顱內壓增高的控制目標南方醫院神經內科潘速躍顱內壓增高的機制顱內壓力-容積曲線控制顱內壓的目的顱內壓增高的控制目標顱內壓增高的個體化措施顱內壓增高的機制顱腦處于一個封閉的腔隙中，其壓力與其內的容積直接相關。顱內容積：腦組織（80%，其中75-80%為水）+腦脊液（10%）+血容積（10%）（+占位組織）。顱內容積有一定的代償能力，可以通過腦脊液和血容積的減少維持一定的顱內壓力和腦灌注壓。當顱內容積的增加超過其代償能力，則會導致顱內壓力增高：Monro-Kellie

doctrine。顱內容積的增高可以是腦脊液增多、腦血容積增加（充血）、腦水腫、異常的占位病變（出血、腫瘤等）。顱內壓力-(新增)容積曲線成人正常值：5-15mmHg輕度增高：15-25中度增高：25-40重度增高：>40(yieldpoint)腦的順應性：dV/dP，壓力改變一個值所需要的容積改變，容積改變需要越大說明腦的順應性越好。腦的彈性：dP/dV，容積的改變導致壓力的改變，容積改變后壓力改變越小說明腦的彈性越差。ICP控制的目的疾病-ICP升高—CPP降低-繼發性腦損害?？刂艻CP的目的：避免腦疝；避免CPP降低引起繼發性缺血，保證腦組織的代謝需求；明顯的顱高壓癥狀。為什么不是控制在正常水平？？：顱內壓增高的第一期，顱內容積具有代償能力，這一期顱內壓增高不明顯，不會引起CPP降低和繼發性損害。？：降低顱壓，若MAP不改變，則可以加大靜水壓，促進腦水腫。？：降顱壓引起血容量控制困難，電解質紊亂和腎功能障礙等。過度換氣：缺血。故第一期應以治療病因為主。易引起腦疝的局灶性病變？

GUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFSEVERETRAUMATICByBrainTraumaFoundation(USA)in20002007，Braintraumafoundation兒童沒有高質量的前瞻性的隨機雙盲試驗比較ICP的治療閾值。Marmarou1991:1030例嚴重腦外傷病人，監測ICP，ICP從0-80mmHg，每5mmHg分組，觀察6個月預后。結果：回歸分析顯示ICP≤20mmHg預后最好。檢索了2013年10月前的文獻，篩選了比較研究ICP監測和非ICP監測TBI患者預后的研究。從7175項研究中納入14項研究行Meta分析，其中13項為觀察性隊列研究，1項為隨機對照研究。14項研究總病例數：24792。7項研究在2012年后發表，病例總數：12922。沒有高質量的研究，I2>50%。目前尚不能認為ICP監測后的降顱壓目標是有效的。12年后的研究可能更好的執行了BTF指南。ICP控制目標的爭議研究設計上的難度，異質性大。處理上方法和經驗不同。但ICP<20mmHg，也能導致腦疝。Marshall曾報道ICP低至18mmHg也能導致腦疝。ICP的部份處理措施可引起反作用。目前還不存在絕對的ICP閾值。除考慮ICP值外，要結果臨床和影像等結果綜合判斷，腦疝風險大者可考慮治療。2007GOS1：死亡；2：植物狀態；3：重度致殘；4：中度致殘；5：輕度致殘血管活性藥物和擴容升高CPP使ALI或ARDS風險增加5倍。而發生ALI患者6個月植物狀態或死亡增加2倍。CPP的計算應以Monro孔水平的ABP為標準，而非心臟水平。目前僅10-36%NCU以頭部作為測量參考點。一般以心臟作為ABP參考點，CPP需減去10-18mmHg。靜水壓↑腦水腫↑先決條件：腦血管的自動調節功能正常；無血管源性腦水腫CBVICPLund概念基于腦水腫的產生機制，以控制顱內容積為治療目標，具體措施可以概括為以下四方面：減少應激和腦能量代謝減少毛細血管靜水壓維持膠體滲透壓和控制液體平衡減少腦血容量1990年至1991年由瑞典Lund大學醫院針對嚴重腦外傷提出的。但采用的醫院不多，研究少。頸靜脈氧飽和度：SjVO2反應全腦代謝情況，低于55%常提示預后不良。腦組織氧分壓：PbrO2正常范圍是35-50mmHg，缺血的閾值是5-20mmHg。腦微透析：分析腦的能量代謝，乳酸/丙酮酸異常提示能量代謝障礙。PRx:CerebrovascularpressurereactivityindexCerebrovascularpressurereactivityindex:連續記錄4分鐘血壓和ICP，取40個數據，計算ICP和MAP的相關關系，正常情況為負值，若為正值提示腦血管自動調節功能障礙。A：自動調節功能障礙，缺乏腦血流儲備；B：自動調節功能正常，腦血流儲備好?；仡櫺匝芯緼ddenbrooke醫院1992-2009年NCU459名腦外傷患者，分析ICP、CPP和PRx與預后的關系。ABP為有創血壓。ICP、CPP、ABP為每分鐘的平均值。PRx為連續30個數據ICP和ABP的相關系數。PRx負值提示腦血管自動調節功能良好。預后：6個月GOS（1-3：4（中度）-5（輕度））ICP：20和CPP：70對判斷生存和死亡敏感，但對判斷良好預后不敏感。而PRx對判斷生存、死亡和良好預后均敏感。PRx：≤0，提示預后良好；≥0.3，死亡風險高。ICP：20和CPP：70是生存和死亡的截點，尤其是腦血管自動調節功能喪失時CPP低于70mmHg時預后更差?；仡櫺匝芯?14名連續NCU腦外傷患者，分析優化CPP和預后的關系。優化CPP：PRx最低時CPP。預后為6月，GOS。60%可確定最佳CPPPRx導向治療：CPP控制在CPPopt+/-5mmHg適用于腦水腫、顱高壓適用于腦水腫、顱高壓適用于顱高壓，不適用腦水腫適用于顱高壓，不適用腦水腫適用于顱高壓，不適用腦水腫適用于顱高壓、腦水腫適用于顱高壓、腦水腫適用于顱高壓，不適用于腦水腫腦血管的自動調節功能受PCO2和MAP的影響較大，也受Po2、PH和ATP的影響，但相對較小。PCO2每mmHg的改變可導致4%腦血流量的波動。小結目前沒有絕對的ICP和CPP處理閾值，ICP處理的目的是降低腦疝風險，避免腦組織缺血而引起代謝障礙。目標建議：ICP<20mmHg,CPP:50-70mmHg。在顱高壓的初期