生長發(fā)育監(jiān)測(cè)及矮小癥的規(guī)范化診治目前一頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長發(fā)育監(jiān)測(cè)一、兒童的正常生長發(fā)育及其調(diào)控二、骨生長、骨齡的意義三、生長曲線圖的臨床應(yīng)用目前二頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長與發(fā)育：生長發(fā)育：受精卵到成人成熟過程生長：器官、組織體積/重量增加，能定量發(fā)育：細(xì)胞/組織、器官分化完善/功能成熟目前三頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)年生長速率(cm/yr)年齡(歲)男性女性不同生長階段的特點(diǎn)及其調(diào)控因素嬰幼兒期快速生長：生長的第1個(gè)高峰調(diào)控因素：營養(yǎng)和生長激素目前四頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)年生長速率(cm/yr)年齡(歲)男性女性不同生長階段的特點(diǎn)及其調(diào)控因素兒童期穩(wěn)定生長調(diào)控因素：生長激素和甲狀腺激素目前五頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)年生長速率(cm/yr)年齡(歲)男性女性不同生長階段的特點(diǎn)及其調(diào)控因素青春期快速生長：生長的第2個(gè)高峰調(diào)控因素：生長激素和性激素目前六頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)身高增長主要通過骨的縱向線性生長獲得，受下丘腦-垂體-生長激素軸等調(diào)節(jié)上肢下肢尺骨肱骨上肢脛骨腓骨橈骨骨骺目前七頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)下丘腦-垂體-生長激素軸對(duì)生長的調(diào)控生長激素釋放激素，GHRH生長抑制因子，SRIF生長激素，GH周圍組織（特別是肝臟）胰島素樣生長因子，IGF-1軟骨生長板目前八頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素的分泌和調(diào)控脈沖式分泌：分泌脈沖數(shù)和振幅數(shù)在不同時(shí)間不同，與年齡相關(guān)，白天常在5ug以下。餐后和深睡眠1小時(shí)后，GH分泌最旺盛。晝夜節(jié)律：正常人在入睡后45~90分鐘，血漿GH升高，最高可達(dá)50~60ug/L。生長激素分泌量：兒童期約為16~20ug/kg.d，青春期增至20~38ug/kg.d。目前九頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素的分泌和調(diào)控運(yùn)動(dòng)的影響：劇烈活動(dòng)后GH明顯升高（>7ug/L）精神因素：情緒低落抑制GH分泌。代謝物質(zhì)的影響：急性低血糖、高蛋白飲食可刺激GH分泌。藥物：如可樂定、L-多巴、等可刺激GH分泌。藥物游離脂肪酸應(yīng)激狀態(tài)低血糖高蛋白飲食睡眠情緒運(yùn)動(dòng)生長激素目前十頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生活環(huán)境居住條件、陽光、空氣、水、生活習(xí)慣、文化教養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療保健服務(wù)等營養(yǎng)適當(dāng)?shù)牧颗c比例使生長潛力充分發(fā)揮疾病急性疾病使體重下降，慢性疾病影響身高和體重母親情況營養(yǎng)、情緒、疾病(高血壓、妊娠毒血癥、糖尿病、感染)、畸形(子宮、胎盤異常)、藥物攝入、X線、酒、煙、尼古丁等遺傳(種族、家族、性成熟的遲早、對(duì)營養(yǎng)的需求、對(duì)疾病的抵抗等。人體高度60～70%取決于遺傳潛力)身高發(fā)育影響因素目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)骨生長及骨齡的意義目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)骨生長基礎(chǔ)知識(shí)骨生長：是基于骺板軟骨細(xì)胞不斷分化、成熟及骨化。骺板:

在骨骺與骨干交界處保留的軟骨層。顯示軟骨細(xì)胞仍有增殖能力，長骨能繼續(xù)生長。如骺板完全被骨組織所代替，骨骺與骨干全融合,骨即不再增長。目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)骨齡（boneage）兒童在生長發(fā)育過程中，有兩種不同年齡的表達(dá)，即生活年齡（日歷年齡或?qū)嶋H年齡）和生物年齡。由于受遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和疾病等諸多因素的影響，人的生活年齡和發(fā)育年齡往往并不一致，可見生活年齡并不能真實(shí)地反映個(gè)體成熟的程度目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)骨齡的測(cè)定方法骨齡計(jì)數(shù)法骨齡圖譜法（G-P圖譜）骨齡評(píng)分法目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)男6歲

目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)骨齡的判斷正常：骨齡與生活年齡差別在±1歲之間。早熟(提前)：骨齡>生活年齡1歲以上。晚熟(延遲)：骨齡<生活年齡1歲以上。

目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)骨齡是判斷孩子生長潛能的有效指標(biāo)

骨齡與生長潛勢(shì)BA

完成FH%生長潛勢(shì)

剩余

GV歲

女

男

cmcm/年1190.680.415-1681292.283.410-125-61396.787.64-53-41498.092.73-4

<2

男+5~10目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長曲線圖的臨床應(yīng)用目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長曲線圖—生長監(jiān)測(cè)的重要工具標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線圖是將不同年齡的生長參照值按百分位法或標(biāo)準(zhǔn)差單位的等級(jí)繪成曲線圖由于兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)和健康狀況隨著經(jīng)濟(jì)水平、生活質(zhì)量等的變化而變化，需要定期對(duì)兒童體格發(fā)育進(jìn)行調(diào)查我國自1975年起，每隔10年進(jìn)行一次的九市兒童體格發(fā)育調(diào)查研究2005年兒童青少年體格發(fā)育調(diào)查是自1975年以來第二次調(diào)查年齡為0-18歲之間目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)正常生長曲線男女目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長曲線圖-生長監(jiān)測(cè)的重要工具

1、簡(jiǎn)便、形象、直觀的顯示兒童的生長規(guī)律及正常的變動(dòng)范圍2、連續(xù)觀測(cè)可直接了解生長的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長偏離的現(xiàn)象3、評(píng)估兒童生長情況、早期發(fā)現(xiàn)疾病。4、協(xié)助臨床診斷和治療，療效評(píng)估。5、有助于家長了解兒童生長規(guī)律及特點(diǎn)并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長曲線圖嬰幼兒與少兒的生長速度有很大的差別將0-3歲生長曲線單獨(dú)劃分出來，以月齡為單位，便于更仔細(xì)地觀察年齡越小，生長速度越快，容易受不良因素的影響而出現(xiàn)生長偏離，需要頻繁監(jiān)測(cè)目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長曲線圖2歲以上由年齡表示，縱軸是身高的數(shù)值

目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)

單一體重身高記錄的評(píng)議遺傳消瘦矮小生長是一連續(xù)過程目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)矮小癥的規(guī)范化診治目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)中華兒科雜志,2008,46(6):428-430目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)身材矮小的定義身材矮小的病因病史及體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查、骨齡、特殊檢查幾種常見矮小癥介紹生長激素治療目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)身材矮小（shortstature）定義：在相似生活環(huán)境下，同種族、同年齡、同性別的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）。目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)病史及體格檢查身高、體重和坐高生長速率，即每年身高增長值（cm/年）生活年齡（歲，月）實(shí)際測(cè)量的父母身高生產(chǎn)史、出生體重、身長和孕齡身材矮小史、既往史家族史、遺傳疾病史社會(huì)史、學(xué)校成績(jī)系統(tǒng)損傷史畸形特征全身體格檢查青春發(fā)育期目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查1、常規(guī)檢查2、骨齡3、特殊檢查目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查1、常規(guī)檢查血尿常規(guī)肝腎功能血多項(xiàng)電解質(zhì)甲狀腺功能2、骨齡目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)3、特殊檢查進(jìn)行特殊檢查的指征：1、身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位）者。2、骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者；3、身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計(jì)）以下者，即<2歲兒童<7cm/年4.5歲至青春期前兒童<5cm/年青春期兒童<6cm/年；4、臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；5、其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)特殊檢查項(xiàng)目GH激發(fā)試驗(yàn)和IGF-I、IGFBP3水平測(cè)定IGF-I生成試驗(yàn)染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素激發(fā)試驗(yàn)生理性刺激試驗(yàn)睡眠試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)藥物性刺激試驗(yàn)精氨酸、胰島素、可樂定生長激素釋放激素、左旋多巴、吡啶斯的明目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素藥物激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)用藥方法采血時(shí)間胰島素0.075u/Kg，靜注0、30、60、90、120min測(cè)血糖、GH、皮質(zhì)醇精氨酸0.5/kg（最大劑量30g),配成5-10％溶液30min靜滴完0、30、60、90、120min測(cè)GH可樂定4ug/kg,1次口服同上左旋多巴10mg/kg,1次口服同上生長激素釋放激素（GHRH）1μg/kg,靜注同上吡啶斯的明1mg/kg,1次口服同上目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素激發(fā)試驗(yàn)1968年，Goodman首次描述GHD患兒的臨床生化特點(diǎn)，但迄今為止，尚難以確定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一的生長激素激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人為設(shè)定的診斷閾值：GH峰值≥10ng/ml，排除GHD5~10ng/ml，部分性GHD<5ng/ml，完全性GHD目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素激發(fā)試驗(yàn)由于任何一種刺激試驗(yàn)都有15%的假陽性（指GH分泌低下），因此，必須在兩種刺激試驗(yàn)結(jié)果都不正常時(shí)，方能診斷生長激素缺乏癥。目前多數(shù)主張選擇作用方式不同的兩種藥物試驗(yàn)：一種抑制生長抑素的藥物（胰島素、精氨酸、吡啶斯的明）與一種興奮生長激素釋放激素的藥物組合。目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素藥物激發(fā)試驗(yàn)的缺陷不能反應(yīng)生理狀態(tài)下生長激素的分泌情況。重復(fù)性差。準(zhǔn)確性差。影響因素多（刺激的藥物、性發(fā)育狀態(tài)、生長激素檢測(cè)方法）不能預(yù)測(cè)患兒對(duì)rhGH治療的反應(yīng)有一定的副作用。因此，不能單純根據(jù)激發(fā)試驗(yàn)中GH峰值決定其分泌是否正常，或?qū)⒓ぐl(fā)試驗(yàn)作為GHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)胰島素樣生長因子I(IGF-I)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3（IGFBP-3）的測(cè)定兩者的血清濃度隨年齡的增長和發(fā)育進(jìn)程而增高且與營養(yǎng)因素相關(guān)各實(shí)驗(yàn)室有自己的參比數(shù)據(jù):同一方法檢測(cè)，IGF-I、IGFBP-3低于與性別、年齡、青春發(fā)育期相匹配的正常人群均值的-2SD，提示GH-IGFs軸異常。目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)IGF-I生成試驗(yàn)指征：疑存在GH抵抗，用本實(shí)驗(yàn)測(cè)定GH受體功能，如Laron綜合征方法：①rhGH皮下注射，0.075~0.15U/(Kg.d)，每晚一次，共1周，于注射前、注射后第5和8天各取血1次，測(cè)定IGF-I。②rhGH皮下注射，0.3U/(Kg.d)，每晚一次，共4天，于注射前、末次注射后取血1次，測(cè)定IGF-I。正常者IGF-I在注射后較基礎(chǔ)值增高3倍以上，或達(dá)到與其年齡相當(dāng)?shù)恼Ｖ的壳八氖揬總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)多種垂體-靶腺軸激素測(cè)定血ACTH和皮質(zhì)醇血TSH、FT3、FT4、T3和T4血FSH、LH、T和E2目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)染色體核型分析染色體核型分析：矮身材女性應(yīng)做染色體核型分析Turner綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測(cè)若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner綜合征，則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)

影像學(xué)檢查

下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)幾種常見矮小癥介紹生長激素缺乏癥(GHD)特發(fā)性矮小(ISS)特納綜合征(TurnerSyndrome)小于胎齡兒（SGA）目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)生長激素缺乏性癥(GHD)由于垂體分泌的生長激素(GH)缺乏或不足引起的矮小。可伴有多種垂體激素功能低下。兒童自幼年期直至青春期身高的增長均明顯落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)GHD的臨床表現(xiàn)典型者：矮小，肢體勻稱，稍胖、腹脂堆積，外貌比實(shí)際年齡小—娃娃臉，圓臉，高音調(diào)聲音。目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)GHD的臨床表現(xiàn)學(xué)齡期身高年增長率<5cm，嚴(yán)重者僅2-3cm。性幼稚：男孩外生殖器發(fā)育不良，睪丸、陰莖均小。骨齡落后（2年以上）智力一般正常。目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

GH激發(fā)試驗(yàn):2項(xiàng)藥物刺激GH<10ng/ml。其他內(nèi)分泌檢查：T4、TSH、ACTH、T、E2等。影像學(xué)檢查：骨齡、垂體MRI等。

目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)特發(fā)性矮小（ISS）定義身高:低于同年齡、同性別、正常兒童平均身高值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）。GH激發(fā)試驗(yàn)：正常（峰值≥10ng/ml）出生時(shí)身長、體重處于同胎齡兒的正常范圍。排除：系統(tǒng)性疾病內(nèi)分泌疾病營養(yǎng)性疾病染色體疾病心理情感障礙等目前五十一頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)特發(fā)性矮小的特征1.出生時(shí)常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期無低血糖史；２.身體比例正常；３.無慢性器質(zhì)性疾病；４.無心理疾病或嚴(yán)重的情感紊亂；５.飲食正常；６.生長激素激發(fā)試驗(yàn)在正常范圍（生長激素最高值>10ng/ml）。

目前五十二頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)特納綜合征概述特納綜合癥（Turnersymdrome，TS）又名先天性卵巢發(fā)育不全癥。

為女性矮小常見病因，發(fā)病率約為活產(chǎn)女嬰中1/2000～１/5000。

本癥由于X染色體的畸變，有多種核型。

目前五十三頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)特納綜合征臨床特征1．生長障礙：2-3歲生長顯著變慢，平均生長速率約4.4cm/年，身高低于同齡女孩的第5百分位；2．軀體形態(tài)異常：頸粗而短、蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、毛發(fā)重、皮膚多黑色素痣等；3．性幼稚：表現(xiàn)為青春期遲緩或原發(fā)性閉經(jīng)；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。

目前五十四頁\總數(shù)六十頁\編于二十點(diǎn)特納綜合征臨床特征

1骨齡落后；2B超：多為始基子宮、卵巢呈條索狀；3染色體核型為45XO，或嵌合型；4部分病