消化系統(tǒng)藥理消化系統(tǒng)疾病

治療藥物胃、十二指腸潰瘍抗消化性潰瘍藥胃腸道運動異常促胃腸動力藥、止吐藥止瀉藥、瀉藥消化功能失調(diào)助消化藥肝膽系統(tǒng)功能異常護肝藥、利膽藥消化系統(tǒng)解剖圖第一節(jié)助消化藥(digestants)代表藥

稀鹽酸 胃蛋白酶 胰酶 干酵母 乳酶生 抗生素

作用機理

增加胃酸酸度 分解蛋白質(zhì)消化脂肪、蛋白質(zhì)及淀粉 含B族維生素 含活乳酶桿菌 殺幽門螺桿菌多為消化液中的成分或促進消化液分泌的藥物第二節(jié)抗消化性潰瘍藥消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，發(fā)病率約10%，男>女，具有自然緩解和反復發(fā)作的特點。

消化性潰瘍的發(fā)病與粘膜局部損傷和保護機制之間的平衡失調(diào)有關(guān)。

侵襲因素防御-修復因素病因和發(fā)病機制失去平衡PU消化性潰瘍的發(fā)病

侵襲因素

胃酸

防御功能粘液

HCO3-粘膜屏障前列腺素

胃蛋白酶胃泌素 膽汁反流

NSAIDs

酒精 幽門螺桿菌GU主要是防御、修復因素↓DU主要是侵襲因素↑

1、幽門螺桿菌（HP）感染：主要病因

（1）消化性潰瘍患者中Hp感染率高（2）根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率（3）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

a.Hp毒力因子損害粘膜的防御-修復機制

b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵襲因素。

a.b兩方面協(xié)同造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。

2、胃酸和胃蛋白酶

分泌經(jīng)HCl激活主細胞→胃蛋白酶原→

胃蛋白酶

↓降解蛋白質(zhì)分子侵襲粘膜胃蛋白酶的活性受胃酸制約（pH<4.0），所以胃酸在致病過程中發(fā)揮更重要的作用。

3、非甾體抗炎藥（NSAIDs）

長期應(yīng)用NSAIDs，可導致一系列從糜爛到潰瘍的胃腸道粘膜病變。損傷機制：

a.弱酸脂溶性藥物,能直接穿過胃粘膜屏障，造成粘膜損傷。

b.抑制了環(huán)氧化酶活性，從而能抑制內(nèi)源性前列腺素的合成與分泌，削弱了胃粘膜的保護機制。

4、應(yīng)激和心理因素

臨床觀察表明，長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍；DU愈合后在遭受精神應(yīng)激時，潰瘍?nèi)菀讖桶l(fā)或發(fā)生并發(fā)癥；戰(zhàn)爭期間，本病發(fā)生率升高。迷走神經(jīng)興奮：

胃酸↑

交感神經(jīng)興奮：血管痙攣缺血，粘膜防御↓蠕動減慢，刺激G細胞分泌胃酸↑

5、胃十二指腸運動異常部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空，這使十二指腸球部的酸負荷量增大，粘膜易受損傷。部分GU患者存在胃運動障礙，表現(xiàn)為胃排空延緩和十二指腸－胃反流，前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇粘膜中的G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌。

臨床表現(xiàn)

癥狀：部分患者可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。

上腹痛為主要癥狀

（1）典型特點：慢性：反復發(fā)作，長達幾年或十幾年

周期性：與緩解期相互交替，緩解期長短不一，幾周幾月或幾年。季節(jié)性：多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。

節(jié)律性：GU，餐后痛；DU，饑餓痛、午夜痛

（2）疼痛性質(zhì)和部位：內(nèi)臟痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓樣不適感。部位不很確定，GU見于中上腹或偏左，DU見于中上腹或偏右。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔；突然發(fā)生上腹劇痛迅速延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者說明可能并發(fā)出血。部分患者無上述典型疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、噯氣、反酸.多見于GU病例。

PU治療治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發(fā)和避免并發(fā)癥。PU治療分一般措施和抗消化性潰瘍藥物

一般措施規(guī)律生活、勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張。焦慮不安者應(yīng)予開導，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。

原則上需強調(diào)進餐要定時，避免辛辣、過咸及濃茶、咖啡。

牛奶和豆?jié){雖能一時稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，不宜多飲。如有煙酒嗜好而確認與潰瘍的發(fā)病有關(guān)者，應(yīng)戒除。服用NSAID者，盡可能停服。一、抗?jié)儾∷幬?/p>

分類

抗酸劑 抑酸劑胃粘膜保護劑 殺Hp藥代表藥

氫氧化鋁 法莫替丁 哌侖西平 丙谷胺 奧美拉唑 硫糖鋁 抗生素

作用機理

中和胃酸 阻斷H2受體 阻斷M1受體阻斷胃泌素受體 質(zhì)子泵抑制劑 保護胃粘膜 殺幽門螺桿菌治療目的：降低攻擊因子、增強防御屏障(一)、抗酸劑理想的抗酸藥應(yīng)具備以下特點：1.對粘膜及潰瘍面有保護收斂作用2.抗酸作用強、迅速、持久3.不產(chǎn)生CO2氣體4.無便秘或腹瀉作用5.不易吸收，無堿血癥現(xiàn)有的抗酸藥?無機弱堿類氫氧化鋁氧化鎂/三硅酸鎂碳酸氫鈉?多數(shù)為復方制劑?液體劑>粉劑>片劑(嚼碎)臨床上常制成復方制劑合用，取長補短H+(二)、抑酸藥丙谷胺

G雷尼替丁

H2哌侖西平

MPPIsCa2+

cAMPK+PPCa2+PPIs=protonpumpinhibitors1、H2受體阻斷藥

組胺(H)：存在于皮膚、支氣管粘膜的肥大細胞及嗜堿性細胞中。組胺與靶細胞上的受體結(jié)合，產(chǎn)生效應(yīng)（胃腸絞痛，刺激胃壁細胞，胃酸分泌增加）目的：H2受體阻斷藥抑制胃酸分泌，促進潰瘍愈合。第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁作用持久抑酸活力增強對肝藥酶抑制減少抗雄激素等ADR減少H2受體阻斷藥【藥理作用】競爭性拮抗壁細胞（parietalcells）上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸和夜間胃酸分泌，同時對胃泌素(gastrin)及M受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。4～6周77％～92％十二指腸潰瘍愈合，胃潰瘍8周愈合率75％～88％。雷尼替丁，尼扎替丁抑制胃酸方面作用比西咪替丁強4～10倍，法莫替丁famotidine比西咪替丁強20～50倍。H2受體阻斷藥【臨床應(yīng)用】十二指腸潰瘍，胃潰瘍（6～8周）；胃腸混合潰瘍，消化道出血也可用。【副作用】長期服用耐受良好，偶見便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、皮疹長期服用西咪替丁，男性可引起陽痿，性欲下降，乳房發(fā)育。治療潰瘍病的療程短，潰瘍愈合率較高，不良反應(yīng)較少，但突然停藥時，會導致胃酸分泌反跳性增加。2、胃壁細胞質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制藥（protonpumpinhibitor）又稱H+-K+-ATP酶抑制藥，是新型抗消化性潰瘍藥。療效確切，不良反應(yīng)少，近年來被廣泛應(yīng)用。臨床常用的有奧美拉唑（omeprazole）蘭索拉唑（lansoprazole）泮托拉唑（pantoprazole）雷貝拉唑（rabeprazole）奧美拉唑Omeprazole

又稱洛賽克（losec）第一代質(zhì)子泵抑制劑【藥理作用與作用機制】

胃H+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵，由α和β兩個亞單位組成。H+-K+-ATP酶抑制藥與H+-K+-ATP酶的α亞單位結(jié)合，使酶失去活性，抑制H+的分泌。其抑酸作強而持久，可使胃內(nèi)pH值升高至7，一次用藥后大部分胃酸分泌被抑制24h以上，同時胃蛋白酶分泌也有減少。對幽門螺桿菌有抑制作用。奧美拉唑

omeprazole【臨床應(yīng)用】反流性食道炎,有效率達75％～85％。消化性潰瘍,服用1～6月，潰瘍愈合率達97％，其它類藥物無效用4周，愈合率達90％。幽門螺桿菌感染,幽門螺旋桿菌83%～88％轉(zhuǎn)陰。上消化道出血。奧美拉唑

omeprazole【副作用】1％～2％頭痛、頭暈、口干、惡心、腹脹、失眠，偶見皮疹，男性乳頭女性化。長期服用，胃內(nèi)細菌過度生長。

蘭索拉唑

Lansoprazole是第二代質(zhì)子泵抑制藥。抑制胃酸分泌、升高血胃泌素、胃粘膜保護作用及抗幽門螺桿菌作用。抑制胃酸分泌作用及抗幽門螺桿菌作用較奧美拉唑(omeprazole)強。潘多拉唑

Pantoprazole與雷貝拉唑（rabeprazole）屬第三代質(zhì)子泵抑制藥。抗?jié)儾∽饔门c奧美拉唑相似。雷貝拉唑(rabeprazole)在抗胃酸分泌能力和緩解癥狀、治愈粘膜損害的臨床效果方面遠優(yōu)于其他抗酸藥物。質(zhì)子泵抑制劑與H2阻斷藥作用的比較

質(zhì)子泵抑制劑作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3-5天后達穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)治愈率高，復發(fā)率低

H2阻斷藥對組胺及夜間胃酸分泌抑制強，其他作用弱逐漸產(chǎn)生耐受性多次用藥后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大??????3、促胃泌素受體阻斷藥丙谷胺競爭性阻斷胃泌素受體；減少胃酸分泌；增加胃黏液中的己糖胺；促進蛋白質(zhì)合成，增強屏障；用于胃十二指腸潰瘍；也用于急性上消化道出血。?4、M1膽堿受體阻斷藥哌侖西平

選擇性阻斷M1膽堿受體?抑制胃蛋白酶分泌；?直接保護胃粘膜細胞；?不易透過血腦屏障；?劑量過大可產(chǎn)生阿托品樣副作用。(三)、胃粘膜保護劑?促進胃黏液和碳酸氫鹽分泌；?促進胃黏膜細胞前列腺素的合成；?增加胃黏膜血流量；?抗幽門螺桿菌和抗酸作用。????

前列腺素衍生物米索前列醇、恩前列醇等較貴，屈居二線；增加胃黏液和HCO3-的分泌，增加局部血流量?獨特性：

防治非甾體類抗炎藥和應(yīng)激引起的潰瘍； 預(yù)防潰瘍復發(fā)。腹瀉，子宮收縮。硫糖鋁?pH<4時，分解成硫酸化蔗糖+氫氧化鋁；?與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合，在潰瘍面形成保護膜；?吸附胃蛋白酶和膽汁酸；?刺激內(nèi)源性前列腺素合成與釋放；?餐前嚼碎服用。?忌與抗酸藥及制酸劑合用。?長期用藥致便秘。鉍劑(膠體次枸櫞酸鉍,CBS)?與胃黏液結(jié)合覆蓋潰瘍面；?促進PGE/黏液/HCO3-釋放；?抑制胃蛋白酶活性；?抑制Hp；?改善胃黏膜局部的微循環(huán)，促進上皮修復;?ADR:長期鉍吸收有神經(jīng)毒性；舌糞染黑。四、抗殺幽門螺桿菌藥Helicobacterpylori(G-)分泌尿素酶，釋放LT和多種細胞毒素，破壞胃黏膜首先由巴里·馬歇爾(BarryJ.Marshall)和羅賓·沃倫(J.RobinWarren)二人發(fā)現(xiàn)，此二人因此獲得2005年的諾貝爾生理學獎抗幽門螺旋桿菌藥

AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori潰瘍病的復發(fā)是一個非常令人困擾的問題。抑制胃酸藥物雖然能促進其愈合，但其復發(fā)率常達到80％，最后不得不用外科手術(shù)治療。1983年，Warren和Marshall從人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌（H.pylori）。證明其感染與消化性潰瘍的關(guān)系。抗幽門螺旋桿菌藥

AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori十二指腸潰瘍患者的幽門螺桿菌感染陽性率占93％～97％。胃潰瘍患者的陽性率為70％。幽門螺桿菌陽性與潰瘍的復發(fā)有密切關(guān)系。在抗酸治療的同時，必須根除幽門螺桿菌感染才能真正達到臨床治愈消化性潰瘍的目的。抗幽門螺旋桿菌藥

AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）為革蘭陰性厭氧菌。在胃十二指腸的粘液層與粘膜細胞之間生長，可產(chǎn)生多種酶及細胞毒素，使粘膜損傷。是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃腺癌等胃部疾患發(fā)生發(fā)展中的一個重要致病因子。抗幽門螺旋桿菌藥

AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori在體外試驗中，幽門螺桿菌對多種抗生素都非常敏感。但實際上使用單一的抗生素很難在體內(nèi)根除幽門螺桿菌感染。臨床使用有效的多種藥物合用的治療方案，其根治率能達到80％～90％。抗幽門螺旋桿菌藥

AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori在體外試驗中，幽門螺桿菌對多種抗生素都非常敏感。使用單一的抗生素很難在體內(nèi)根除幽門螺桿菌感染。抗幽門螺桿菌必需聯(lián)合用藥.根治率達90％。除了抗?jié)兯幹械你G制劑、硫糖鋁、H+-K+-ATP酶抑制藥有弱的作用外。抗幽門螺旋桿菌藥

AgentsUsedininfectionofHelicobacterPylori臨床常用的抗菌藥物慶大霉素（gentamicin）阿莫西林（amotriptyline）克拉霉素（clarithromycin）四環(huán)素（tetracycline）甲硝唑（metronidazole）等①奧美拉唑或蘭索拉唑；

②阿莫西林或克拉霉素；

③甲硝唑或替硝唑。TripleTherapyPPI為基礎(chǔ)的方案：療程7-14d。?Hp固有耐藥：萬古霉素、磺胺類。

?Hp易于耐藥：甲硝唑、克拉霉素、喹諾酮。

?Hp不易耐藥：鉍劑、四環(huán)素、阿莫西林。鉍劑(CBS)為基礎(chǔ)的方案：療程14d。①膠體次枸櫞酸鉍；

②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。第三節(jié)止吐藥與促胃腸動力藥胃腸道

5-HT3咽喉迷走神經(jīng)

CTZ5-HT3D2M1內(nèi)耳小腦H1M

孤束核5-HT3D2M2H1

延髓嘔吐中樞高級中樞止吐藥苯海拉明（H1受體阻斷藥）東莨菪堿（M受體阻斷藥）氯丙嗪（D2受體阻斷藥）

暈動病、內(nèi)耳性眩暈病引起的嘔吐

暈動病，術(shù)后惡心、嘔吐

腫瘤化學治療引起的嘔吐甲氧氯普胺(胃復安，滅吐靈)阻斷食管、胃、腸道多巴胺(D2)受體，使膽堿能受體功能相對亢進，動力增強；抑制延腦催吐化學感受區(qū)(CTZ)，止吐；阻斷中樞D2受體，產(chǎn)生錐體外系癥狀；引起高催乳素血癥；對前庭功能紊亂所致的嘔吐無效。多潘立酮(嗎丁啉)大部分同前但不透過血腦屏障，不阻斷中樞D2受體，無錐體外系癥狀；用于各種胃輕癱；昂丹司瓊(5-HT3受體拮抗劑)選擇性阻斷中樞及迷走神經(jīng)傳入纖維5-HT3受體對放、化療所致嘔吐有效對暈動病、多巴胺受體激動劑（阿撲嗎啡）所致嘔吐無效一般不產(chǎn)生錐體外系癥狀西沙必利(5-HT4受體激動劑)刺激腸肌層Ach釋放；促進全消化道動力；大劑量可引起嚴重心律失常;在美國用于GERD患者燒心癥狀的控制，出現(xiàn)350例嚴重心律失常，其中80例死亡；我國SFDA規(guī)定不準作為OTC銷售，并規(guī)定日劑量<15mg；忌與CYP3A4抑制劑合用：紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、西咪替丁、咪康唑、伊曲康唑。

第四節(jié)瀉藥一、滲透性瀉藥二、接觸性瀉藥三、容積性瀉藥和潤滑性瀉藥

口服后升高腸內(nèi)滲透壓——阻止腸道內(nèi)水分吸收——腸內(nèi)容積增加——腸道被擴張刺激腸壁——小腸蠕動增加——內(nèi)容物進入大腸——排便（注意：藥液濃度過高——從組織內(nèi)吸取大量水分——脫水——服藥時用水稀釋）

硫酸鎂硫酸鈉作用強度導瀉作用強烈較硫酸鎂弱臨床應(yīng)用用于排除腸內(nèi)毒物同硫酸鎂及某些驅(qū)腸蟲藥不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂、脫水較硫酸鎂安全禁忌癥中樞抑制藥中毒充血性心力衰竭月經(jīng)及妊娠期婦女