第十二章衛生系統績效評價教學要求掌握績效、績效評價和衛生系統績效評價的概念，衛生系統績效評價的主要指標熟悉衛生系統績效評價的目標，衛生系統績效評價框架，衛生系統的職能了解績效和績效評價的分類，績效評價邏輯框架、基本原理和方法第十二章衛生系統績效評價第一節績效評價的基本概念第二節衛生系統績效評價理論第三節衛生系統績效評價主要指標和方法第四節衛生系統績效評價案例第一節績效評價的基本概念績效績效評價績效評價的基本原理績效評價的常用方法績效評價的影響因素成功的績效評價必須具備的條件績效績效是對一個組織、機構或者內部成員的成就效果的全面、系統的表征，它通常與組織或機構目標的實現程度、生產力、質量、效果等概念相關。績效具有多因性、多維性和動態性。績效根據系統角度分為：組織績效、個人績效績效內涵有行為與結果之爭，1988年Brumbrach界定績效包括行為和結果；對績效進行管理時，既要考慮投入（行為），也要考慮產出（結果）績效評價績效評價(performanceassessment)指運用數理統計和運籌學方法，采用特定的指標體系，對照統一的標準，按照一定的程序，通過定量定性對比，對企業或者組織一定經營時期內的經營效益和經營者的業績作出客觀、公正和準確的綜合評判。評價的對象特性：系統績效評價、機構績效評價評價的層次：組織、過程/職能及團隊、個人績效評價的范圍：全方位的、局部性的評價的階段：事前進行、事中進行、事后進行績效評價的邏輯框架投入過程產出結果影響績效評價是績效管理的核心，而構建績效評價模式是評價工作的核心問題。績效評價模式主要包括評價主題、評價維度和評價指標三個方面。績效評價的基本原理評價主題評價主題就是評價的主體范疇，包括4E，即

經濟、效率、效果、公平等。

Economyefficiencyeffectivenessequity評價維度

是對評價對象和評價行為的類型區分。如美國政府責任委員會架構的評價模式包括：投入、能量、產出、結果、效率和成本效益、生產力六個維度；香港特別行政區政府：目標維度、顧客維度、過程維度、組織和員工維度。評價指標

是評價維度的直接載體和外在表現。應該遵循SMART原則。SMART原則SpecificMeasurableRealisticAttainableTimebound切中特定的工作目標可測量，可獲得指標目標可實現實際可證明或觀察的實現具有時間期限績效評價的常用方法定性方法：主要以訪談形式進行定量方法：包括很多數理統計方法，如TOPIS法、網絡分析法、模糊評價法等。選擇方法時，注意評價精確性問題，通過信效度來衡量。績效評估相關要素評估者：評估主體個人或團體被評估對象：評估客體區域/機構/科室/崗位/項目和個人評估維度和指標權重系數：德爾菲/層次分析/嫡值/模糊聚類分析單指標和綜合評估數學模型將多指標值“合成”綜合評估值Topsis/模糊綜合評價/主成分/網略分析法/模糊聚類分析法

績效評價的影響因素績效評價受到多因素的影響，進行評價的時候首先應該考慮到評價的目的性，而且任何一個評價主體都有自己的評價角度，所以評價主體應該多元化。評價目的評價工具評價者因素被評價者因素評價者信息加工的過程和主觀情感等成功的績效評價必須具備的條件確定利益相關者并爭取他們的合作；獲得決策者的支持；合理制定評價目標和評價任務；構建合理的評價主題、評價維度和指標體系；評價方法科學簡便、容易控制；有強大的技術支持。第二節衛生系統績效評價理論第二節衛生系統績效評價理論基本概念衛生系統healthsystem衛生系統績效healthsystemperformance衛生系統的績效目標衛生系統職能衛生系統績效評價目標與評價框架衛生系統和衛生系統績效1.衛生系統（healthsystem）是指所有致力于進行衛生活動的組織、機構和資源。衛生活動是指最初的目的是要增進健康的行動。衛生系統是一個復雜的系統，以改善健康狀況為主要目的的任何個人、組織和團體及相關資源都屬于這個系統的范疇。2.衛生系統績效是指在給定的衛生資源下，一個國家的衛生系統對于自己有責任承擔的衛生系統總體目標的實現程度。3.衛生系統的績效目標（1）促進健康：良好健康目標的含義為個體最優健康狀況及個體健康的差異最小。（2）增強反應性：反應性指衛生系統能夠滿足人民群眾在享受醫療服務的過程中對非醫療結果的各種期望的程度。反應性可以通過“尊重個人的尊嚴”和“以服務對象為中心”兩個方面來衡量。（3）衛生系統籌資的公平性指每個家庭對衛生系統籌資的貢獻率是否相同以及大病風險保護。公正合理的籌資應當是根據支付能力來合理分攤每個家庭因支付衛生費用而面臨的風險，一個公平的衛生系統應該能保護社會上所有的人。衛生系統績效目標可分解為質量、公平和效率。效率目標水平分布健康＃＃反應性＃＃籌資公平性—＃質量公平衛生系統目標可達到的最大值可能的最小值AB衛生系統資源衛生系統目標4.衛生系統的職能規制（stewardship）制定公正的游戲規則、確定戰略方向最重要,如何定位政府作用，提高政府職能（政策指導）籌資（financing）籌集經費、建立統籌、分配基金擴大預付制，提高公共籌資力度，增加資金的管理服務提供（provision）提供高質量的個人衛生服務及公共衛生服務資源開發（resourcegeneration）根據重點優先配置，保證供給與需求平衡衛生系統職能與目標關系圖衛生系統職能衛生系統目標反應性(非醫療期望)監督(監管)籌資(集資、融資、購買)開發資源(投資和培訓)提供服務

(供給)公平(費用分擔)健康衛生領域應用——國際進展(1)20世紀70年代——由經濟學家引入評估醫護人員、科室和醫院的績效1993年WB——最早最權威評估體系技術效率/配置效率/質量/公平四方面醫療投入/過程/產出結果的三環節全面、綜合、系統二維立體評價世界衛生組織—衛生系統績效評估健康狀況的改進度（goodhealth）人群期望的反應性（responsiveness）衛生籌資的公平性（fairnessoffinancing）WHO和聯合國兒基會—初級衛生保健評估標準“21世紀人人享有衛生保健”《阿拉木圖宣言》醫療機構衛生系統世界衛生組織——健康城市（1995年）衛生指標：出生時期望壽命/疫苗接種覆蓋率/……社會經濟指標：成人識字率/就業情況/……環境指標：基本衛生設施覆蓋率/飲用水供水覆蓋率/……各國衛生領域績效評估美國：衛生人力服務部（HHS）/規劃和評估辦公室澳大利亞：健康狀況和結果/影響決定因素/衛生系統績效英國：臨床績效署評估框架：診療公平性/提供適宜有成效的衛生服務衛生服務效率/病人就診經歷/診療結果衛生領域應用——國際進展(2)績效評估最早見于93年醫院績效評估西安第四軍醫大學胡琳等制訂的“醫院綜合效益評價體系”衛生績效評估主要集中于醫療領域借鑒世界銀行思路，分維度及其具體指標而進行公共衛生領域,績效評估研究匱乏國內相關研究：多聚焦質量評估和崗位評估、計量認證等目前：忽視過程、缺系統方法學支持，多單指標，缺綜合評價衛生領域應用——國內進展衛生系統績效評價目標與評價框架衛生系統績效評價的目的是通過提供有關政策及衛生系統發展的可靠信息來增強決策者們的能力，通過提供健康改善情況的信息來提高公眾的能力。衛生系統績效評價框架衛生系統界定衛生系統目標衛生系統功能最佳衡量方法替代指標績效決定因素分析對政策的影響衛生系統績效評價包括一系列活動測量衛生系統對社會期望目標的貢獻情況測量實現這些目標的衛生系統與非衛生系統資源情況估計運用這些資源實現總體目標時的效率評估衛生系統功能影響那些可觀察到的目標和效率的途徑制定、貫徹改善績效的政策并監控其實施效果WHO用5個指標來衡量衛生系統績效人群總體健康水平不同人群健康水平差異衛生系統總體反應性不同人群中衛生系統反應性差異不同人群醫療衛生費用的分擔情況OECD衛生績效評價三個主要目標：健康促進或健康結果、反應性與可及性、財務分擔與衛生費用三個指標被劃分為平均水平和分布兩個層次，平均水平反映了效率，分布反映了公平測量4個部分指標：健康促進與結果、反應性、公平和效率世界銀行衛生績效評價籌資支付組織規制行為健康狀況財務風險保護滿意度過程指標體系結果指標體系第三節衛生系統績效評價主要指標和方法第三節衛生系統績效評價主要指標和方法健康狀況衛生系統反應性籌資公平性衛生服務可及性、質量和效率衡量健康主要指標包含健康水平的提高和分布的公平性生命統計指標：死亡率、嬰兒死亡率（IMR）

5歲以下兒童死亡率（<5YMR）孕產婦死亡率(MMR)/平均期望壽命疾病統計指標：發病率/患病率/感染率/殘疾率新指標：減壽人年數(PYLL)/無殘疾期望壽命(LEFD)

健康期望壽命(ALE)/傷殘調整壽命年(DALY)

傷殘調整期望壽命(DALE)健康狀況減壽人年數（potentialyearsoflifelost，PYLL）某一人群一定時間內（一年）,在目標生存年齡（70歲或出生期望壽命）內因死亡而使壽命損失的總人年數，用于比較特定人群的不同死因無殘疾期望壽命（lifeexpectancyfreeofdisability，LEFD）以殘疾作為觀察終點，壽命表用于功能狀態的研究，扣除處于殘疾狀態下所損失的平均期望壽命，更好地反映綜合水平健康期望壽命（activelifeexpectancy，ALE）以生活自理能力喪失率為基礎計算，更好反映人群生存質量，有助于衛生政策和規劃制定健康狀況傷殘調整壽命年（DALY）疾病死亡損失健康生命年與疾病傷殘（殘疾）損失健康生命年相結合的綜合性指標某一人群的死亡損失健康壽命年和傷殘損失健康壽命年進行綜合計算，再以生命年的年齡相對值（年齡權數）和時間相對值（貼現率）作加權調整優點生命數量和質量的綜合評價指標較好評價疾病負擔，具有可比性更好評價衛生規劃及其實施效果健康狀況傷殘調整期望壽命（DALE）對不同個體的健康狀況進行詳盡描述后，將其在非完全健康狀況下生活的年數，經過傷殘嚴重性權重轉換，轉化成相當于在完全健康狀況下生活的年數，從而進行人群健康狀況的量化評價，這種指標即為DALE健康狀況DALY和DALE差異DALE健康期望衡量除去死亡和傷殘影響后，完全健康狀態生活年數容易對非專業人士解釋無殘疾壽命的概念可以直接與一般意義的年齡別期望壽命比較對計算參數不需要許多選擇DALY是差距衡量衡量了因死亡和傷殘使人們壽命損失的年數相同點均采用了相同的死亡率和傷殘率健康狀況DALE的應用進行不同人群健康狀況的比較，評價不同國家衛生系統的績效確定重點人群和重點防治疾病，為衛生決策提供政策性支持提供測量非死亡性健康狀況的有效辦法，引起人們對非死亡性健康狀況的關注健康狀況健康的不公平性

healthinequalities盡管健康是一個重要指標，但僅僅靠健康指標來反映衛生系統績效是不夠的關鍵是健康的公平性程度根據收入、受教育程度、民族等分組，計算各組嬰兒死亡率、期望壽命等，各組之間比較直接用健康指標的連續測量，如兒童死亡率的變化程度為40倍，從最貧窮國家的200‰到發達國家的5‰——相對變化程度健康狀況衛生系統反應性衛生系統反應性衛生系統反應性是醫療衛生機構對個體普遍合理期望的認知和適當的反應。新的嘗試——衛生系統產出之一不是指對個人期望反應是對公眾普遍合理期望的反應期望的合理性界定非常必要基本人權：尊重、自主性和保密性病人滿意度：如治療的及時關注、社會支持網絡、基本設施、對衛生服務提供者的選擇性反應性包括平均水平和分布情況衛生系統反應性測量衛生系統反應性的意義：了解公眾的合理期望是衛生系統管理的核心反應性目標的核心是保護和提高基本人權衛生系統不需要大量的投入即可改善反應性的部分指標三目標中反應性的改善可能是最快捷的衛生系統反應性衛生系統反應性構成（2部分7方面）對人的尊重尊嚴自主性保密性以病人為中心及時關注社會支持基本設施質量選擇性知情人物訪談家庭調查衛生系統反應性尊嚴醫療保健領域中維護病人的人權治療時醫務人員非常禮貌對病人表示尊重和關懷能夠自由地討論鼓勵提問檢查與治療時保護病人的私密性衛生系統反應性自主性參于治療方案的決策個人有決定醫療保健和拒絕治療的權利檢驗與手術時事先知情同意(informedconsent)保密性保護個人隱私的情況下進行咨詢對病人所提供的情況進行保密對病史和醫療報告保密衛生系統反應性及時關注迅速地進行治療和會診衛生保健設施的地理可及容易獲得急診和急救醫療縮短治療和門診的等候時間縮短非急性手術的等候時間交流對疾病、治療和健康與醫師進行自由的交流醫療服務提供者認真聽取病人的敘述醫療服務提供者的解釋能使患者理解患者有時間提問題，服務者要回答問題衛生機構應有顯著的標志廣泛宣傳看病求醫的信息廣泛宣傳健康促進和預防的信息衛生系統反應性社會支持網絡的可及性面向病人的社會網絡治療中親友可探視和病人接觸在住院期間允許親友提供食品和其他消費品不影響醫院活動和病人健康條件下,允許宗教活動和傳統習俗衛生系統反應性基本設施質量環境質量保持在一定水平的舒適程度干凈的周圍環境合適的家具衛生可口的飲食良好的通風條件純凈的水清潔的廁所清潔的床單、臺布等物品設施的定期維修衛生系統反應性選擇性可以選擇衛生服務提供者可在衛生保健提供者和醫療機構間選擇在一個醫療機構內有權選擇醫務人員患有重癥、慢性病或手術者可獲得會診需要時可獲得專科的治療衛生系統反應性籌資公平性第三個指標：籌資的公平性和抗風險能力國家應該有衛生投入個人衛生投入應按其收入水平和支付能力來定，而不是按照其所獲得的服務的多少來定。籌資公平性衡量籌資是否公平：一要看政府補貼如何分配和使用：二要看衛生服務項目或保險覆蓋了哪些人：三要看疾病風險是如何分擔的。

籌資的公平性集中體現就是：當家庭成員患病時要避免出現貧窮。籌資公平性籌資公平性的意義衛生籌資率(HFC)：家庭衛生支出與其支付能力的比例范圍在0-1間（低優指標）反映家庭間對疾病財務風險的分擔如果所有家庭衛生籌資貢獻率都相同則為公平籌資有大病支出財務風險家庭（災難性家庭）的比例（HFC>50%）高額醫療費用：占家庭扣除生存需要后收入的50%以上籌資公平性衛生籌資的水平公平與垂直公平在收入相似的人群中，對衛生保健支付的比例應該相同，費用的分擔就呈現了水平的公平即使考慮到社會對收入的再分配，在衛生系統中富人應該比窮人支付更多的衛生費用，費用的分擔呈現了垂直的公平籌資公平性我國衛生籌資不公平性表現在政府對衛生的投入比例較低衛生資源分配上存在巨大的城鄉差別醫療保障制度是低水平覆蓋醫療費用過快增長，超過了同期國民經濟增長速度，以及國家、社會和個人的負擔能力籌資公平性增加倍數人均衛生總費用人均GDP1978-2004年人均GDP增27.9倍人均衛生費用增50.8倍醫療費用上升與居民承受能力不均衡——醫療費用快速增長籌資公平性個人支出政府支出社會支出人均GDP個人支出增長133.4倍政府支出增長26.8倍社會支出增長31.4倍增加倍數年份社會對看病貴反響與建設和諧社會不均衡籌資公平性醫療費用上升與居民承受能力不均衡1978-2010年人均GDP增78.7倍人均衛生費用增129.3倍1990-2010年衛生支出各部分變化情況社會對看病貴反響與建設和諧社會不均衡1978-2010年個人支出增長314.2倍政府支出增長160.5倍社會支出增長137.0倍我國衛生籌資公平性，故事是這樣的……籌資公平性農村工作曾經在國際上得到好評合作醫療村衛生室赤腳醫生向發展中國家積極推薦中國的經驗

曾經……三件法寶發展中國家解決衛生經費唯一典范世界衛生組織1994年研究，2000年6月19日53屆衛生大會《2000年世界衛生報告--衛生系統:改善績效》量化評估全球191個成員國衛生系統業績三項總體目標首次評價各國績效

健康狀況的改進度人群期望的反應性衛生籌資的公平性2000年世界衛生報告……2000年世界衛生報告……衛生系統績效最好的國家