關于新生兒呼吸窘迫綜合征PPT第1頁，課件共53頁，創作于2023年2月新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(PS);多見于早產兒，生后不久(2～6小時內)出現呼吸窘迫,并進行性加重；胸部X片呈細顆粒網狀影、支氣管充氣征，重者白肺。第2頁，課件共53頁，創作于2023年2月胎齡愈小，發病率愈高RDS發病與年齡關系胎齡

(wks)發病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5第3頁，課件共53頁，創作于2023年2月PS缺乏是RDS的根本原因PS產生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理第4頁，課件共53頁，創作于2023年2月PS成分、產生及作用成分產生作用脂類85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開始產生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標蛋白質5%~10%表面活性物質蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%第5頁，課件共53頁，創作于2023年2月病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質所引起（PS)PS在20-24周產生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面張力使呼氣時肺泡張開，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。第6頁，課件共53頁，創作于2023年2月病因及病理生理肺泡萎陷的影響：肺的可擴張性減少至正常時的1/5，肺體積減少50%-60%的肺通氣不足30%-60%的肺循環血量末經氣體交換，返回左心（肺內右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒第7頁，課件共53頁，創作于2023年2月窒息低體溫剖宮產糖尿病母親嬰兒（IDM）早產肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒第8頁，課件共53頁，創作于2023年2月

RDS易感因素因素機理早產PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質激素剖宮產腎上腺皮質激素分泌減少第9頁，課件共53頁，創作于2023年2月進行性加重的呼吸困難(生后2-6小時內出現)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復期易出現PDA(動脈導管未閉)3天后病情將明顯好轉臨床表現第10頁，課件共53頁，創作于2023年2月原因---恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；發生導管水平的左向右分流癥狀---喂養困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續性雜音；嚴重者可出現左心衰竭動脈導管開放（PDA）第11頁，課件共53頁，創作于2023年2月

實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒第12頁，課件共53頁，創作于2023年2月胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS第13頁，課件共53頁，創作于2023年2月X線表現1級：細顆粒狀致密影2級：1級+支氣管充氣征越出心臟輪廓3級：2級+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失4級：“白肺”表現第14頁，課件共53頁，創作于2023年2月X線表現1級：細顆粒狀致密影第15頁，課件共53頁，創作于2023年2月下肺野肺內可見廣泛細顆粒影兩肺野透亮度稍低充氣支氣管征第16頁，課件共53頁，創作于2023年2月白肺樣改變充氣支氣管隱見心膈邊緣消失肺容積減少第17頁，課件共53頁，創作于2023年2月典型的白肺表現第18頁，課件共53頁，創作于2023年2月一般治療氧療和輔助通氣氧療持續呼吸道正壓（CPAP）常頻機械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營養供應抗生素生命體征監測糾正酸中毒PDA的治療治療措施第19頁，課件共53頁，創作于2023年2月保溫置于自控式暖箱內或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養供應第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補充電解質；病情好轉后改為經口或鼻飼管喂養，熱卡不足時輔以部分靜脈營養；一般治療第20頁，課件共53頁，創作于2023年2月糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數=-BE×體重×0.5BE負值<6時，去除病因（改善循環、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據肺內繼發感染的病原菌（細菌培養和藥敏）應用相應抗生素治療第21頁，課件共53頁，創作于2023年2月嚴格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用

1次，共3次；機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導管關閉；若藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎PDA的治療第22頁，課件共53頁，創作于2023年2月指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導管面罩頭罩吸氧監測FiO2目標維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療第23頁，課件共53頁，創作于2023年2月CPAP作用呼氣末增加氣體存留，FRC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內分流；指征（有自主呼吸患兒，當PaCO2≤60mmHg時）；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發呼吸暫停初調參數鼻塞CPAP5cmH2O

，FiO20.4；第24頁，課件共53頁，創作于2023年2月CPAP參數調節幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達8cmH2OFiO20.05/次，最高可達0.8維持血氣PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%第25頁，課件共53頁，創作于2023年2月指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或常規治療無效的呼吸暫停初調參數和參數調節幅度一般情況下每次調節1或2個參數常頻機械通氣第26頁，課件共53頁，創作于2023年2月PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調參數20~304~620~600.3~0.68~12調節幅度1~21~250.05~0.1

0.05常頻機械通氣參數調節第27頁，課件共53頁，創作于2023年2月適宜呼吸機參數判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發紺，雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結果是判斷呼吸機參數是否適宜的金標準

PaO2TcSO2

PaCO2pH值早產兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50第28頁，課件共53頁，創作于2023年2月撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，FiO2≤0.4時，動脈血氣正常，可轉為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機；低出生體重兒可不經過CPAP而直接撤離呼吸機。第29頁，課件共53頁，創作于2023年2月作用改善肺順應性，降低呼吸機參數用法一旦確診盡早應用（生后24小時內）氣管內2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法第一次劑量120—200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100—120mg/kg,每次間隔6-12小時。經氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內，注入后應用復蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以2—4次。第30頁，課件共53頁，創作于2023年2月

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較第31頁，課件共53頁，創作于2023年2月預防早產加強高危妊娠和分娩的監護及治療；對欲行剖宮產或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進胎肺成熟對孕24～34周需提前分娩或有早產跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預防應用PS：因我國RDS發生率較低，目前不提倡對所有早產兒進行預防性用藥，僅對胎齡<30周的早產兒，出生體重小于1200g，據實際情況有選擇性預防給PS，在出生時立即給1次；若條件不允許爭取24小時內應用。預防措施第32頁，課件共53頁，創作于2023年2月常見護理診斷氣體交換受損：與肺表面活性物質缺乏、肺透明膜形成有關，有感染的可能：與免疫力低下、侵入性操作有關。潛在的并發癥：呼吸衰竭、心力衰竭。營養失調（低于機體需要量）：與攝入不足、消耗增加有關。第33頁，課件共53頁，創作于2023年2月護理措施嚴密觀察病情保暖環境溫度維持在24～26℃，膚溫在36～36.5℃，相對濕度在55％～65％，減少水分損耗。維持有效呼吸體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠時可給予霧化吸入后吸痰。保證液體和熱量保證營養供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼或靜脈補充營養。預防感染做好各項消毒隔離工作至關重要。第34頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣時的監測呼吸系統的監測：有無自主呼吸，是否人機同步如一側胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側通氣（常為右側），也可能并發氣胸。仔細觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護理提供主要證據PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導管轉為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察有無肺出血的先兆癥狀如：聽診肺部出現呼吸音減低或在短期內出現大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應及時報告醫師處理。第35頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣時的監測循環系統的監測：出現血壓下降、心率改變及心律失常，其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴張可射性引起副交感神經興奮，使心率、血壓下降。床邊X線胸片監測：呼吸機應用前后常規攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片。第36頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣時的監測血氣分析的監測：呼吸機初調參數或參數變化前后30分鐘常規做血氣分析機械通氣期間4-6小時監測一次用PS后30分鐘.第37頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣時的監測腦血流動力學的監測：給PS后10分鐘內腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復正常，應注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內避免搬動患兒，集中護理操作。生后3天內做頭顱B超，注意與早產、缺氧等因素所致的顱內出血鑒別。第38頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣時的監測呼吸機工作狀態的監測每小時記錄各項叁數：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床常通過動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、氧合指數、肺泡氣-動脈血氧分壓差、動脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來評估機械通氣效果，指導呼吸機通氣模式的選擇和叁數的調節，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血氣在正常范圍。第39頁，課件共53頁，創作于2023年2月CPAP的護理調整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死。CPAP時，為防止空氣進入胃內引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應插胃管進行胃腸減壓，及時發現和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸管路每周更換一次。第40頁，課件共53頁，創作于2023年2月供氧的護理根據發紺程度選用鼻導管、面罩或頭罩吸氧，因早產兒易發生氧中毒，故以維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%為宜。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應早期使用氣道正壓給氧（CPAP）。第41頁，課件共53頁，創作于2023年2月供氧的護理常用鼻塞維持氣道正壓為4-5cmH2O,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP濃度超過60%，壓力>7cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續酸血癥，PH<7.2需用機械通氣治療。第42頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣的護理體位:每2小時翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位氣道濕化：濕化加熱器內及時添加無菌蒸餾水，新生兒機械通氣時不論是插管或鼻塞均應維持氣體溫度在氣管導管接口處達37℃，濕度100%。第43頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣的護理口腔護理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細菌下行感染。胸部叩擊：應用拍背器或空心掌自外周向肺門拍擊，震動胸部使痰液松動易于吸出。拍擊速度為100-120次/分。出生體重<1000g以下、心力衰竭、休克、嚴重的低氧血癥、顱內出血的病人不宜進行胸部叩擊。第44頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣的護理選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導管內徑的1/2。吸痰時機：發現患兒忽然發紺、呼吸急促、躁動不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時；有人機對抗，肺部聽診有痰鳴音時應及時吸痰。第45頁，課件共53頁，創作于2023年2月機械通氣的護理

吸痰方法：兩人配合進行操作前后洗手操作過程中嚴格遵守無菌操作對不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧氣1-2分鐘吸痰的負壓小于100mmHg

吸引時間小于15秒第46頁，課件共53頁，創作于2023年2月PS用藥護理滴藥前徹底吸凈氣道內分泌物PS分次從氣管插管中直接滴入肺中