綜合醫院雙相診治第一頁，編輯于星期日：二點十五分。第1頁，共44頁。病例1劉××,女,21歲,大學生.平素性格外向活潑.近2月來,出現情緒差,常訴心煩,對外界失去興趣,全身無力,注意力不集中,無法看書學習.少語少動,常臥床發呆.某醫生診斷為抑郁癥,經SSRI抗抑郁劑系統治療6周后,患者情緒好轉,整天興高采烈,見誰和誰聊,上課,參加社團活動,忙得不亦樂乎,每日只睡3-4個小時,精力旺盛.第二頁，編輯于星期日：二點十五分。第2頁，共44頁。家人認為是患者抑郁好了,心理高興,要加倍努力學習,是正常反應.不料,患者上述情況越來越明顯,整天滔滔不絕,說得聲音嘶啞.亂花錢,動輒發脾氣,多次和同學\老師爭吵,甚至動手.來醫院就診,診斷為雙相情感障礙.第三頁，編輯于星期日：二點十五分。第3頁，共44頁。病例2王×,女,65歲,退休干部.患者近2年來,表現,入睡困難,早醒,情緒低落,經常哭泣,愛聲嘆氣,常感全身不適,食欲差,悲觀厭世,3次自殺未遂.考慮為抑郁癥,使用多種抗抑郁劑足劑量足療程治療,均無明顯效果.后患者姐姐回憶,患者年輕時曾有發作性的興奮話多,活動多,睡眠少,發脾氣,未治療,1月左右自行緩解.第四頁，編輯于星期日：二點十五分。第4頁，共44頁。醫生考慮患者應更改診斷為雙相抑郁,調整治療方案,加用心境穩定劑治療.2月后患者抑郁完全緩解.第五頁，編輯于星期日：二點十五分。第5頁，共44頁。1.HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64:161-1742.GoodwinFK,JamisonKR.1990Suicide.In:Manic-DepressiveIllnessOxfordUniversityPressInc.,NewYork,NY:227-2443.YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl.3):5-694.El-MallakhRS,etal.PsychiatrServ2002;53:580-584為什么要篩查雙相障礙?首次就診到得出正確診斷的時間較長久50%的患者:>5年(其中35%:>10年)12/3患者得到正確診斷之前看過4個醫生1自殺危險性很高25–50%有自殺企圖217–19%自殺死亡3反復發作(以抑郁發作多見)，單純使用抗抑郁藥可能會使病情加重4第六頁，編輯于星期日：二點十五分。第6頁，共44頁。很多抑郁患者患者可能,曾經是,現在是,將來是雙相第七頁，編輯于星期日：二點十五分。第7頁，共44頁。雙相情感障礙（BPD）定義一種情感疾病。指既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作的一類心境。也稱為躁郁癥其特點是從一個情感極端（抑郁）轉換到另一個極端（躁狂），反復循環或交替出現；也可以混合方式存在。第八頁，編輯于星期日：二點十五分。第8頁，共44頁。雙相障礙(BPD)的分類雙相I型障礙至少1次躁狂發作或混合性發作典型的有重性抑郁發作雙相II型障礙至少1次輕躁狂發作(持續4天)，并且至少1次重性抑郁發作環性心境障礙未達癥狀標準的躁狂/抑郁癥狀周期交替，2年以上APADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994第九頁，編輯于星期日：二點十五分。第9頁，共44頁。雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁

正常 環性 環性精 雙相情感 單相 雙相情感情感變化 人格 神障礙 障礙II型 躁狂 障礙I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990未顯示:有輕躁狂和躁狂家族史的周期性單相抑郁第十頁，編輯于星期日：二點十五分。第10頁，共44頁。躁狂發作異常并持續的情感高漲、自夸或易激惹的情緒伴有其它癥狀.時間界限明顯臨床表現常常包括:過度活動語速加快思維奔逸自大、夸張睡眠需要減少注意力渙散過度沉溺于“危險活動”第十一頁，編輯于星期日：二點十五分。第11頁，共44頁。抑郁相時間界限明顯的情緒低落,伴有以下一些神經功能紊亂癥狀,包括:睡眠食欲性欲活動興趣/激勵集中注意力/注意力第十二頁，編輯于星期日：二點十五分。第12頁，共44頁。臨床診斷中存在的問題診斷率過低中國：20世紀80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD與BPD)，11%~40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善國外：首先BPD癥狀至確診平均經過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴(Lewis,2000)誤診為單相抑郁40%BPD被誤診為UPD(Lish等，1994)37%患者在出現M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)第十三頁，編輯于星期日：二點十五分。第13頁，共44頁。造成診斷困難的原因DSM-IV對輕躁狂的診斷標準過于嚴格，要求有躁狂的全部癥狀表現以及持續至少4天時間但輕躁狂最多見的持續時間僅為1–3天患者常常不會自己主動報告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現家庭成員更容易發現患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復雜程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55第十四頁，編輯于星期日：二點十五分。第14頁，共44頁。雙相情感障礙誤診的原因醫生：雙相抑郁與單相抑郁可能無法區別雙相情感障礙的其中一相通常為抑郁鑒別診斷范圍廣未能使用有效的篩查工具對輕躁狂/躁狂既往史未能仔細評價患者：未向醫生告知輕躁狂或者躁狂發作病史雙相情感障礙的抑郁相可能與單相抑郁無法區別第十五頁，編輯于星期日：二點十五分。第15頁，共44頁。輕躁狂通常不易被發現輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數患者認為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現混合性輕躁狂的定義是YMRS12并且IDS-C15女性輕躁狂期間發生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評分量表

IDS-C,抑郁癥狀評價表-臨床醫生評分表第十六頁，編輯于星期日：二點十五分。第16頁，共44頁。輕躁狂的‘陽光’面睡眠少動力足、精力旺非常自信工作動機增強社會活動增多體力活動增多計劃多、想法多不害羞、不壓抑比平常話多極端高興得心境、過度樂觀玩笑和打鬧多、笑聲多思路快HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47第十七頁，編輯于星期日：二點十五分。第17頁，共44頁。輕躁狂的‘黑暗’面旅行多、開車魯莽花錢多和/或亂購物愚蠢的商業行為或投資好沖動、不耐心注意力很容易被轉移性欲增強、對性的興趣增加喝咖啡和吸煙增多飲酒增多和吸毒HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47

第十八頁，編輯于星期日：二點十五分。第18頁，共44頁。“抑郁狀態”與ICD-10疾病診斷F06.31器質性心境障礙F10～F19精神活性物質所致的精神和行為障礙F31雙相情感障礙F32抑郁發作F33復發性抑郁障礙F34持續性心境障礙F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙F41.2混合性焦慮和抑郁障礙F43.2適應障礙第十九頁，編輯于星期日：二點十五分。第19頁，共44頁。心境障礙：抑郁的鑒別診斷┏━━━━━━━━┻━━━━━━━━┓原發性繼發性病因未明

明確的醫學或精神疾病┏━━┻━━┓物質濫用

單相雙相鑒別診斷：“抑郁”診斷的途徑排除順序為：1）繼發性抑郁，2）雙相抑郁，3）單相抑郁抑郁╳第二十頁，編輯于星期日：二點十五分。第20頁，共44頁。雙相抑郁與單相抑郁的鑒別第二十一頁，編輯于星期日：二點十五分。第21頁，共44頁。非雙相vs雙相抑郁流行病學/共病非雙相雙相起病年齡25–3015–19 發作次數少多持續時間較長較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病 驚恐發作較少,GAD驚恐發作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第二十二頁，編輯于星期日：二點十五分。第22頁，共44頁。非雙相vs雙相障礙非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運動性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.臨床癥狀第二十三頁，編輯于星期日：二點十五分。第23頁，共44頁。非雙相vs雙相抑郁

對治療的反應非雙相雙相抗抑郁療效出現突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第二十四頁，編輯于星期日：二點十五分。第24頁，共44頁。MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁”轉為雙相抑郁的線索發病早產后抑郁季節性情緒變化睡眠增多或精神運動緩慢嚴重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發作復發史第二十五頁，編輯于星期日：二點十五分。第25頁，共44頁。雙相障礙的識別癥狀起病的年齡:15-19歲為高峰(占27-33%)過去精神科病史及抗抑郁藥治療“難治性抑郁”:起初起效迅速,后來藥物耐受抗抑郁治療效果不明顯,病程遷延或病情惡化藥物治療后心境快速變化需要聯合治療:抗抑郁藥+心境穩定劑第二十六頁，編輯于星期日：二點十五分。第26頁，共44頁。雙相抑郁治療的最常見誤區單用抗抑郁劑治療第二十七頁，編輯于星期日：二點十五分。第27頁，共44頁。后果轉躁轉為快速循環抑郁遷延不愈自殺風險增加第二十八頁，編輯于星期日：二點十五分。第28頁，共44頁。抗抑郁藥治療雙相抑郁一些抗抑郁藥能改善雙相抑郁癥狀由于引發治療相關躁狂，通常不主張單一抗抑郁藥治療轉躁率以TCAs最為多見(11.2%)，SSRIs(3.7%)和安慰劑(4.2%)相似當合并心境穩定劑時，轉躁危險性降低一種抗抑郁藥+一種心境穩定劑可能有效非典型抗精神病藥合并抗抑郁藥可能對雙相抑郁有效

[Keck,2001;Tohenetal,2003]雙相I型病人使用心境穩定劑，在抑郁狀態下也不例外停用抗抑郁劑后易復發的雙相抑郁患者，可使用最低有效劑量維持治療，一旦出現輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑第二十九頁，編輯于星期日：二點十五分。第29頁，共44頁。YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl3):5–69.用來評價輕躁狂的問題您目前是抑郁的，但是：您是否處于這么一段時間，沒有任何好的原因，您的情緒一直處于異常高的狀態，持續數天？或者一直都很高興？或者處于具有高能量的易激情緒？您是否處于這么一段時間，沒有任何好的原因，您的能量水平一直處于頂峰狀態？第三十頁，編輯于星期日：二點十五分。第30頁，共44頁。消費？性輕率行為？超速行駛？

從事許多新的項目？在許多場合自己感到很窘迫應對方式具有攻擊性？是否有過怪異的思維？人們是否作出像這樣的評論？這樣已經持續了多長時間？當您想到這些的時候，您是否覺得遺憾？YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl3):5–69.用來評價輕躁狂/躁狂的問題第三十一頁，編輯于星期日：二點十五分。第31頁，共44頁。輕躁狂和躁狂–

最敏感的篩查問題睡眠需要減少能量和/或運動激惹增加思維奔逸興奮性–經常、更容易….欣快或者興高采烈您的睡眠需要是否已經改變？您的思維速度是否已經改變？您的性能力是否出現了某種問題？您是否較平常說的更多或者更快？在您的信心方面是否具有戲劇性的變化？您是否較平常更加活躍–做某些事？您是否較平常更容易分心？您是否做一些有些儍的可能給您自己制造麻煩的事，例如…YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl3):5–69.第三十二頁，編輯于星期日：二點十五分。第32頁，共44頁。治療指南共識躁狂、混合相和輕躁狂發作的急性治療：選擇心境穩定劑選擇聯合治療，同時控制精神癥狀、激越和失眠雙相抑郁的急性治療選擇一般治療策略選擇特殊的藥物（抗抑郁劑等）維持治療：心境穩定劑在所有治療期的總體方法SachsGS,etal.PostgradMed.2000;SpecN°1:1-104第三十三頁，編輯于星期日：二點十五分。第33頁，共44頁。心境穩定劑DefinitiononmoodstabilizeringuidelineofBP(APA)；

心境穩定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)WhatIsa"MoodStabilizer"?AnEvidence-BasedResponseMarkS.Bauer,M.D.,andLandisMitchner,M.D.AmJPsychiatry161:3-18,January2004

雙極性：治療躁狂、治療抑郁阻斷性：阻斷躁狂和抑郁之間的轉換預防性：能預防躁狂和抑郁的復發或發作第三十四頁，編輯于星期日：二點十五分。第34頁，共44頁。心境穩定劑（MSs）—定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發作，但不會引起轉相、變頻長期使用可有效預防躁狂和/或抑郁的復發

—傳統的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平

—候選的MS：

拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病藥物、加吧噴丁第三十五頁，編輯于星期日：二點十五分。第35頁，共44頁。心境穩定劑——碳酸鋰優勢：

—對急性躁狂療效60-80%

—鋰預防抗抑郁劑轉躁效好轉躁率10-12%，優于單用抗抽搐劑或不用MS者（約45%±）

—對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用預防雙相復發，尢以BP-I首選

—維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍

—維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上第三十六頁，編輯于星期日：二點十五分。第36頁，共44頁。不足之處：

—起效慢，10－14天

—對混合性及RC效不好（分別為35%、25%）

—對雙相抑郁急性發作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復發

—過去躁狂發作4次以上者效不好

—對嚴重躁狂效不好

—安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害心境穩定劑——碳酸鋰第三十七頁，編輯于星期日：二點十五分。第37頁，共44頁。心境穩定劑——丙戊酸鈉

優勢：

—混合性：急性80%，預防80%

—RC：躁狂急性70%，預防80%抑郁急性42%，預防45%

—雙相躁狂：41-71%

—對嚴重躁狂效優于鋰

—起效較鋰快，5天后達到有效劑量

—預防雙相復發有效，與鋰相似，但耐受性較好

—有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度Calabrase，1993；Bowden，1994；1996；Pope，1991第三十八頁，編輯于星期日：二點十五分。第38頁，共44頁。不足之處：

—對雙相急性躁狂療效略差于鋰

—對雙相抑郁效微，不如鋰

—不良反應：胃腸道（輕），神經系統有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。

—藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低。心境穩定劑——丙戊酸鈉

第三十九頁，編輯于星期日：二點十五分。第39頁，共44頁。丙戊酸