醫務人員

職業安全與防護肥城市中醫醫院感染管理科2015年4月14日目前一頁\總數八十三頁\編于十二點前言職業安全防護是近來醫務人員越來越關注的話題，醫護人員工作在臨床第一線，與病人接觸最為密切，現醫療環境復雜性(由于流動人口的增加，各種傳染病增多如：艾滋病、乙肝、丙肝、戊肝等)，職業暴露的危險性大，在臨床工作中存在著許多職業感染機會，通過這次培訓幫助大家提高自我防范意識，遇到職業暴露發生時，能采取正確的防范措施，減少職業危害。目前二頁\總數八十三頁\編于十二點

倡導：關愛病人，更應關愛自己目前三頁\總數八十三頁\編于十二點主要內容

1234血源性職業暴露因素針刺傷血源性職業暴露的防護措施血源性職業暴露后報告處理醫務人員職業暴露概況目前四頁\總數八十三頁\編于十二點醫務人員職業暴露

概況目前五頁\總數八十三頁\編于十二點什么是醫院感染職業暴露

醫務人員從事診療、實驗、護理工作中由于職業關系而暴露在危險因素中，從而具有被感染的可能性的情況，包括意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者是被污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能造成被病毒感染的情況等。目前六頁\總數八十三頁\編于十二點一、醫務人員職業暴露特點

工作環境特殊（病原微生物集中）工作對象特殊（患者所帶菌不詳，現內科系統對住院患者未進行乙肝、丙肝、艾滋病的普查）遭受職業傷害的機會和頻率高自我防護意識淡薄目前七頁\總數八十三頁\編于十二點二、醫務人員面臨的挑戰

我國是乙型肝炎高發區，乙肝總感染率高達15%，攜帶者占世界總數的1/3大約1.5億都有慢性肝炎，最終導致肝衰竭或肝癌90年代以后丙肝呈上升趨勢，感染率約為３％艾滋病的流行已經進入快速增長期，我國現有艾滋病感染人數已經超過１００萬目前八頁\總數八十三頁\編于十二點（二）醫務人員面臨的職業風險

目前九頁\總數八十三頁\編于十二點

據衛生部統計，中國自1985年出現第一例艾滋病病人以來，截至2009年10月底，累計報告艾滋病病毒感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323例；報告死亡49845例。截至2014年底，衛生部統計中國艾滋病病毒感染者(HIV/AIDS)約65萬人，其中，艾滋病病人為10.5萬人；據泰安疾控中心統計，2014年上半年肥城成為高發區，位居泰安第三，本院篩查出5例，其中一例在多個科室住院（住院早中期未查）。因此，艾滋病人就在我們身邊（根據魯衛疾控字【2013】29號文{山東省衛生廳關于印發山東省艾滋病擴大檢測工作活動方案的通知}）精神，口腔科門診、皮膚科、婦科、泌尿科、肛腸科等，進行重點篩查；對手術病人、侵入性操作病人及住院病人也應進行HIV篩查）

目前十頁\總數八十三頁\編于十二點

1、銳器傷是醫務人員發生血源性感染最重要的傳播途徑2、我國數據，工作3年以內的醫院新職工（醫生和護士）銳器傷發生率高達95.66％，而銳器傷后報告者僅占7.67％。3、銳器傷不報告將導致職業暴露后不能獲得有效的專業指導和相應的醫學處理，對銳器傷的預后產生不利影響。銳器傷后的暴露不僅引起身體危害，也引起心理和社會危害。

三、銳器傷對醫務人員健康的威脅目前十一頁\總數八十三頁\編于十二點四、職業暴露的危險因素生物性因素：包括各種經血液傳播的疾病及呼吸道傳播的疾病

物理性因素：

銳器傷（最常見）、輻射損傷

化學性因素：消毒劑、化療藥物等心理社會性因素針刺傷是血源性疾病主要傳播途徑

（醫務人員職業暴露80-90%是由針刺傷所致）本院自2013年下半年共上報職業暴露8例，其中針刺傷6例（4例拔針、2例處理廢物），刀劃傷1例，皮膚暴露1例（個人防護不當引起）；按專業分：護士4例，檢驗醫師1例，醫生2例，實習護士1例，按暴露的病原微生物分：6例乙肝病毒，1例梅毒，另一例為多重耐藥菌感染患者。目前十二頁\總數八十三頁\編于十二點血源性職業暴露因素

針刺傷目前十三頁\總數八十三頁\編于十二點一、針刺傷的危害有關調查報告在你和你的同事中便會發生一次暴露便有一名醫護工作者被污染針頭扎傷每年將有近有百萬次針頭扎傷事故每30秒種目前十四頁\總數八十三頁\編于十二點

美國每年至少發生１００萬次意外針刺傷，有100～200名醫務人員死于乙肝病毒感染。如：美國一位護士，在給患者注射時，不小心摔倒，注射器刺入自己體內，注入2ml血液而感染ＨＩＶ過去20年，共有54位醫務人員在醫療工作感染HIV,其中48人是因為污染的針頭刺破皮膚引起，數名感染者已經死亡針刺傷可傳播20多種血源性傳染病

目前十五頁\總數八十三頁\編于十二點

常見血源性病原體目前十六頁\總數八十三頁\編于十二點二、針刺傷后感染的危險程度

血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險度HBV感染率6%~30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.33%

國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。目前十七頁\總數八十三頁\編于十二點0.33%幾率的遭遇（對于每個暴露后感染的個體即是100%）

2006年一個周五下午，中國醫學科學院輸血研究所衛生部艾滋病確診實驗室剛上班，一個20多歲的女孩來到實驗室，女孩的面容憔悴，滿臉惶恐，她怯生生地告訴實驗室工作人員：自己是四川某縣的一名護士，在醫院注射室工作。今年7月，她給一個患者打針，剛把針頭拔出來，一個朋友和她開玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大驚之下，拿針的手一哆嗦，剛拔出來的針頭順勢就扎進了自己手上的肌肉里。后來，她才從醫生那里知道，那個病人是艾滋病感染者。

得知這個消息，她欲哭無淚。作為護士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三個月后才能檢查出來。接下來的日子，她每天都在忐忑不安中度過，每天她都祈禱，希望不要被HIV“選中”。三個月后，檢測結果出來了：陽性。“這個女娃娃太不幸了，針刺感染艾滋病病毒的幾率為0.33%

，怎么就被她碰到了？”實驗室主任汪學純也是一聲惋惜的感嘆。據說現在，她消失在了人群中，渴望象正常人一樣生活……目前十八頁\總數八十三頁\編于十二點針刺傷后接觸污染血液：0.3%眼、鼻、口腔暴露：0.1%皮膚接觸污染血液：0.1%不同暴露途徑，每次暴露感染的機率不同目前十九頁\總數八十三頁\編于十二點不同體液病毒含量不同含病毒高的體液依次是：血液、精液、陰道分泌物、羊水等含病毒低的體液依次是：

尿液、糞便、汗液、淚液、母乳

目前二十頁\總數八十三頁\編于十二點

三、針刺傷常見暴露原因

針刺暴露發生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理（主要原因未規范使用銳器盒。在護理、治療過程中，銳器盒應放在方便取用的地方，操作完畢后針頭直接放于銳器盒，禁止二次處理。）廢棄物處理外科手術縫合目前二十一頁\總數八十三頁\編于十二點

將血標本放入試管內回套針帽

目前二十二頁\總數八十三頁\編于十二點

整理用物收拾手術污物在患者或其他人員突然移動時注射分離針頭時目前二十三頁\總數八十三頁\編于十二點手術中傳遞剪刀及刀片縫合中目前二十四頁\總數八十三頁\編于十二點血源性職業暴露的防護措施—標準預防目前二十五頁\總數八十三頁\編于十二點標準預防的概念：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。（針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。）目前二十六頁\總數八十三頁\編于十二點標準預防的要求要求所有的人體體液和分泌物均被視為有血源性病原體(如HIV，HBV,HCV)

感染的醫務人員在接觸病原物質時，應當采取防護措施，也可以使用具有安全性能的工具穿戴戴目前二十七頁\總數八十三頁\編于十二點手衛生：戴手套戴口罩穿防護衣環境消毒廢棄物處理安全注射標準預防措施目前二十八頁\總數八十三頁\編于十二點手衛生目前二十九頁\總數八十三頁\編于十二點手衛生可有效降低耐藥菌醫院感染率有研究表明30～40％耐藥菌感染是由于手衛生不當所致。通過加強手衛生可降低30％的耐藥菌醫院感染率。有效的手衛生可降低80%的醫院內的交叉感染（包括醫-患、護-患、醫-護、及醫務人員與家人等）目前三十頁\總數八十三頁\編于十二點衛生部省衛生廳市衛生局（監督所、CDC）各醫院感染管理科、醫務科、護理部手衛生越來越受到重視：患者目前三十一頁\總數八十三頁\編于十二點醫務人員手衛生規范

2009年4月，國家衛生部頒布了我國首個《醫務人員手衛生規范》，對醫務人員該如何“認真洗手”“正確洗手”作出詳細規定，希望以此控制高發的院內交叉感染。（包括醫務人員上班時自身發生的感染）

目前三十二頁\總數八十三頁\編于十二點術語和定義（一）什么是手衛生？手衛生(handhygiene):是醫務人員洗手、衛生手消毒、外科手消毒的總稱。目前三十三頁\總數八十三頁\編于十二點

---洗手液和流動水洗手去除皮膚污垢、碎屑和部分暫居菌

洗手

手衛生衛生手消毒外科手消毒

速干手消毒劑---揉搓雙手，以減少手部暫居菌---先用洗手液和流動水洗手,再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌手衛生設施：包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。手衛生設施的配備原則：有效、便捷，方便取用，能提高醫務人員手衛生的依從性。目前三十四頁\總數八十三頁\編于十二點什么情況下應洗手？直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環境及物品后。處理藥物或配餐前。洗手的指征：即二前三后目前三十五頁\總數八十三頁\編于十二點目前三十六頁\總數八十三頁\編于十二點第一步掌心相對，手指并攏相互揉搓

第二步手心對手背沿指縫相互揉搓

第四步彎曲手指關節在掌心揉搓第六步指尖在對側掌心揉搓第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓

第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

六步洗手法目前三十七頁\總數八十三頁\編于十二點速干手消毒劑使用方法取適量的速干手消毒劑于掌心，雙手相互揉搓覆蓋整個雙手表面。嚴格按照醫務人員六部洗手法揉搓的步驟進行揉搓。雙手干燥后，手即達到安全的要求。注意：手消毒劑應注明開瓶日期，在有效期內使用（開瓶后的有效期1個月）目前三十八頁\總數八十三頁\編于十二點洗手與衛生手消應遵循的原則當手部有血液或其他體液等可見污染時，應用洗手液和流動水洗手。手部沒有可見污染，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。目前三十九頁\總數八十三頁\編于十二點“先洗手，后衛生手消毒”的指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。洗消目前四十頁\總數八十三頁\編于十二點外科洗手與手消毒方法應遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手與手消毒。洗手消毒目前四十一頁\總數八十三頁\編于十二點衛生手消毒：≤10cfu/cm2外科手消毒：≤

5cfu/cm2

手衛生合格的判斷標準：目前四十二頁\總數八十三頁\編于十二點手套目前四十三頁\總數八十三頁\編于十二點2023/5/15

戴手套的注意事項

接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物、有破損的皮膚，及其污染的物品時手套有嚴重污染時，需要更換手套當護理同一個病人，從接觸污染部位再接觸清潔部位，需要更換手套一次性手套不可重復使用皮膚有破損時，建議戴2副手套診療護理不同的患者之間應更換手套脫去手套后要馬上洗手或手消毒

使用手套不能替代手部清潔

目前四十四頁\總數八十三頁\編于十二點醫院隔離技術規范--規范性附錄無菌手套戴的方法打開手套包，一手掀起口袋的開口處另一手捏住手套翻折部分取出手套對準五指戴掀起另一只袋口，以戴著無菌手套的手指插入另一只手套的翻邊內面將手套戴好然后將手套翻轉處套在工作衣袖外目前四十五頁\總數八十三頁\編于十二點醫院隔離技術規范--規范性附錄無菌手套脫的方法用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下戴手套的手握住脫下的手套用脫下手套的手捏住另一只手套清潔面邊緣將手套脫下手捏住手套里面丟至醫療廢物容器內目前四十六頁\總數八十三頁\編于十二點戴手套的作用

病人醫務人員目前四十七頁\總數八十三頁\編于十二點除了在診療、護理患者不得已,不得接觸環境物表目前四十八頁\總數八十三頁\編于十二點口罩目前四十九頁\總數八十三頁\編于十二點

戴口罩口罩選擇N95口罩：阻止95%空氣傳播直徑≦5μm的感染因子或近距離（<1m）接觸經飛沫傳播的疾病，對病毒有阻隔作用用于結核、水痘、麻疹、非典型肺炎、禽流感等。一次性外科醫用口罩阻隔90%顆粒，能阻止血液、體液和飛濺物傳播的疾病，醫護人員在有創操作過程中佩帶的口罩，一般防護和一級防護都應佩戴外科口罩。棉紗口罩防病毒過濾效果只有20-30%。（現院內已禁止佩戴）目前五十頁\總數八十三頁\編于十二點目前五十一頁\總數八十三頁\編于十二點佩戴口罩注意事項佩戴口罩前必須清潔雙手如口罩包裝上說明佩戴方法，應依照指示佩戴口罩戴上口罩時，要注意口罩須緊貼面部口罩有顏色的一面向外口罩應完全覆蓋口鼻和下巴口罩藏有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣一般情況下，醫用外科口罩應每6-8小時更換，口罩只能一次性使用當呼吸困難、口罩有破損或扭曲、不能維持較好貼合臉部時，必須馬上更換口罩（不正確的佩戴口罩是自欺其人，不起任何防護作用）目前五十二頁\總數八十三頁\編于十二點一次性外科口罩佩戴方法目前五十三頁\總數八十三頁\編于十二點N95口罩佩戴方法１．按面型選擇普通/細碼型號，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。２．戴上口罩，頭帶分別置於頭頂後及頸後。目前五十四頁\總數八十三頁\編于十二點N95口罩佩戴方法３．將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時按壓金屬軟條。

４．檢查妥當

正壓測試：雙手遮著口罩，大力呼氣。如空氣從口罩邊緣溢出，即佩戴不當

負壓測試：雙手遮著口罩，大力吸氣。如口罩中央會陷下，有空氣從口罩邊緣進入，即佩戴不當目前五十五頁\總數八十三頁\編于十二點目前五十六頁\總數八十三頁\編于十二點護目鏡與面罩目前五十七頁\總數八十三頁\編于十二點護目鏡是使用安全的玻璃來防護眼睛面罩需要保護整個面部皮膚目前五十八頁\總數八十三頁\編于十二點何時用護目鏡或面部防護罩？在進行診療、護理操作可能發生血液、體液分泌物等噴濺時近距離接觸飛沫傳播的傳染病時為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、插管等近距離操作可能發生血液、體液、等噴濺時動脈穿刺要戴面部防護罩，因血液濺入眼中發生率較高目前五十九頁\總數八十三頁\編于十二點穿隔離衣的要求應注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚保持隔離衣里面及領部清潔，穿隔離衣時勿接觸面部等污染時應立即更換。使用后應放置在指定的容器內。不能重復使用一次性隔離衣。目前六十頁\總數八十三頁\編于十二點安全注射指注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產生的廢物不對社會造成危害，因此要確保提供安全注射所需要的條件，并堅持遵守安全操作規程。需要的措施為：1、改善病人和醫護人員的行為，降低過度注射，保障注射安全。2、提供安全注射裝置和容器。（現提倡對乙肝、丙肝、艾滋等陽性病人進行注射時，使用安全注射器）。3、銳器廢物管理：規范使用銳器盒，所有廢棄銳器都應放進銳器盒。目前六十一頁\總數八十三頁\編于十二點安全處置廢物目前六十二頁\總數八十三頁\編于十二點

安全處置廢棄物

千萬不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要用手毀壞用過的注射器。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。不要攜帶銳器在工作區行走不要人工分撿銳器用過的針頭應立即丟入銳器盒銳器盒應放置到位，便于丟棄（操作過程中，銳器盒放于易于投放銳器的地方，不一定放在污染區）目前六十三頁\總數八十三頁\編于十二點不要毀損、彎曲或雙手套回針帽不要將針放入過滿的銳器盒（銳器盒3/4滿或超過48小時應更換）相關工作完成后，再脫手套摘掉手套后或接觸體液后立即洗手目前六十四頁\總數八十三頁\編于十二點標

準

預

防

措

施

目前六十五頁\總數八十三頁\編于十二點經驗教訓某護士的公公於18年前因輸血而感染了丙肝，現已發展成肝硬化并消化道岀血住院。病人輸完藥后，因女兒也是學醫的，所以女兒拔了針，順手將拔下的針頭放在輸液器袋里。第二天媳婦去給公公輸液，穿刺結束后清理現場時將裝有針頭的輸液器袋攥在手里，結果被針頭刺傷。導致兒媳也患上了丙肝。目前六十六頁\總數八十三頁\編于十二點禁止將針頭放置在床邊、小車頂部醫務人員避免意外事故方法使用后，應立即丟入尖銳物收集箱應用重新蓋帽裝置禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭洗手戴手套目前六十七頁\總數八十三頁\編于十二點免疫預防目前六十八頁\總數八十三頁\編于十二點

乙肝疫苗接種對高度易感的科室如：感染科、外科系統手術室、重癥監護室、血透室、急診室、消毒供應室、口腔科等醫護人員建議定期接種乙肝疫苗目前六十九頁\總數八十三頁\編于十二點血源性職業暴露后報告處理程序目前七十頁\總數八十三頁\編于十二點

職業暴露后的處理步驟

步驟1：局部緊急處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露后預防步驟5：暴露后隨訪目前七十一頁\總數八十三頁\編于十二點

處理步驟1

局部緊急處理

銳器傷時在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口，沖洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒傷口皮膚污染時，立即用肥皂液和流動水徹底清洗污染的皮膚，然后常規消毒皮膚。濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水反復沖洗粘膜，然后用0.5%碘伏消毒。目前七十二頁\總數八十三頁\編于十二點

處理步驟2

報告與記錄及時報告主管部門---感染管理科報告內容：事故發生的時間、地點及經過；暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類（培養液、血液或其他體液；處理方法及處理經過填寫醫務人員職業暴露個案報告登記表（感染管理科領取）

目前七十三頁\總數八十三頁\編于十二點暴露類型

處理步驟3

暴露源情況暴露者的易感性

HBV疫苗接種及反應盡快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小時內）HBsAgAnti-HBcAnti-HCV暴露后危險程度評估皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續性破壞咬傷致血液暴露目前七十四頁\總數八十三頁\編于十二點

處理步驟4

HBV暴露后預防PEP暴露者疫苗接種暴露源HBsAg＋暴露源HBsAg—暴露源不明或不能檢測未種HBIG*＋疫苗接種疫苗接種疫苗或疫苗＋HBIG*已種抗HBs＋不治療不治療不治療抗HBs—HBIG*＋再接種再接種高危者按HBsAg＋HBIG目前七十五頁\總數八十三頁\編于十二點HCV暴露后的預防：

HCV暴露后目前無推薦的PEP方案，建議：

HCVAb(+)①α-干擾素3天；②定期追蹤6-9月。

HCVAb(-)定期追蹤目前七十六頁