醫療質量與安全管理演示文稿目前一頁\總數四十二頁\編于十二點優選醫療質量與安全管理目前二頁\總數四十二頁\編于十二點3內容醫療質量醫療安全風險識別應急管理目前三頁\總數四十二頁\編于十二點4概念認識

安全制度、技術和常規是其重要影響因素糾紛一定程度上取決于雙方認識和溝通質量包含技術和人文，側重不斷完善、改進和提升目前四頁\總數四十二頁\編于十二點5醫療質量要素

技術要素人文要素智情目前五頁\總數四十二頁\編于十二點6安全質量效益目前六頁\總數四十二頁\編于十二點7現代醫療質量美國衛生機構資格認證聯合委員會（JCAHO）對現代醫療質量的定義是：在現有醫學知識的基礎上，醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。現代的醫療質量概念外延擴大，內涵更加豐富，它包括了對醫療效率、醫療技術、經濟效益、病人心理及其他醫療服務（營養、衛生環境）的滿意程度。

目前七頁\總數四十二頁\編于十二點8醫療質量管理標準醫療質量標準可分：醫療技術標準；醫療管理標準；醫療服務標準。目前八頁\總數四十二頁\編于十二點9醫療技術標準是醫療質量標準的主體。可分為醫療技術方法標準和醫療技術操作標準兩類：（1）醫療技術方法標準：醫療技術方法標準主要包括醫療技術活動中的一些原則性規定，包括疾病的診斷標準、治療標準、治愈或轉歸判定標準、醫療事故判定標準、病歷書書寫規范等。（2）醫療技術操作標準：醫療技術操作標準是醫院技術活動的準則。包括臨床、醫技、護理、藥劑等技術性操作要求和程序，即各種技術操作常規。

目前九頁\總數四十二頁\編于十二點10醫療管理標準完整性分為醫療工作規則和醫院管理標準。（1）醫療工作規則：包括各級醫務人員職責、醫療工作制度和獎懲制度3方面。（2）醫院管理標準：主要包括以下內容：【1】全面質量管理；【2】質量控制標準；【3】目標管理標準；【4】信息統計指標；【5】考核標準；【6】醫療收費標準；【7】設備管理標準；【8】醫德醫風建設標準。

目前十頁\總數四十二頁\編于十二點11醫療服務標準（1）外在性服務標準【1】服務態度【2】著裝儀表【3】語言藝術【4】服務行為的主動性（2）內涵性服務標準【1】醫生首診負責制：【2】選用對病人最有利的臨床診斷治療方案：是衡量醫生業務能力和醫德醫風的重要標準。【3】病人進行最佳護理：是醫生、護士的職責標準。【4】預期的最佳醫療護理效果：是醫療服務效果的最終衡量標準。【5】病人滿意度：是衡量醫院服務質量的最高標準。

目前十一頁\總數四十二頁\編于十二點12醫療質量管理的成功因素各層面良好的質量意識（動力）有健全和規范的操作和管理制度（行動基礎）有優質的醫療技術人才資源（關鍵因素）有堅實的物質基礎（支撐力）流程優化與執行改進良好的危機處理機制目前十二頁\總數四十二頁\編于十二點13措施健全組織制度落實質量意識安全教育業務建設（檢查缺陷、規范病歷、人才引進）院感管理目前十三頁\總數四十二頁\編于十二點14開展質量教育，提高質量意識是先決條件營造良好質量文化氛圍，醫務人員中樹立“以病人為中心，以質量為核心”的理念科室管理者著重進行管理知識的培訓對全體醫務人員開展醫療法律規范及醫療安全講座在全員范圍內開展醫療規章制度培訓開展病史質量、醫療糾紛病例點評目前十四頁\總數四十二頁\編于十二點15保障措施科室層面制度健全、制度認知、制度執行核心制度：三級查房、病例討論、交接班、值班、病案質量管 理、知情告知、用血、醫囑等

制度認知：

科室學習、考核、制定醫生工作手冊等制度執行：

確保將制度落實到實處目前十五頁\總數四十二頁\編于十二點16強化科室的持續改進

疑難、危重病例討論醫療缺陷的總結

持續學習計劃強化醫患溝通、知情同意特殊治療和診斷手段、病情和治療信息患者的同意委托情況目前十六頁\總數四十二頁\編于十二點17醫院層面

強調過程管理、制度化管理以醫療流程為主線環節管理為切入點保證醫療安全，提高醫療品質確保形成常態目前十七頁\總數四十二頁\編于十二點18醫療糾紛的防范和處置預案、工作程序、報告制度醫療糾紛中出現的醫療缺陷的評價與改進最為重要！

目前十八頁\總數四十二頁\編于十二點19醫療安全醫療安全的界定醫療安全是指：病人在醫院醫療過程中不發生允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。目前十九頁\總數四十二頁\編于十二點20醫療不安全是指：病人在醫院醫療過程中，凡是由于醫療系統的低能狀態、醫療管理過失或醫務人員醫療不當等原因，而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫療不安全的范疇。目前二十頁\總數四十二頁\編于十二點21醫療安全是醫院管理工作者、廣大醫務人員和病人以及家屬共同地心愿，也是標志醫療質量高的體現；醫療不安全則是醫療管理工作水平低下的一個重要特征。醫療不安全就不會產生高質量的醫療效果。目前二十一頁\總數四十二頁\編于十二點22引起醫療不安全和醫療質量不高的具體表現：醫務人員服務行為隨意性太大，表現在說話等方面，容易給病人及家屬造成誤解；醫務人員的法律意識淡漠，對病人的知情權、隱私權、人格尊言不夠尊重；醫務人員在醫療活動中，違反衛生管理法律、行政法規和規章制度以及診療規范和操作常規，過失造成患者人身損害；醫療文件書寫不規范，造成在法律上不能舉證；少數醫務人員工作責任心不強，造成給病人誤診、漏診、用錯藥、打錯針、開錯部位、誤傷器官、體腔遺留物品、推諉急危重病人等，增加病人的痛苦。目前二十二頁\總數四十二頁\編于十二點23提高醫療安全管理水平和醫療質量的對策

1、強化對醫務人員的教育，特別要加強對素質的終身教育，本著教育在先，處理在后的原則。

2、醫院的管理者要增強法律意識、質量意識、科學管理的意識。

3、強化醫務人員的“三基”訓練和提高。

4、病例書寫的質量。

5、強化醫患溝通制度，努力提高醫務人員的醫療質量、服務水平、服務藝術的能力，全心全意地為病人服務。目前二十三頁\總數四十二頁\編于十二點24指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

醫療事故目前二十四頁\總數四十二頁\編于十二點25構成醫療事故的要件1、主體是醫療機構及醫務人員醫療機構指取得《醫療機構執業許可證》及《醫療機構診療科目核定表》證照的機構。醫務人員（包括醫生、護士、醫技人員）是取得《執業醫師資格證》并進行了注冊，而且是在執業注冊中注明的執業場所、執業范圍內行醫，否則是要承擔相應法律責任的。

目前二十五頁\總數四十二頁\編于十二點262、行為的違法性醫療機構及其醫務人員因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而造成患者身的體損害，出現的醫療糾紛，發生的事故。這是導致發生醫療事故的直接原因。這里強調診療護理規范、常規必須遵守。目前二十六頁\總數四十二頁\編于十二點273、過失造成患者人身損害這是違法行為的后果，一是醫方要有“過失”，但不是有意的；二是患者要有“人身損害”的后果，沒有人身損害后果，也不是醫療事故。目前二十七頁\總數四十二頁\編于十二點284、過失行為和后果之間存在因果關系有過失行為，沒有造成損害后果，不是醫療事故，但容易出現醫療糾紛；有損害后果，無過失行為，也不是醫療事故。因果關系的判定，關系到判定是否屬醫療事故，過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度，關系到追究醫療機構和醫務人員的責任，醫療機構具體賠償的金額；這也是處理醫療事故的關鍵。目前二十八頁\總數四十二頁\編于十二點29識別風險性征兆或事件

識別風險性征兆或事件發生的概率識別風險性征兆或事件發生的效應

風險識別

目前二十九頁\總數四十二頁\編于十二點30收集全部信息相關人員（員工、患者、居民等）了解風險狀況研究歷史數據微觀管理（活動）座談、訪談等資料整理、討論記錄等歷史、滿意度調查等質控小組資料等目前三十頁\總數四十二頁\編于十二點31

信息的復雜性組織復雜性技術復雜性數量復雜性種類復雜性升級復雜性目前三十一頁\總數四十二頁\編于十二點32外部：非預測法律、政策、自然災害等預測，不確定資金、成本等內部：非技術管理、設施、環境等業務技術技術變革、診治方案、標準規范、設備維護等目前三十二頁\總數四十二頁\編于十二點33風險及應急管理重視、識別、評估風險，采取應對策略，制定相關措施，規避各項管理風險，控制并保證醫院業務、服務和工作質量，維護醫院和員工的發展利益，以最低成本實現最大安全保障的管理方法。目前三十三頁\總數四十二頁\編于十二點34備案控制應對評估識別風險管理院科層面對醫院產生影響的可能風險。從影響和概率方面確定其重要性。制定充分策略，消除不利的風險。醫院醫療風險評估，便于今后更好進行風險及應急管理。實施策略，落實措施，監控風險。目前三十四頁\總數四十二頁\編于十二點35應急管理病人在轉科或醫技科室診療應急處理病人自殺等不良事件的防范與處理病人猝死的應急處理病人發生意外傷害的應急處理藥物（輸血、輸液）不良反應應急處理特殊患者醫療相關事宜應急處理住院病人離院不歸的處理意外停電的應急處理成批傷員收治的應急預案目前三十五頁\總數四十二頁\編于十二點36病員轉科及在醫技科室診療應急處理臨床醫師在為病人申請醫技科室有關檢查或治療或安排病人轉科、入院時，均應考慮病人的一般情況能否搬運及能否在醫技科室等待及接受診療等的情況，必要時對病人進行一定的處理。病人因診療需要離開病房或就診地點時，醫師應提前與有關科室聯系，有關科室應按照優先原則做好妥善安排，由醫務人員陪同前往，并做好相關應急處理安排，不能直接交由實屬或護工，同時醫師應該向患者家屬講明相關的醫療風險并簽署知情同意書。各臨床有關的診療科室及醫技科室（如放射科、CT室、超聲室、胃鏡室）應根據需要配備基本的急救醫療器械，并對有猝死情況等緊急情況的搶救預案。當病人發生緊急情況時，應立即就地組織搶救，醫技科室應立即通知就近的臨床科室協助搶救，同時通知病人所在的科室和經治醫師，必要時向醫務科報告。目前三十六頁\總數四十二頁\編于十二點37病人自殺等不良事件的防范和處理醫護人員應關注病人的心理狀態，一旦發生病人出現非疾病所致的情緒異常時，應立即向上級醫師和科主任、護士長匯報。科主任或科室指定的人員立即與病人家屬取得聯系，告知病人出現的不良情緒及可能發生的意外情況，并請家屬配合予以看護，必要時告知患者患者所在單位相關人員。病歷中應記錄告知相關情況，必要時請被告知者簽名。醫務人員應盡量做好病人不良情緒的疏導工作和自殺等不良事件的防范工作，加強病人的看護和重點交接班，加強藥物、門、窗、病房等安全管理。不讓病人留有銳器、繩索等可能致傷的物品等。重大事件向醫務科、保衛科匯報，醫務科、保衛科向院領導及相關部門匯報，必要時請精神疾病專科醫院或專科醫院會診或轉院專科治療。一旦發生病人自殺等不良事件，醫務人員應立即采取醫療救護和防止損害進一步擴大的緊急處理措施，并立即向科主任或護士長匯報。科室負責人應立即組織相關人員采取進一步的醫療救護等，并立即與患者家屬或相關人員聯系，同時向醫務科、保衛科匯報。不良事件發生和處理經過均應記錄與病歷中，同時應盡量收集其他病人或家屬等對該事件的見證材料，并附于病例中，相關科室或部門應協助該科室留取證人證言等資料，事件處理完畢，科室應對事件作出書面總結交醫務科備案。目前三十七頁\總數四十二頁\編于十二點38病人猝死的應急處理病人猝死發生于所在科室病區時，醫護人員應立即實施心肺復蘇術等緊急醫療救護，并向上級醫師、科主任匯報。病人猝死發生于所在病區意外的醫院區域時，現場的醫護人員應立即實施心肺復蘇術，同時通知就近的臨床科室和病人所在科室，協助搶救和進一步處理。住院病人在院外發生猝死時，病人所在科室或急救中心得知情況后應立即派出醫護人員趕往現場實施醫療救護，并轉入醫院進一步救治，急救中心協助病人所在科室處理。如果病人已經死亡或搶救無效死亡，在場醫護人員應通知病人所在科室和殯儀館，并由醫師開具《死亡通知書》。《死亡證明書》應由病人所在科室開具。院外整個搶救處理過程應記錄于病歷中。病人發生死亡家屬不在場，醫務人員于搶救及處理的同時，盡快通知其家屬，并向其講明病人的病情、搶救過程，病人死亡原因以及需要家屬配合的事宜等，死者的遺物由醫護人員和保衛科人員共同清點。由保衛科負責遺物保管，并移交死者家屬或相關部門。急救中心出診發現病人已死亡，或搶救無效死亡時，醫師應開具《死亡證明書》，一式兩份，交死者家屬一份，急救中心存檔一份，并向保衛科報告，由保衛科向轄區派出所報告。病人猝死，如果不能確定死因或死者家屬對死因有關異議，醫務人員應向死者家屬講明尸檢的必要性和相關事宜。醫師為死因不明者出具《死亡證明書》時，只作是否死亡的診斷，不做死亡原因的診斷。目前三十八頁\總數四十二頁\編于十二點39病人發生意外傷害的應急處理當病人在醫院內發生與醫療無關的意外傷害，如墜床、摔傷、高處墜物致傷、他人致傷等時，醫務人員應立即查視病人，必要時做相關檢查，以明確病人傷情，給予相應的醫療處理，做好病歷記錄，并向科主任匯報。科主任或科室指定人員應向病人家屬講明病人受傷情況及診療情況，同時，科室盡量收集相關的證人證言，并附于病歷中，相關科室部門應協助證人證言的采集。遇重大事件科主任向醫務科匯報，醫務科向院領導匯報，必要時向衛生行政部門匯報。涉及故意傷害時，科室應向保衛科報告，保衛科立即到現場處理相關事宜，并向公安機關報案，配合公安機關工作。院內發生火災、地震、房屋倒塌或群毆、暴徒襲擊等突發事件時，科室立即向醫務科和保衛科報告，醫院緊急成立“突發事件應急處理辦公室”或“災害事故應急預案，并立即報告相關部門，協調指揮病人安全轉移與疏散，并盡量保護公共財物。目前三十九頁\總數四十二頁\編于十二點40藥物（輸液、輸血）不良反應應急處理診療藥物使用前（含口服藥、注射、輸液、輸血、外用藥等）均應嚴格執行三查七對，凡不符合要求者一律不得使用。病人診療中發生藥物不良反應時，應立即停止使用引起不良反應的藥物，避免損傷進一步加大，同時填寫“藥物不良反應報告表”，報送藥劑科。發生藥物不良反應后，醫務人員應查視病人的病情，必要時做相關檢查，明確藥物不良反應對病人導致的損害，并給予相應的醫療處理。輸液發生不良反應時，應立即停止所輸液體并更換液體。取下的液體由專業護士或護士長妥善保管以利后續處理。如懷疑液體細菌污染，應抽取液體和病人血液做細菌培養，科室應將情況報告院感辦和藥劑科。必要時按有關規定由醫患雙方共同封存液體等，有關部門進行檢驗。輸血發生不良反應時，應立即停止輸血并更換液體，取下的血液由專業護士或護士長妥善保管以利進一步處理，科室應立即通知輸血科，輸血科通知血站派人員到現場協助處理，必要時按有關規定，由醫患雙方共同封存血液等，并送有關部門檢驗。隨后科室填寫《輸血不良反應回報單》送輸血科。重大事件報告醫務科，醫務科向領導匯報。目前四十頁\總數四十二頁\編于十二點41特殊患者醫療相關事宜應急處理特殊患者系指病情重危但身份不明的患者，或不具備完全民事行為能力，且無法聯系其家屬或相關人員的患者，或因特殊原因無醫療費支付保障等情況的患者。對該類患者的醫療相關事宜適用以下辦