關于念珠菌病臨床選藥思路第1頁，課件共31頁，創作于2023年2月Candidiasis念珠菌是侵襲性真菌感染最常見的致病菌。危險因素:廣譜抗生素中心靜脈導管腸外營養血液凈化植入式假體激素使用化療機械通氣

……

醫學進步的產物第2頁，課件共31頁，創作于2023年2月抗生素的給藥劑量提示氨基糖苷類抗真菌藥物:曲線下面積B-內酰胺劑量1劑量2血藥濃度第3頁，課件共31頁，創作于2023年2月抗真菌藥物及其靶點棘白菌素類：卡泊芬凈、阿尼芬凈、米卡芬凈多烯類：兩性霉素B脫氧膽酸鹽、脂質體兩性霉素B、兩性霉素B脂質體復合物三唑類：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑5-氟胞嘧啶作用于干細胞壁，抑制1-3-B葡聚酶的合成與麥角固醇結合后形成微孔抑制麥角固醇合成所需的細胞色素酶P450依賴酶轉化為5氟胞嘧啶，干擾DNA和RNA的合成第4頁，課件共31頁，創作于2023年2月三唑類親水性：氟康唑

--線性動力學

--腎臟排泄

--甚少一部分肝臟代謝

--肝毒性：與劑量無關

--腎衰竭需調整劑量

--T1/2：成人24小時，兒童12小時第5頁，課件共31頁，創作于2023年2月棘白菌素類安全性阿尼芬凈（中國未上市）

--肝腎功能受損患者無需調整劑量卡泊芬凈

--中重度肝功能不全患者需減少劑量米卡芬凈

--肝腎功能受損患者無需調整劑量（需檢測肝功能）

--大劑量長時間使用可誘發腫瘤第6頁，課件共31頁，創作于2023年2月念珠菌敏感性菌屬氟康唑伊曲康唑伏立康唑5-FUAmb-D棘白菌素類白色念珠菌SSSSSS

熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS-R

光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RSS-IS

克柔念珠菌SS-DD-RSI-RS-IS

葡萄牙念珠菌SSSSS-RSI：中度敏感，R：耐藥,S：敏感，S-DD-R：劑量依賴型敏感第7頁，課件共31頁，創作于2023年2月IDSA念珠菌治療臨床實踐指南2009推薦強度：

-A好的證據

-B中等證據

-C證據不足證據質量

-I來自≧1項隨機對照研究

-II來自≧設計良好的非隨機對照研究

-III來自臨床經驗或描述性研究第8頁，課件共31頁，創作于2023年2月非中性粒細胞減少患者（1）一線治療（A-I）：氟康唑--首日負荷劑量800mg（12mg/kg)400mg維持（6mg/kg)棘白菌素類

--阿尼芬凈200mg，100mg維持

--卡泊芬凈70mg，50mg維持

--米卡芬凈100mg

用于病情嚴重或近期使用過三唑類的患者（A-III）第9頁，課件共31頁，創作于2023年2月非中性粒細胞減少患者（2）對于氟康唑敏感性病原體感染且臨床病情穩定的患者，將棘白菌素類藥物換成氟康唑（A-II）光滑念珠菌感染使用棘白菌素類藥物治療（B-III）近平滑念珠菌使用氟康唑（B-III）第10頁，課件共31頁，創作于2023年2月非中性粒細胞減少患者（3）推薦在患者相關體征小時、念珠菌確實從血流清除后再治療2周（A-III）強烈建議拔出靜脈內導管（A-II）兒童或新生兒更換或拔除靜脈內導管。第11頁，課件共31頁，創作于2023年2月中性粒細胞減少患者一線治療使用負荷劑量棘白菌素類藥物（A-II）或兩性霉素B脂質體復合物（A-II）若病情不太嚴重且此前未使用過唑類藥物，可懸著氟康唑（B-II）在需要覆蓋霉菌的情況下，推薦使用伏立康唑（B-III）若條件允許可拔除靜脈內導管第12頁，課件共31頁，創作于2023年2月非中性粒細胞減少患者的經驗用藥與確診病例的治療相似

--負荷計量的棘白菌素類藥物

--負荷劑量的氟康唑若患者對上述藥物不耐受或者無法獲取，可選擇兩性霉素B或兩性霉素B脂質體復合物對于存在侵襲性念珠菌病危險因素且出現不明發熱的患者，應考慮經驗性治療第13頁，課件共31頁，創作于2023年2月中性粒細胞減少患者的經驗治療使用負荷劑量的棘白菌素類藥物、兩性霉素B脂質體復合物（3-5mg/kg/d)或負荷劑量的伏立康唑（B-I）使用負荷劑量的氟康唑或伊曲康唑（B-I）兩性霉素B有效，但毒性反應的風險高于兩性霉素B脂質體復合物（A-I）對于已接受唑類藥物預防性治療的患者，不再推薦使用唑類藥物經驗治療（B-II）。第14頁，課件共31頁，創作于2023年2月預防性抗真菌治療（1）實體器官移植患者，推薦使用氟康唑（200-400mg/d）或兩性霉素B脂質體復合物（1-2mg/kg/d）作為肝（A-I）、胰腺（B-II）、小腸（B-III）移植術后的預防真菌治療藥物。對于ICU內的成人侵襲性念珠菌高危患者，推薦使用氟康唑（B-I）第15頁，課件共31頁，創作于2023年2月預防性抗真菌治療（2）中性粒細胞減少的患者，氟康唑400mg/d(A-I)、泊沙康唑200mgTid(A-I)、或卡泊芬凈（B-II）治療。口服伊曲康唑200mgBid是有效的選擇(A-I)，但相比其他藥物其優勢并不明顯而且耐受性差。對于干細胞移植患者，使用氟康唑，泊沙康唑、或米卡芬凈（50mg/d）治療（A-I)第16頁，課件共31頁，創作于2023年2月新生兒念珠菌病發病率存在廣泛差異大部分感染見于極低出生體重嬰兒（<1000g)

體重500-750g，發病率12%

體重750-1000g，發病率4%大部分感染見于出生后42天內Center

RateA1.3B1.5C1.7D2.1E3.0…………O7.8P8.5Q8.8R13.6S20.8Benjaminetal.Pediatrics,2006,227:84-92Benjaminetal.ClinPerinatol,2006,33:871-872第17頁，課件共31頁，創作于2023年2月新生兒念珠菌病的治療使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽（1mg/kg/d)(A-II)若排除泌尿道念珠菌感染，可使用兩性霉素B脂質體復合物（B-II)可使用氟康唑12mg/kg/d(B-II)微生物清除標準：腰椎穿刺，尿培養，間隔至少24小時的2次血培養陰性眼科醫生進行散瞳視網膜檢查療程3周（B-II）棘白菌素類作為二線用藥僅限于因耐藥性或毒性反應而無法使用氟康唑或AmB-D的情況（B-III）強烈建議拔除靜脈內導管（A-II）第18頁，課件共31頁，創作于2023年2月念珠菌尿癥(1)無癥狀性念珠菌尿癥無需治療，除非是高危人群，去除誘發因素一般可緩解（A-III）

高危人群：中性粒細胞減少患者、低出生體重嬰兒以及即將接受泌尿系手術的患者。對于接受泌尿系手術患者這，建議在術前和術后使用氟康唑3-6mg/kg或AmB-d0.3-0.6mg/kg(B-III)對于存在誘發因素的無癥狀者，進行腎臟和腎集合管系統造影排除膿腫、真菌球或泌尿道畸形需謹慎（B-III）第19頁，課件共31頁，創作于2023年2月念珠菌尿癥(2)有癥狀念珠菌尿：播散性念珠菌尿患者，治療方法與念珠菌血癥相同（A-III）對氟康唑敏感性念珠菌的膀胱炎，建議口服氟康唑3mg/kg(A-III)，耐藥者可選用AmB-d0.3-0.6mg/kg1-7d或口服5-FU25mg/kgqid7-10d（B-III），不推薦AmB-d做膀胱沖洗，但此方法對氟康唑耐藥的患者可能有效(B-III)。對氟康唑敏感的腎盂腎炎，建議口服氟康唑3-6mg/kg(B-II),對耐藥患者可選用AmB-d0.5-0.7mg/kg,+5-FU25mg/kgqid或者單用2周5-FU25mg/kgqid（B-III）第20頁，課件共31頁，創作于2023年2月外陰陰道念珠菌病（VVC）各種抗真菌藥物對VVC均有效（A-I）建議采用單次劑量氟康唑150mg治療單純型VVC（A-I）對于復發性VVC，推薦局部外用或口服唑類藥物誘導治療10-14天，繼以口服氟康唑150mg，每周1此，治療6個月（A-I）第21頁，課件共31頁，創作于2023年2月呼吸道分泌物

從呼吸道分泌物中分離出念珠菌很少提示侵襲性念珠菌病，不應進行抗真菌治療（A-III）第22頁，課件共31頁，創作于2023年2月成人中樞神經系統念珠菌病建議在開始數周內采用LFAmB3-5mg/kg+5-FU25mg/kgqid的方案（B-II）對于LFAmB和5-FU治療有效的患者，推薦氟康唑降階梯治療（每日400-800mg)治療應持續至所有臨床癥狀和體征緩解、腦脊液和影像學異常消失(B-III)建議去除被感染的腦室引流裝置第23頁，課件共31頁，創作于2023年2月慢性播散性念珠菌病建議臨床病情穩定患者使用氟康唑400mg/kg(A-II)。LFAmB3-5mg/kg或兩性霉素B0.5-0.7mg/kg/d可用于治療危重癥或難治性患者（A-III）。也推薦使用兩性霉素B誘導治療1-2周，繼以口服氟康唑400mg/kg的方案維持。若臨床狀況合適，可選用卡泊芬凈70mg初始，此后50mg治療1-2周，繼以氟康唑口服維持（B-II）治療應持續數周至數月，直至出現鈣化或病灶消散（A-III）,提前終止治療可導致復發。第24頁，課件共31頁，創作于2023年2月骨關節念珠菌病（1）骨髓炎：氟康唑400mg/d,6-12個月

LFAmB3-5mg至少2周、繼以氟康唑400mg/d6-12個月（B-III）棘白類藥物或AmB-d0.5-1mg至少2周，繼以氟康唑400mg6-12個月（B-III）建議對部分患者進行外科清創第25頁，課件共31頁，創作于2023年2月骨關節念珠菌病（2）化膿性關節炎氟康唑400mg/d,至少6周

LFAmB3-5mg/kg/d,至少2周，繼以氟康唑400mg/d維持（B-III）棘白類或AmB-d（0.1-1mg/kg至少2周，繼以氟康唑完成余下治療（B-III）第26頁，課件共31頁，創作于2023年2月骨關節念珠菌病（2）假體感染：摘除假體（A-III）氟康唑、LFAmB、棘白類或AmB-d治療至少6周（B-III）若無法摘除假體，建議采用氟康唑進行慢性抑菌治療（B-III）第27頁，課件共31頁，創作于2023年2月念珠菌性眼內炎進展性或危及黃斑的病變推薦AmB-d0.7-1mg/kg/d聯合5-FU25mg/kgqid的治療方案（A-III）病情較輕者可使用氟康唑，首日負荷劑量12mg/kg，此后6-12mg/kg（B-II）