四月份手術病例檢查分析匯總、持續改進一、計劃階段（P）：手術病例檢查作為二甲復審檢查的重點之一，關系到外科工作重點的多方面。全力做好手術的分級管理、手術醫師資格分級授權管理制度，有利于手術安全的管控，利于年輕醫生手術技巧、經驗培養的有序進行，利于醫師業務階梯的形成。指標控制目標：①.手術病例質控率>80%；②.手術同意書術前患者本人簽字（印章）率95%；③.手術分級管理制度、手術醫師資格分級授權管理制度執行率>90%；④.手術安全核查制度正確執行率>90%；⑤.圍手術期管理制度執行率>90%；⑥.手術部位正確標識率>90%。計劃通過條形圖、餅圖、折線圖等對制度落實情況進行對比，用魚骨圖對制度落實不到位情況進行分析；以柏拉圖對80%主要原因進行分析，后期將重點監測、控制督導。二、執行階段（D）：成立手術質量控制監管小組，科主任為組長，為手術質量控制第一責任人。本次檢查采取全面覆蓋、后期回顧性檢查；調取4月份所有手術病例38例。執行方式：①.加強思想教育，強化安全意識；②.重視人員培訓，規范核查流程；③.嚴格執行手術部位標識制度；④.規范手術安全核查表記錄方法；⑤.建立健全監督評價機制。三、檢查階段（C）：本次手術病例全部進行質控，4月份手術病例38例，質控38例，質控率100%；科室手術病例不算太多，數據量不大，建議后期繼續全部質控；根據《手術分級管理》、《手術醫師資格分級授權管理制度》、《術前病例討論記錄》、《術前患者確認制度》、《圍手術期管理制度》、《手術安全核查制度》等執行情況分析：①.I級手術18例，占47.4%；II級手術12例，占31.6%；III級手術8例，占21%。按照醫師資格分級管理制度，所有級別手術術者均符合手術級別或者高于手術級別，達標率100%，未發現術者級別不符合、低于手術級別；②.切口分類：I類切口26例，占68.4%；II類切口9例，占23.7%；III類切口3例，占7.9%；其中甲類愈合37例，占97.4%，乙類愈合1例，占2.6%；③.I類切口抗菌藥物使用率：(13/26)50%；II類切口抗菌藥物使用率：(8/9)88.9%；III類切口抗菌藥物使用率：(3/3)100%。其中按照《抗菌藥物應用指導原則》規定，I類切口抗菌藥物使用率<30%。④.手術安全核查制度正確執行率：(33/38）86.8%，其中5例手術安全核查表醫生術后未及時簽字，術后必須立即簽字，未簽字說明手術信息核對、病人信息核對不到位、不準確、不及時。圍手術期管理制度執行率：(29/38)76%；其中1例為手術簽字只有家屬簽字，無授權委托書或患者本人簽字、印章或手印；3例為急診手術，血常規、血型、凝血功能檢查未及時出報告、粘貼；1例違反院感、手術原則，同一病人先行II類切口手術再做I類切口手術，雖切口愈合良好，未造成任何后果，但一旦發生問題則屬原則性問題；4例為術前小結術者未簽名，只有患者及家屬簽名，出院時再補簽的情況！就容易出現重大失誤，一旦有突發情況會手足無措，未有預備方式方案。擬下個月目標：手術部位標識率：90%，正確標識率：90%，手術部位正確標識率：80%。5.術前病例討論制度執行率為0，主要原因為《術前病例討論記錄》于4月底才制定出來，5月份開始執行，之前所要求的為《疑難病例討論記錄》，擬下個月要求術前病例討論記錄執行率>90%。6.控制術后