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表1.3.6,,工程建設重大質量安全事故快報表單,,,,,,,,,,,,,,

*□質量*□安全,,,,,,,,,,,,,,,,

事故基本信息,,,,,,,,,,,,,,,,

序號,,,,,,,,,*事故發生時間,,,,,,,

*天氣氣候,,,,,,,,,*事故發生地點,,,,市區,,,

*發生地域類型,,,,,,,,,*發生區域類型,,,,,,,

*事故發生部位,,,,,,,,,*事故類型,,,,,,,

"事故簡要經過

原因初步分析",,,,,,,,,,,,,,,,

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工程概況,,,,,,,,,,,,,,,,

*工程名稱,,,,公園皇府一期,,,,,,,,,,,,

*工程類別,,,,房建,,,,,*工程專業,,,,建筑工程,,,

"工程規模

（平方米/延米）",,,,,,,,,工程造價（萬元）,,,,82970000元,,,

*結構類型,,,,框架,,,,,*形象類型,,,,,,,

*工程性質,,,,住宅,,,,,投資主體,,,,,,,

本工程第幾次事故,,,,,,,,,承包形式,,,,,,,

續表,,,,,,,,,,,,,,,,

開工日期,,,,,,,,計劃竣工日期,,,,,,,,

基本建設程序,,,,,□立項□用地許可證□規劃許可證□招標投標,,,,,,,,,,,

履行情況,,,,,□施工圖審查□施工許可證□質量監督□安全監督,,,,,,,,,,,

負責該工程安全生產監管單位,,,,,,,,,,,,,,,,

*建設單位名稱,,,揚中市銀建投資置業有限公司,,,,,資質證書編號,,,,,,資質等級,,

勘察單位名稱,,,鎮江大地勘察咨詢監理有限公司,,,,,資質證書編號,,,,,,資質等級,,

設計單位名稱,,,蘇州江南意造建筑設計有限公司,,,,,,,,,,,,,

*監理單位名稱,,,江蘇信亦誠項目管理有限公司,,,,,資質證書編號,,,,,,資質等級,,

監理總監姓名,,,楊軍,,,,,注冊證書編號,,,,,,資質等級,,

施工總承包,,,,,,,,,,,,,,,,

名稱,,南通一建集團有限公司,,,,資質等級,,一級,,企業性質,,,,,,

資質證書編號,,,,,,,,安全生產許可證編號,,,,,,,,

法定代表人,,,,,陶圣華,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

項目經理姓名,,,,,袁鑫劍,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

專職安全人員姓名,,,,,朱亮亮,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

本年度第幾次事故,,,,,,,,企業注冊地,,,市區,,,,,

專業施工分包單位,,,,,,,,,,,,,,,,

*名稱,,,,,,資質等級,,,,,企業性質,,,,,

資質證書編號,,,,,,,,安全生產許可證編號,,,,,,,,

法定代表人,,,,,,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

項目經理姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

續表,,,,,,,,,,,,,,,,

專職安全人員姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

本年度第幾次事故,,,,,,,,企業注冊地,,,,,,市區,,

勞務承包,,,,,,,,,,,,,,,,

*名稱,,,,,,資質等級,,,,,,企業性質,,,,

資質證書編號,,,,,,,,安全生產許可證編號,,,,,,,,

法定代表人,,,,,,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

項目經理姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

專職安全人員姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號,,,,,,,,

本年度第幾次事故,,,,,,,,企業注冊地,,,,,,市區,,

事故人員傷亡情況,,,,,,,,,,,,,,,,

*死亡人員數量（人）,,,,,,,,*重傷人員數量（人）,,,,,,,,

總人數,施工人員人數,,,,非施工人員人數,,,總人數,,施工人員人數,,,,,非施工人員人數,

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施工傷亡人員情況,,,,,,,,,,,,,,,,

姓名,性別,,年齡,,,工種,"用工

形式",,"文化

程度",,"從業

時間",,"承包

形式",,,"傷亡

情況"

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