危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)Agenda基本概念231

基本概念危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別）

危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理目前二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命目前三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？

是一種管理程序，是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失目前五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)處理目前六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別院前運(yùn)送院內(nèi)處置院前

急診科處置院內(nèi)運(yùn)送危重病人的住院處理流程識(shí)別目前七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)滯留目前八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法

有這樣一個(gè)寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對(duì)它說(shuō)：“天氣這么好，大家都在休息娛樂(lè)，你也加入我們的隊(duì)伍中吧！”野狼沒(méi)有說(shuō)話(huà)，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問(wèn)道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒(méi)有任何危險(xiǎn)你何必那么用勁磨牙呢？”目前九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法

野狼停下來(lái)回答到：“我磨牙并不是為了娛樂(lè)，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時(shí)，我想磨牙也來(lái)不及了。而平時(shí)我就把牙磨好，到那時(shí)就可以保護(hù)自己了。”預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。”目前十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)培養(yǎng)和樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防目前十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系建立高效的組織機(jī)構(gòu)，明確風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防程序，制定切實(shí)可行的防范措施建立應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練和演習(xí)目前十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法護(hù)理過(guò)程中哪些因素影響了治療護(hù)理效果什么狀況常使我們處于尷尬的境地什么常引起糾紛什么使護(hù)理喪失信任度曾經(jīng)發(fā)生過(guò)什么危機(jī)其他醫(yī)院或其它專(zhuān)業(yè)發(fā)生過(guò)的潛在危機(jī)的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機(jī)，等等目前十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（按風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)來(lái)識(shí)別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)病情危重、復(fù)雜，變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀(guān)察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確目前十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（按風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)來(lái)識(shí)別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝目前十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)——護(hù)理人員的權(quán)利和義務(wù)

第十七條在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。

《護(hù)士條例》——相關(guān)要求目前十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理評(píng)估注重內(nèi)容

危重患者的評(píng)價(jià)主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評(píng)估的危重病評(píng)價(jià)評(píng)分（APACHEⅡ）

A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS）（見(jiàn)圖）B項(xiàng)：年齡評(píng)分（見(jiàn)表）C項(xiàng)：慢性健康狀況（CPS）GCS評(píng)分（見(jiàn)表）目前十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

急性生理參數(shù)評(píng)分表目前十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

年齡（歲）≤4445-5455-6465-74≥75

分值（分）02356

慢性健康狀況（cps）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)年齡記分表目前十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)意識(shí)障礙

GCS昏迷分級(jí)計(jì)分法14-15分為正常8-13分為意識(shí)障礙≤7分為淺昏迷＜3分為深昏迷目前二十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

APACHEII總分＝A項(xiàng)＋B項(xiàng)＋C項(xiàng)，其中A項(xiàng)＝APS＋（15－GCS評(píng)分）

APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估關(guān)注以下專(zhuān)科神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估呼吸系統(tǒng)的評(píng)估心血管系統(tǒng)的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估排泄系統(tǒng)的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類(lèi)等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。2、意識(shí)障礙患者使用Glasgow評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀(guān)察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)呼吸系統(tǒng)評(píng)估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀(guān)察人工氣道的種類(lèi)、深度、固定及氣囊情況。有無(wú)氣道梗阻，通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動(dòng)過(guò)緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。4、兩肺呼吸音。聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血?dú)夥治銮闆r。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)心血管系統(tǒng)評(píng)估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀(guān)察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無(wú)皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類(lèi)。3、評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)排泄系統(tǒng)評(píng)估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀(guān)察、記錄及處理。4、異常排便觀(guān)察、記錄及處理。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

重點(diǎn)觀(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分

按管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分表執(zhí)行。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評(píng)估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀(guān)察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周?chē)}搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、及四肢活動(dòng)變化。2.11觀(guān)察尿量和尿的性質(zhì)。2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀(guān)察胃管引流有無(wú)血性液體。2.13測(cè)定體溫：通過(guò)測(cè)定中心體溫和外周體溫，比較二者有無(wú)差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無(wú)誤。2.15觀(guān)察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根目前三十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對(duì)患者情況感到擔(dān)心。3.2氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%。3.7意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量＜50ml目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)危重病人病情觀(guān)察不到位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時(shí)機(jī)目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)護(hù)士人手不足病人及家屬重視不夠危重病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)危重病人病情觀(guān)察不到位原因分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見(jiàn)性難，容易造成工作忙亂。護(hù)士責(zé)任心欠缺基礎(chǔ)知識(shí)缺乏專(zhuān)科知識(shí)不足不能正確的使用監(jiān)護(hù)儀器，或者監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)不良目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)危重病人病情觀(guān)察不到位風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)的級(jí)別巡視、評(píng)估和護(hù)理病人。正確的使用各種監(jiān)護(hù)儀器、相關(guān)量表(APACHEⅡ,GCS）密切觀(guān)察生命體征、神志、瞳孔和專(zhuān)科癥狀的改變注重培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力（護(hù)理程序、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理三級(jí)查房）目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級(jí)護(hù)理制度、消毒隔離制度正確評(píng)估病人，及時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時(shí)間加強(qiáng)各項(xiàng)病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護(hù)士危重病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)加強(qiáng)感染的控制危重患者因?yàn)椴∏閲?yán)重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因?yàn)楦鞣N有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療,容易感染.對(duì)于這群失去自身保護(hù)功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù),杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測(cè)ICU的感染控制措施醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動(dòng)水洗手采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度遇有嚴(yán)重感染（如MRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間需隔離的病人應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，必要時(shí)其用物與其他病人要分開(kāi)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)護(hù)理?yè)尵却胧⒅委熚茨茏龅郊皶r(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無(wú)效病人因搶救不力死亡目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)原因分析用藥錯(cuò)誤（時(shí)間、劑量錯(cuò)誤）急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿(mǎn)足臨床需求，藥品的儲(chǔ)存不符合要求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力不足專(zhuān)科處理流程不合理、職責(zé)不明確危重病人搶救措施不及時(shí)目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如《搶救工作制度》、《查對(duì)制度》各項(xiàng)搶救流程等。建立各項(xiàng)搶救流程及工作指引。護(hù)理人員專(zhuān)科搶救能力的培養(yǎng)搶救物品做好“四定”等管理?yè)尵染G色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿(mǎn)足臨床的需求危重病人搶救措施不及時(shí)目前四十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險(xiǎn)處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來(lái)失誤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)加強(qiáng)工作人員的心理調(diào)控工作人員心理壓力主要來(lái)源個(gè)人方面工作環(huán)境方面工作性質(zhì)方面社會(huì)環(huán)境方面

風(fēng)險(xiǎn)處理目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)心理壓力應(yīng)對(duì)措施減輕護(hù)理人員過(guò)度的工作負(fù)荷，維持護(hù)患適當(dāng)?shù)谋壤訌?qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)在適宜的時(shí)間、空間下，適當(dāng)抒發(fā)自己的情緒安排適當(dāng)?shù)男蓍e及社交活動(dòng)多給予正向支持適當(dāng)給予獎(jiǎng)