么情況？如何處理？第五十四頁，共77頁。第五節感染性心內膜炎嚴正梅云南省文山州衛生學校第五十五頁，共77頁。1.掌握感染性心內膜炎的臨床表現、并發癥、實驗室和其他檢查、治療和預防2.熟悉感染性心內膜炎的診斷與鑒別診斷3.了解感染性心內膜炎的病因、發病機制和病理學習目標

第五十六頁，共77頁。

概述病因發病機制病理臨床表現主要內容第五十七頁，共77頁。

并發癥實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預防

主要內容第五十八頁，共77頁。感染性心內膜炎為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位根據病程分為急性亞急性根據瓣膜材質分為自體瓣膜心內膜炎人工瓣膜心內膜炎概述第五十九頁，共77頁。自體瓣膜心內膜炎病因

以鏈球菌和葡萄球菌為主急性：主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性：主要由草綠色鏈球菌引起其他：腸球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、真菌、立克次氏體和衣原體等亦可致感染第六十頁，共77頁。1血液動力因素心內膜贅生物形成23菌血癥發病機制亞急性感染性心內膜炎發病主要與以下因素有關第六十一頁，共77頁。感染性心內膜炎二尖瓣之贅生物感染性心內膜炎二尖瓣之贅生物第六十二頁，共77頁。急性感染性心內膜炎

發病機制發病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜第六十三頁，共77頁。1瓣膜關閉不全

2贅生物脫落栓塞

3感染的局部擴散4感染向心外擴散5刺激免疫系統病理第六十四頁，共77頁。發熱心臟雜音周圍體征動脈栓塞最常見的癥狀由基礎心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致?瘀點?甲下線狀出血?Roth斑?Osler結節?Janeway損害可發生在機體的任何部位，腦動脈最常見其他脾大貧血臨床表現

第六十五頁，共77頁。協助主編推薦編者并發癥心臟：心力衰竭最常見細菌性動脈瘤：多無癥狀遷移性膿腫神經系統受累腎臟損害

第六十六頁，共77頁。實驗室和其他檢查常規檢查尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎血液：亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數正常或輕度升高，分類輕度核左移。急性者常有血白細胞計數增高和明顯核左移。紅細胞沉降率升高第六十七頁，共77頁。實驗室和其他檢查血培養未經治療的亞急性患者：在第一日間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療已用過抗生素者，停藥2～7天后采血急性患者應在入院后3小時內，每隔1小時1次共取3個血標本后開始治療第六十八頁，共77頁。實驗室和其他檢查免疫學檢查患者可出現高丙種球蛋白血癥、循環免疫復合物等，但在感染治愈后消失X線檢查可發現肺炎、肺淤血、肺水腫、動脈瘤等征象。CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷心電圖檢查偶可見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯第六十九頁，共77頁。UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物超聲心動圖檢查可幫助明確診斷超聲心動圖和多普勒超聲還可