關于危重病人的觀察與護理第1頁，課件共77頁，創作于2023年2月2第2頁，課件共77頁，創作于2023年2月3

危重病人是指病情嚴重且隨時可能發生生命危險的病人，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安。反之，可能發生生命危險。因此對危重病人的護理，是一項非常重要而嚴肅的工作。哪些是危重病人？第3頁，課件共77頁，創作于2023年2月4危重病人的特點病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監護導線多、留置的導管多營養狀況差、自身免疫力低下第4頁，課件共77頁，創作于2023年2月5病情突變患者極少會出現突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的正常范圍內生命體征的變化也可能潛藏著惡化的早期征兆第5頁，課件共77頁，創作于2023年2月6不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細觀察病人的臨床表現，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。

——評判性思維第6頁，課件共77頁，創作于2023年2月評判性思維的發展評判性思維（CriticalThinking），也譯為批判性思維），是由20世紀30年代德國法蘭克福學派創立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質，并加以分析判斷。70年代評判性思維開始應用于教學領域,本質是培養學生具有一種反思能力和建設性批判精神。80年代初，評判性思維理論被引入了護理領域。1989年，美國護理聯盟（thenationalleaguefornursing，NLN）在護理本科認證指南中將評判性思維能力作為衡量護理教育水平的一項重要指標。第7頁，課件共77頁，創作于2023年2月8一、概述二、危重病人觀察要點三、危重病人護理常規四、危重病人常用護理技術五、其他學習內容第8頁，課件共77頁，創作于2023年2月9一病情觀察的方法第9頁，課件共77頁，創作于2023年2月觀察病人是對病人病情進行周密的調查研究，以便協助醫生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續的，因為病情變化是動態的、發展的，要求護士有扎實的醫學知識與豐富的臨床經驗去觀察病情。

觀察又是一項系統工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質量。第10頁，課件共77頁，創作于2023年2月直接觀察法即護理人員在工作中積極啟動視、觸、叩、聽、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統工程，它貫穿于護理的全過程。

病情觀察的意義：（1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據。（2）有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數。（3）可以及時了解治療的效果和用藥的反應。（4）及時發現危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。第11頁，課件共77頁，創作于2023年2月12二病情觀察內容

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養姿勢、步態與體位嘔吐物與排泄物第12頁，課件共77頁，創作于2023年2月13表情與面容第13頁，課件共77頁，創作于2023年2月14常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人第14頁，課件共77頁，創作于2023年2月15肥胖消瘦營養不良惡病質飲食與營養第15頁，課件共77頁，創作于2023年2月16姿勢、步態與體位危重患者：

端坐臥位

不能平臥

被動體位

乏力

不能坐、站、走只能臥床第16頁，課件共77頁，創作于2023年2月姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側臥位，以減輕疼痛，有利呼吸第17頁，課件共77頁，創作于2023年2月18姿勢與步態蹣跚步態：見于佝僂病、大骨節病醉酒步態：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調步態：見于脊髓癆患者慌張步態：見于震顫麻痹患者跨閾步態：見于腓總神經麻痹剪刀步態：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者第18頁，課件共77頁，創作于2023年2月19嘔吐物、排泄物及引流物第19頁，課件共77頁，創作于2023年2月20嘔吐物時間方式性狀量顏色氣味伴隨癥狀★第20頁，課件共77頁，創作于2023年2月(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關，發生時間有規律性，嘔吐后多可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻等情況。第21頁，課件共77頁，創作于2023年2月(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。

第22頁，課件共77頁，創作于2023年2月23

三、危重癥病人的觀察要點

——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥。第23頁，課件共77頁，創作于2023年2月24

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第24頁，課件共77頁，創作于2023年2月25

皮膚粘膜Sskin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第25頁，課件共77頁，創作于2023年2月26體溫（bodytemperature）

正常范圍體溫低于35℃或突然升高達40℃以上如何正確識別發熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時候需要處理？第26頁，課件共77頁，創作于2023年2月熱程：急性（小于2w），長期（大于2w且多次體溫在38度以上；感染性發熱；非感染性發熱；發熱的程度1）體溫過高發熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理熱型：稽留熱、馳張熱、間歇熱、不規則熱第27頁，課件共77頁，創作于2023年2月2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環境升溫。第28頁，課件共77頁，創作于2023年2月29脈搏（pulse）脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規則，間歇時間相等 脈搏的強弱取決于動脈充盈程度和脈壓的大小

第29頁，課件共77頁，創作于2023年2月30異常脈搏頻率異常：速脈、緩脈節律異常：間歇脈、二聯律、三聯律、脈搏短絀脈搏強弱異常：水沖脈、交替脈緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。

第30頁，課件共77頁，創作于2023年2月31呼吸（respiration）

正常成人呼吸頻率12-20次/分，節律規則觀察胸廓起伏的情況注意頻率、深度和節律呼吸困難需要慎重處置第31頁，課件共77頁，創作于2023年2月32異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分

常見于高熱或缺氧等病人

呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分

常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病、

應用鎮痛鎮靜治療

第32頁，課件共77頁，創作于2023年2月33異常呼吸的觀察節律的異常：間停呼吸：有規律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現。見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病人嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經衰弱、精神緊張或抑郁癥第33頁，課件共77頁，創作于2023年2月34潮式呼吸：由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，隨之出現一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內壓增高等第34頁，課件共77頁，創作于2023年2月35深度異常：深大呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人異常呼吸的觀察第35頁，課件共77頁，創作于2023年2月36異常呼吸的觀察聲音異常：蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人第36頁，課件共77頁，創作于2023年2月37呼吸困難的觀察吸氣性呼吸困難：

常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難：

常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病混合性呼吸困難：

常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液第37頁，課件共77頁，創作于2023年2月38脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2（pulseoxygensaturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulseoximetry，POM）測得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱為“第五生命體征”。它能夠無創、持續檢測血氧飽和度。

第38頁，課件共77頁，創作于2023年2月39脈搏血氧飽和度的監測監測的意義:反應患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監測數值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同

既不能盲目相信，也不可全然不顧第39頁，課件共77頁，創作于2023年2月40血壓（Bloodpressure）血壓指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆警惕交感興奮所致的血壓“正常”第40頁，課件共77頁，創作于2023年2月41血壓臨床觀察影響血壓增高干擾因素：

嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿潴留而導致的膀胱內壓上升

興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高

排除以上因素血壓仍高為病情因素第41頁，課件共77頁，創作于2023年2月42中心靜脈壓監測中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）：中心靜脈壓系指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O。是監測循環系統功能的重要指標之一，可反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。對指導擴容，避免輸液過量和不足以及指導利尿藥的應用等都具有重要的參考意義第42頁，課件共77頁，創作于2023年2月43CVP與BP變化的關系及處理CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第43頁，課件共77頁，創作于2023年2月44休克指數＝心率/收縮壓的比值休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%休克指數第44頁，課件共77頁，創作于2023年2月45

意識是大腦功能活動的綜合表現正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度意識(C)第45頁，課件共77頁，創作于2023年2月正常神志清楚、對答如流采用格拉斯哥評分≥9分；休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明有可能會發生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第46頁，課件共77頁，創作于2023年2月47淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第47頁，課件共77頁，創作于2023年2月48第48頁，課件共77頁，創作于2023年2月49正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏觀察項目：大小、對稱性、對光反射、形狀異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒或鎮靜催眠藥中毒等，而一大一小為腦疝形成

<1mm—針尖樣瞳孔

<2mm—瞳孔縮小

>5mm—瞳孔散大瞳孔(A)第49頁，課件共77頁，創作于2023年2月50⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大第50頁，課件共77頁，創作于2023年2月51正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內的揮發性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產生氨，故有氨臭味正常＞30ml/h＜17ml/h稱為少尿＜100ml/24h稱為無尿，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭尿量（U）第51頁，課件共77頁，創作于2023年2月52皮膚與粘膜（S）

主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發紺、皮疹、皮下結節、囊腫等情況。第52頁，課件共77頁，創作于2023年2月白：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺：皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧、中毒等黃：皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致紅：發熱性疾病，藥物過量出血：皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機制障礙，提示可能發生了DIC（彌漫性血管內凝血）、滅鼠藥中毒等第53頁，課件共77頁，創作于2023年2月54觀察方法的要點總結為：結合日常工作隨時觀察通過經常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察第54頁，課件共77頁，創作于2023年2月55勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第55頁，課件共77頁，創作于2023年2月

通過觀察，及時發現病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。要求護理人員：具備廣博的知識、嚴謹的工作作風、高度責任心、訓練有素的觀察力。第56頁，課件共77頁，創作于2023年2月57一、概述二、危重病人觀察要點三、危重病人護理常規四、危重病人常用護理技術五、其他學習內容第57頁，課件共77頁，創作于2023年2月581.立即將患者安置于搶救室或監護室并平移至“監護床單元”上，給予舒適的臥位或半臥位。2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監護及留置導尿3.迅速建立靜脈通路，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執行醫囑，根據醫囑和病情記錄出入量，保持水電解質平衡4.密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發現病情變化立即告知醫生，隨時準備配合搶救危重病人護理常規第58頁，課件共77頁，創作于2023年2月595.保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，意識障礙者頭偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸6.保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄7.確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用具8.補充營養和水分危重病人護理常規第59頁，課件共77頁，創作于2023年2月609.加強基礎護理，防止各種護理并發癥的發生：眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜口腔護理：每天2--3次，以保持口腔衛生皮膚護理：每1--2小時翻身一次，使用氣墊床，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥保持肢體良好的功能位：適當應用體位墊，盡早開始功能鍛練，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓及足下垂的發生會陰護理：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗危重病人護理常規第60頁，課件共77頁，創作于2023年2月6110.保持大便通暢，養成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，觀察大便的顏色和性狀13.做好心理護理以樹立病人戰勝疾病的信心，限制人員探視14.嚴格執行交接班制度，做到床頭交接班危重病人護理常規第61頁，課件共77頁，創作于2023年2月62第62頁，課件共77頁，創作于2023年2月63一、概述二、危重病人觀察要點三、危重病人護理常規四、危重病人常用護理技術五、其他學習內容第63頁，課件共77頁，創作于2023年2月64常用護理技術ICU監護技術危重患者支持技術醫院感染控制患者安全管理第64頁，課件共77頁，創作于2023年2月

面對這么多的技術操作，我們只有加強學習，打好基本功，才能成為一名綜合素質較高的護士。那現在我們該怎么做才能適應患者病情變化快，監測參數層出不窮，護理要點不斷涌現的現實情況。單純依靠醫學知識的死記硬背或護理技能的模式化實施難以保證患者的安全。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規律，并將規律性與不同患者的個體有機結合。護士應善于自我提問，學會問“為什么”

——即提高發現問題、分析問題，解決問題的能力。護士在執行醫囑、觀察病情、科學研究中均應用評判性思維方式，即用質疑和探究的思維方式來進行護理工作，才能提高護理質量。第65頁，課件共77頁，創作于2023年2月66一、概述二、危重病人觀察要點三、危重病人護理常規四、危重病人常用護理技術五、其他學習內容第66頁，課件共77頁，創作于2023年2月67搶救設備搶救車搶救床：以能升降的活動床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時使用心電監護微量泵/輸液泵呼吸機除顫儀降溫毯CRRT機等

第67頁，課件共77頁，創作于2023年2月68

常用急救藥品急救藥品管理制度：急救藥品是用于搶救急、危、重病人的必備、藥品，病區急救藥品柜必須定品種、定數量、專人管理、定期清理、及時補充。對過期失效的藥品要及時補充更換熟悉作用、副作用、劑量、時間、用法

第68頁，課件共77頁，創作于2023年2月69危重患者心理護理

病人的心理狀態和精神面貌與疾病的治療及愈后的結果有密切的關系，不良的心理狀態還會導致其它身心疾病的產生。第69頁，課件共77頁，創作于2023年2月

護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。做為一名護士，首先應具備良好的心理素質，以自己的言語和態度取